摘要: 围绝经期崩漏主要发生在45~55岁左右的女性群体中，由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素对绝经期女性代谢有着明显的影响。过度劳累、饮食不规律等损伤脾气；先天肾气不足，或者房事不节；素体阳盛，或者过食辛辣燥热的食物、感受热邪；经期产后，余血未尽，又感受寒邪、肝郁气滞。病因本属本虚标实，脾虚不能统摄血液，经血离经妄行，肝肾阴虚则虚火内生，扰动血海，血海不宁，阳虚则胞宫失于温摄，不能固摄冲任肝肾阴虚，从虚、热、瘀角度论治。运用清解补益通泻之法，推崇从滋阴补肾、补肾助阳、清热泻火、活血化瘀方面辨证论治。王桂萍老师在临床中发现，针对此类患者采用综合治疗、个体化干预及早期诊断，有助于改善其预后、提高生活质量。现将王桂萍老师的临床经验及学术思考汇总，以期为解决患者病痛提供参考。
Abstract: Perimenopausal metrorrhagia and metrostaxis mainly occur in women aged around 45~55 years old. Due to the gradual decline of ovarian function, estrogen has a significant impact on the metabolism of menopausal women. Excessive fatigue, irregular diet, etc. damage the spleen-qi; congenital kidney-qi deficiency, or improper sexual intercourse; constitutional yang excess, or over-consumption of pungent, spicy and hot foods, or exposure to pathogenic heat; after menstruation and childbirth, residual blood is not exhausted, and then exposure to pathogenic cold, liver depression and qi stagnation. The pathogenesis is originally a condition of root deficiency and branch excess. Spleen deficiency fails to control and contain blood, and the meridional blood leaves the meridians and flows abnormally. Liver-kidney yin deficiency leads to the internal generation of deficiency fire, disturbing the sea of blood, and the sea of blood is restless. Yang deficiency causes the uterine cavity to lack warm containment, and fails to secure and contain the thoroughfare and conception vessels. From the perspectives of deficiency, heat and blood stasis, treatment is carried out. The methods of clearing, resolving, tonifying, benefiting, purging and draining are applied, and emphasis is placed on syndrome differentiation and treatment in terms of nourishing yin and tonifying the kidney, tonifying the kidney and assisting yang, clearing heat and purging fire, activating blood and resolving stasis. Professor Wang Guiping has found in clinical practice that comprehensive treatment, individualized intervention, and early diagnosis for such patients can help improve their prognosis and quality of life. Her clinical experience and academic thoughts are summarized here, aiming to provide a reference for alleviating patients’ sufferings.
1. 引言
围绝经期崩漏是指女性在绝经期前后出现的一种以月经紊乱为主要症状的疾病，表现为月经先后无定期、经量异常增多或淋漓不尽，严重影响女性身心健康。肾为先天之本，主藏精，围绝经前后女性肾气衰竭，天癸竭。肾阴虚则虚火内生，扰动血海；肾阳虚则封藏失职，冲任不固。《素问·上古天真论》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。肾阴阳失去平衡，则易导致崩漏发病[1]。
目前西医治疗围绝经期崩漏效果显著，治疗中运用宫腔镜手术、左炔诺孕酮宫内节育系统等频率较高，但整体治疗效果欠佳且后期容易反复发作，在寻找更加安全有效的方法中中医具有独特的优势。众多医家通过丰富临床经验积累改善了患者临床症状，提高疗效。
王桂萍教授系中医妇科学博士，师从著名妇科专家哈孝贤教授，从事中医妇科临床、教研工作10余载。作者有幸研究生阶段跟随王桂萍教授学习，苦心求学，现将其治疗绝经期崩漏的临床及教学经验进行总结。王桂萍老师治疗崩漏常从虚、热、瘀角度论治。运用清补通络之法，提倡从肝脾肾，虚实寒热阴阳方面辨证论治。
