1. 引言
冠心病心律失常是在冠心病的基础上由于心肌灌注不足导致心肌缺血缺氧以及心肌细胞弥漫性重塑，心肌纤维排列重构导致心脏器质性病变再发的心律失常，临床较为多见。冠心病和心律失常原是两种有关联的心血管疾病，二者可独立或联合发病，冠心病心律失常的原因较复杂，可继发心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常等。冠心病合并心律失常是由于心肌受损，心肌长期缺血缺氧而出现适应性重构，在慢性疾病进程中心脏电生理传导异常或心脏电位不能正常负极而诱发的心律失常[1]。基本机制是多种因素刺激下导致的慢性心肌重构。治疗关键在于阻止心肌重构[2]，目前冠心病心律失常患者的常规治疗尚未形成统一，抗凝、抗血小板药物防治血栓、降脂稳斑、控制血压、心律、积极控制原发病、并发症用药，冠状动脉严重狭窄者PCI手术等治疗[3] [4]，以及近年来从细胞层面研究提出的加快心肌细胞能量代谢、保护心肌细胞的治疗等[5]。患者长期服药并定期随诊可减轻心脏损害，但很多患者长期伴随胸闷、胸痛、气短、乏力、喘促、头晕、心悸、失眠等诸多症状，统称“冠心病心律失常诸症”[6]。张振宇主任医师认为“冠心病心律失常诸症”属中医学“心悸”、“胸痹”、“怔忡”、“心衰”等病，其可以相互转化，多数病症为“本虚标实”象，从中医学心肾之“水火既济”关系论治可取得较好疗效。
2. 心肾关系与“水火既济”内涵
① 心与肾同属“少阴”经脉，同气相求、相互属络，少阴位于太阴与厥阴之间，转输连接内外，故云“少阴为枢”。少阴心火与少阴肾水共同构成少阴之枢，肾分肾阴和肾阳，心亦有心阴和心阳。心肾阴阳二气随经脉交感和合，在人体上下周流接济。心火宜降，肾水宜升，心火下降可温暖肾水，使肾水不寒；肾水上济能濡养心阳，使心阳不亢。二者相互作用、相互制约，推动人体生理协调平衡[7]。
② “水火”出自《易经》里“离卦”、“坎卦”，“水火既济”即“上坎下离”之“济卦”，《黄帝内经·素问·解精微论》：“水之精为志，火之精为神，水火相感”“水火既济”，即心火、肾水相交。心与肾乃人体阴阳之本，水火乃阴阳之兆，其正常生理关系可概括为水火既济、精血互生、精神互用、君相安位[8]，其关系也同阴阳关系一样对立制约、互根互用，不可分割。《黄帝内经·素问·五藏生成》：“心之和、脉也，其荣、色也，其主肾也。”说明心之和在于肾水调和促使血脉通利，为心病治肾、水火相交提供理论依据。《格致余论·相火论》云水火既济：“人之有生，心为之火，居上，肾为之水，居下；水能升而火能降，一升降，无有穷已，故生意存焉”之论述，心肾水火各居其位，能充分发挥水火对立制约的作用，心君火得肾火相安，则心阳充盛，相火得君火相滋，则肾阳充足。火性炎上，水性趋下，水火相交则阴阳得以交融制衡，温而不燥、润而不寒。心主血，肾藏精，精血共同维持人体生命活动，心肾相交则精血相生互化，为物质基础，心藏神益精，肾藏精舍志，藏精以养神，心肾水火交则神志相合。水火既济是君相安位、精血互生和精神互用的高度总结，而其他三者则是水火既济的表现及保证，四者关系如同阴阳，难以割裂。由此观之，冠性病心率失常诸症从心肾“水火既济”的角度治疗具有理论依据。
3. 基于“水火既济”理论探讨冠心病心律失常病机
冠心病心律失常诸症的发生即水火不济的病理结果，从病理表现来看，水火不济有以下几个方面：① 心肾阴虚：肾阴不足，上合心阴制心火乏力可出现心阳偏亢，导致心肾阴虚火旺；心阴不足导致的心阳亢奋，肾阴不足以制约，或可出现阳亢症状，表现为心悸怔忡、心烦失眠、头晕耳鸣等症状；如《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，心烦，不得卧是肾水不能上交于心，心火不能下降于肾，是心肾不交、水火失济的典型症状。② 心肾阳虚：心阳不足下资肾水使肾水寒甚，肾水凌心使心阳虚加剧，肾阳虚则气化、推动、温洵作用更弱，如此恶性循环，出现心悸怔忡、形寒怕冷、腰膝酸冷、气短乏力、小便不利、喘促水肿等症状。如《金匮要略》记载：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，体现了心阳之火为寒水所困，心火不能下交的病理表现。③ 心肾阴阳俱虚：阴阳俱为虚损，心肾的生化、制约俱受损，此多发危侯[9]。
4. 张振宇主任医师对冠心病心律失常的认识
① 张振宇主任医师是第五批全国老中医药专家赵淳学术经验继承人、云南省兴滇英才支持计划(万人计划)名医、云南省名中医，从医30余年，临床经验丰富，擅治心脑血管类、肺脾胃系疾病及诸多疑难杂症，他以为“冠心病心律失常诸症”属中医学“心悸”、“胸痹”、“怔忡”、“心衰”等病，且诸病在一定条件下可相互转化，认同张伯礼院士本病病位在心，与肝、脾、肺、肾等脏腑功能失常相关，不外内、外两因，不外虚实两端的观点[10]。
② 张振宇主任医师在本病的治疗上，辨治阴阳虚损为纲，谨遵内经“阴平阳秘、精神内守”观点调治心肾。冠心病心律失常诸症是由于心脏在长期缺血、缺氧状态下出现的适应性重构，结构改变使得心脏电位传导异常或心脏电位负极失常而出现的症状；结合中医脏腑辩证，病位在心，与肝脾肾关系密切，而临床上此类患者多有下肢水肿、头晕、耳鸣、齿软(掉)、乏力、畏寒、腰膝酸软、二便异常等肾虚症状伴随，结合心肾“水火既济”的关系论治往往取得良好效果。具体论治，可分为心火与肾水的偏亢偏衰造成的不制、肾阳与心阳的先后不足造成的不温、心阴与肾阴上下不济的不润；临证需分清心、肾疾病相及的先后、阴阳的虚损状态，秉“调平阴阳、调整阴阳”的“调平”原则，以调整心肾“水火既济”，则动静阴阳平衡、精血互生、神志相合、君相安位，功能得复。如偏于心阳虚衰，则选用少量桂、附、干姜等辛热药温通心阳，偏于肾阳不足少量选用肉桂、附子、淫羊藿、鹿角霜、巴戟天、补骨脂、山萸肉、仙茅、杜仲等药取少火生气，且整方不燥；偏于心肾阴虚则选用麦冬、五味子、玄参、(生、熟)地黄、枸杞子、太子参等药。
③ 本病与“痰”病理因素关系十分密切，治疗必明病理因素。张振宇指出，本病多有胸闷、头晕、喘促、失眠等症状多与“痰”有关，“百病多有痰作祟”，治疗上祛痰的同时还应防生痰，故临床上可见方中配制白术、苍术、陈皮、半夏、化橘红、瓜蒌、厚朴、苏子等健脾化痰、燥湿化痰、降气化痰之品。
④ 本病无论心肾虚损阴阳先后，总属“本虚标实”，病位在心，病程多久，“久病多虚多瘀”，结合患者舌脉象也可知，患者多有虚、淤之侯，故选用补心气、安心神之“定心汤”为基础方，合用“丹参饮”，或选用川芎、延胡索、郁金、山楂等增加行血活血之力。
⑤ 张主任主任认为，人欲得安稳，一身之气须如阴阳相接，如环无端，脾胃为人气血运行之枢纽，肝脾之气上升，肺胃之气下降，心肾为上下之承接，在“水火既济”前提下，必是五脏安和，气机顺畅，故治疗此病健脾、调气亦不可少。故方中常见四君子汤与引导气机药并用，温热药与寒凉药并存，少量引经药以引药至病所，旨在药入体而人能受之，药循气血流转能达病所。总体用药特点平和，可耐久服。
5. 定心汤为治疗基本方
定心汤出自清代名医张锡纯《医学衷中参西录》[11]，治心虚怔忡。组成如下(单位：g)：
龙眼肉30 g，酸枣仁(炒捣) 15 g，净萸肉15 g，柏子仁(炒捣) 12 g，生龙骨12 g，生牡蛎12 g，生明乳香3 g，生明没药3 g。水煎服。
方义：龙眼肉味甘、入心经，能滋生心血，养心气。酸枣仁、柏子仁为补心气，入心经养心安神。生龙骨、牡蛎二者常相须为用以平肝潜阳、安神定悸、补肾涩精。山茱萸能补益肝肾、收敛固脱。乳香、没药二药相须而用，可行气活血化瘀生新。全方观之，补益相得，散收得当，共凑养心气，安心神之功效。目前，定心汤在临床上广泛用于心血管疾病的治疗，也灵活运用于失眠、抑郁症等。胡璇等发现定心汤在抗心律失常效果良好，主要机制与Na+K+-ATP酶、Ca2+-ATP酶、增加血清超氧化物歧化酶(SOD)活性、降低血清丙二醛(MDA)，以离子或心肌酶调控正向心脏电传导从而改善心律失常[12]。孙海涛等发现定心汤在结合西药治疗对冠心病进展中出现的心悸、怔忡、失眠等诸症的改善显著[13]。俎小华通过临床观察发现定心汤加减可以有效降低血清NT-proBNP水平，缓解慢性心衰患者的症状[14]。诸多研究证实定心汤可以改变心脏生物电传导纠正心律失常，而且能够改善心肌损伤，对于心脏具有积极的保护作用。
6. 医案举隅
① 病案一：患者男，68岁，2021年06月12日因“胸闷痛2年余，加重伴心慌、气短1周”来诊，曾在“云南省阜外心血管医院”、“云南省第一人民医院”诊断为：1) 心力衰竭(心功能IV级)；2) 冠状动脉粥样硬化性心脏病；3) 冠状动脉狭窄支架植入状态；4) 肺气肿；5) 2型糖尿病；6) 高血压3级，极高危组等，既往有院外心源性休克病史2次，常年服用“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片”抗凝治疗；“盐酸二甲双胍片、盐酸阿卡波糖片”控制血糖；“硝苯地平缓释片、厄贝沙坦片”控制血压；“阿托伐他丁钙片”降脂稳斑治疗。经药物控制后BP 118~178/90~110 mmHg，空腹血糖：7.3~14.5 mmon/L，LDL-C4.5 mmon/L，SpO2：80%~85%。常伴心慌、心悸、胸闷痛、气短、乏力、失眠等症不定发作。刻下证见：心慌、心悸、胸闷，伴胸部闷痛、刺痛，时有左上肢内侧、背部放射感，伴气促，失眠、眩晕、乏力等症，时感下肢发凉，神清，精神差，大便干稀不调，2~3日/1~2次，小便多，夜尿5~6次。消瘦，面色黯黑，唇甲青紫，双下肢胫踝部轻度水肿，纳差，舌脉象：舌暗红，苔白腻，脉细涩。辩证属心衰–心肾阳虚证，治法：温补心肾，利水消肿，予定心汤加减，方剂如下：
太子参15 g，炒白术15 g，炙甘草5 g，茯苓15 g，柴胡10 g，龙眼肉15 g，炒酸枣仁15 g，山萸肉15 g，炒柏子仁12 g，生龙骨15 g(先煎)，生牡蛎15 g(先煎)，丹参15 g，木香10 g，砂仁5 g(后下)，盐巴戟天15 g，干姜5 g，桃仁15 g，红花5 g，桂枝10 g，炒枳壳10 g，黄芪30 g，北五味子5 g，麦冬10 g，盐泽泻10 g，猪苓10 g，当归10 g，蜜瓜蒌皮5 g。
7剂，生龙骨、牡蛎先煎，砂仁后下，余药物入热水浸泡半小时，煮沸10~15分钟，饭后温服150~200 mL，一剂2天，一日3次。西药暂同前，与中药间隔1小时，忌酸冷辛辣，畅情志，适度运动。
方解：方中四君子汤益气健脾、祛痰化湿，脾气得养，后天得滋，少用干姜、砂仁取少火生气意，合桂枝、盐巴戟天可温心阳、肾阳，龙眼肉、炒酸枣仁、炒柏子仁养心气、心血，山萸肉合巴戟天温补肝肾，柴胡、生龙骨、生牡蛎疏肝解郁安神，丹参、木香、桃仁、红花活血化瘀，焦山楂健脾、活血化瘀、降脂，炒枳壳、蜜瓜蒌皮宽胸理气，黄芪、当归补气血，太子参、麦冬、五味子合生脉饮之意，具有益气复脉，养阴生津功效。桂枝、白术、茯苓、盐泽泻、猪苓合五苓散之意，温阳化气利水，减轻水肿。
二诊：2021年07月03日，患者诉：心慌、心悸、胸闷较前明显减轻，胸部闷痛、刺痛时有发作，痛感轻，偶感左上肢内侧、背部放射痛，偶感头晕、乏力，下肢凉感明显减轻，神清，精神稍差，纳眠可，大便稍稀，1日/次，小便频，夜尿2~3次。面色稍黑，唇甲稍青，双下肢胫踝部水肿已消退。BP 120~164/73~95 mmHg，SpO2：90%~93%，空腹血糖：6.1~10.8 mmon/L，LDL-C 3.68 mmon/L。舌脉象：舌暗红，苔白微腻，脉沉弦。辩证属心衰–阳气亏虚血瘀证，予前方去盐泽泻、猪苓、白术、枳壳，加炒白术15 g、干姜6 g健脾温中燥湿，鸡血藤20 g补血活血，7剂，煎服法同前。
三诊：2021年08月08日，患者诉：偶感胸闷、心慌，近1月无心悸，偶感胸部闷痛、一过性刺痛，无放射，偶感头晕、乏力，无下肢凉感，神清，精神可，纳眠可，近2月体重增加3 kg，大便可，1日/次，小便较前减少，夜尿1~3次。面色稍黑，唇甲稍青，SpO2：90%~95%，双下肢无明显水肿，血压120~152/85~100 mmHg，空腹血糖波动于6.4~10.3 mmon/L，低密度脂蛋白胆固醇3.42 mmon/L。舌脉象：舌暗红，苔腻黄，脉弦细。药继予前方，5剂，嘱不适随诊，规律复查。间断调治至今，患者心慌胸闷偶发，纳眠可，偶感头晕，大小便可，夜尿0~2次。神清，精神可。患者服药期间按时至云南省第一人民医院复查，评估病情后西药抗凝药物、降糖药物、抗血脂药物减量服用，随访至今，病情总体稳定。
② 病案二：患者李某，女，70岁，因“反复心悸、胸闷2年余，再发加重半月”于2023年11月11日至“昆明市延安医院”就诊，予“24小时动态心电图”检查提示全程为窦性心律 + 阵发性心房颤动，最快心率145次/分，最慢34次/分，平均心室率88次/分，总心搏118,623次，室上早搏1703次(单发1164次，成对248阵)，诊断为：慢性心功能不全急性加重、冠状动脉粥样硬化性心脏病、病态窦房结综合征、慢性心力衰竭、阵发性心房颤动等。昆明市延安医院综合各项指标，建议患者行心脏起搏器置入，但患者及家属拒绝手术而选择房颤射频消融术。然而，在住院期间，患者因新冠病毒感染后反复咳嗽以及抗凝治疗相关的出血情况，未行房颤射频消融术，对症治疗后出院。出院予利伐沙班片抗凝治疗，但胸闷、心悸症状未见减轻，2023年11月29日下午至导师门诊处就诊。症见：患者面色暗，诉整日心中惕惕不安，心慌胸闷，烦躁，坐立不安，五心烦热，腰膝酸软乏力，失眠纳差，大便干难解，2~3天/次，小便频，日8~15次，夜尿3~5次，精神差。舌脉象：舌暗红，苔少微黄，脉细数，寸脉弱。诊断：心悸(阴虚火旺)。治法：滋阴泻火，养心安神。处方：
太子参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炙甘草5 g，黄连7 g，干姜6 g，法半夏10 g，厚朴12 g，玄参15 g，麦冬15 g，五味子5 g，败酱草15 g，连翘15 g，焦山楂15 g，柴胡10 g，黄芩15 g，炒酸枣仁15 g，炒柏子仁12 g，生龙骨15 g(先煎)，生牡蛎15 g(先煎)，山萸肉15 g，龙眼肉15 g，炙没药5 g，醋乳香5 g，黄芪30 g，当归10 g。
3剂，中药每煎150 mL温服，西药按常量服用，与中药间隔1小时，忌辛辣刺激食物，保持心情舒畅，不适随诊。
二诊：2023年12月8日，患者诉心悸、胸闷、纳眠差明显改善，大便1天/次，易解，小便日8~10次，夜尿2~3次，精神较前可。舌脉象：舌暗红，苔黄微腻，脉弦细，寸脉稍强，于原方加蒲公英15 g，继予5剂，服药同前。随诊视病情适度增减药物，随访至今，未诉特殊不适。2024年11月25日，至“昆明市延安医院”复诊，予“24小时动态心电图”检查示：全程为窦性心律 + 频发房性早搏，最快心率118次/分，最慢43次/分，平均72次/分，总心搏93,458次，频发早搏6114次，208段短阵房性心动过速，室早161次/分。患者诉心悸偶发，无明显胸闷痛，纳眠可，精神可，患者现西药服用硫酸氢氯吡格雷片抗凝治疗，中药按时服用，定期随访，病情稳定。
按：患者属阴虚火旺，此为肾水不制心火，在“水火既济”指导下运用养心气，安心神之定心汤为基础方合生脉饮、四君子汤及滋阴清热药的运用以达到滋阴降火，心肾相安，在患者未行手术及心脏起搏器的情况下稳定病情，疗效是确切的，或可为中医药在本病的治疗上提供一些思路。
7. 结语
综上，张振宇主任医师在多年的临床验证下认为本病的治疗方选用补心气、安心神之定心汤加减是可行的。除此之外，合张锡纯衷中参西之精神，阐明本病的现代研究前沿，全面综合辨析当前阶段的病症特点与中医的“证”的相关性总体调治也十分重要。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
基金项目
云南省万人计划名医专项人才项目(2019-35)，云南省基层名中医工作站建设项目(2021-01)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。