2. 病因病机
《哈孝贤妇科医案医话》中认为崩漏本为虚，标为实。离经之血溢于脉外，阻滞气机，或因瘀血积蓄于脉内，阻塞不通而化热，热破血行，产生诸多兼证。在崩漏的病变过程中，可由多种病理因素导致经血离经乱行，《朱小南妇科经验选录》有云“妇人以血为至宝，藏于肝脏，蓄于血海，以温养脏腑，灌溉全身。”妇女以血为本，以肝为先天，肝藏血，汇聚蓄藏在血海里，温煦、滋养各个脏腑，灌溉润泽全身。长时间崩漏则就会导致血液干枯涸竭，体内的液体也被消耗殆尽，进而出现头晕目眩、腰膝酸软、乏力、消瘦、面色发黄、失眠或者嗜睡、精神萎靡不振等情况。普草木类药物可能无法担当起治疗重任，可使用那些具有血肉有情之品(如一些动物类药材)，来补阴益阳、调养奇经八脉。
2.1. 脾肾气虚，无力推动血行
脾肾气虚，脾属土，我国向来有以土为母，以天为父的说法，故脾能承载、生化人体内所需的各种营养物质，维持人体的生命活动和生理机能。“脾为后天之本”，气血皆由此产生，在五脏中处于核心位置。肾为先天之本，肾藏精，肾具有贮存及封藏精气的作用，维持人体生长、发育及生殖所需能量及物质，推动人体机能生长[2]，与脾脏配合增强人体功能活动，还可通过命门之火温煦、温养各脏腑官窍，温而不燥，相得益彰[3]《金匮要略》曰：“补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水”。临床上常见的脾肾气虚者，或因工作压力大、作息昼夜颠倒、饮食不洁、节食减肥、不合理运动等等诸多因素皆可诱发，阴阳失调，气血失和，心神不安，《素问逆调论》曰“胃不和，则卧不安”，饮食受到影响，脾脏的水谷精微运化能力受限，夜间休息也随之受到影响，气血得不到恢复，气血虚则对血液的统摄能力下降，导致血不能正常在经脉中运行，继而导致崩漏，淋漓不净[4]。
2.2. 肝肾阴虚，煎熬阴血
《临证指南医案》曰“肝体阴而用阳”，指出肝的功能活动依赖阴精的滋润，阴精充盛才能推动气机蒸腾气化，维系机体旺盛的生命活力[5]。《黄帝内经》强调“肾藏精”，肾精可补益脏腑、充养形体，且明确记载“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，说明肾精是任脉充盈的原动力，肾精亏虚则血源不足，进而导致任脉衰少、冲任失养。肝肾同源(又称“乙癸同源”)，二者精血互生互化。若肝肾阴虚，阴液暗耗，不仅会使津液被虚火燔灼，还会因精血亏虚出现腰膝酸软、四肢乏力、头晕耳鸣、烘热汗出等症状，这些均为围绝经期崩漏患者常见的临床表现[6]。阴血被虚火煎熬，更易导致血行失常，加重崩漏之证，故肝肾阴虚既是病理基础，亦是病情进展的重要因素[7]。
2.3. 气血两虚，离经之血妄行
气，作为人体内不可缺少的且活跃的细小物质，对人体正常生命活动的运行提供基础。《素问·六微旨大论》：“气之升降，天地之更用也”，气的升降运动在自然界各种自然现象，天地更迭间发挥了重要作用，诠释了自然界千变万化的本质原因，为鬼斧神工的大自然提供了合理解释[8]。血是构成和维持人体生命活动的基本物质之一。滋润、濡养人体脏腑、经络、形体、官窍。离经之血若不能及时排出及消散，就演变为瘀血。《素问·血气形志篇》：“凡治病必先去其血，乃去其所苦”。血脉壅盛的，必须先刺出其血，以减轻其痛苦。瘀血阻滞，胀满疼痛，实则泻之。患者多因先天禀赋不足，或后天脾胃虚弱，水谷运化失司，造成气血匮乏。气能生血、行血、摄血，血能载气，气血相互依存、唇齿相依。临床可见部分患者因减肥节食、过度运动、生活及工作压力大、精神压力大等诸多因素导致崩漏。从中医角度谈论病因，多由气不摄血，冲任失于固摄，经血离经妄行，同时崩漏反复发作，气随血去，导致气血两虚。气为阳，血为阴，气血互结，化而为瘀，虚可致瘀[9]。伴随症状可表现为乏力、食欲不振、不易入睡或睡后易醒。舌像多为瘦薄舌，脉多为细弱。
3. 临床治疗
3.1. 不可过早固涩，以防闭门留寇
更年期妇女有一时血崩者，头晕目眩，可因火热动血而致。然仍需辨虚实寒热，亦可为虚火。则不可完全用止涩之药，可配合补阴药，阴中求阳。临床可见停经数月经断复来的妇女，也可见无明显诱因即突然经量增大且时间延长，最长可至3月淋漓不净，此时患者多伴有口唇发白、腰酸腿软、精神不振的症状，对患者身心造成伤害[10]。而在有瘀血等实邪导致妇女崩漏的状态下，收敛止血的药物被过早应用于患者身上，如同把“贼寇”关在了体内。体内瘀血阻滞，血不归经而引起的崩漏，只是单纯地使用大量三七、白及、仙鹤草等临床上极为好用的止血药，瘀血没有排出，有很大可能会加重病情或迁延不愈，后续如若处理不当，则会导致腹痛、月经周期紊乱等其他问题加重。因而在止血过程中，切记与化瘀并重。
3.1.1. 求因治本
《素问·阴阳别论篇》载“阴虚阳搏，谓之崩”，阴脉弱于阳脉，会出虚汗、战汗，大火迫血循行，妇人即会血崩。阴阳调和，气血重生，人体机能才会维持稳定。《黄帝内经》载“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”更年期妇女年迈体虚，肾阴亏虚，水火共济失调，虚火内盛，心失所养，血脉不畅。故结合崩漏三大治疗原则“塞流”“澄源”“复旧”，长期慢性调理，至少以三个月为一治疗周期，切不可心急[11]。
3.1.2. 调经理血，虚实并重
调经理血需兼顾虚实，李东垣提出“甘温除热”，如《当归补血汤》可补气生血，针对脾胃虚弱致气血不足、元气衰少引发的虚热，同时虚火亦会反伤脾胃；《景岳全书》强调“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，故需益气固表，辅以龙骨、牡蛎收涩止血，菟丝子、五味子、杜仲、续断补益肝肾，当归养血补血。《黄帝内经·素问》载腰为肾之府，肾气不固，肾主骨生髓。补肾止血。酸收敛固涩。故用山茱萸收敛。肝经过子宫，上达巅顶。肝脾协调，供血运血，茜草活血化瘀。气色恍白，精神萎靡。崩如雪崩，漏如点滴而下。血不能上行于头，头晕目眩。针灸可用隐白放血，少商、商阳、中冲井穴放血，对应心、肺、大肠。心主血脉，心为神明之主，五脏六腑之大主。心包经代心受过。气为血之率，血为气之母。三阴交、补脾肾二经，泻肝经。平补平泻。足三里，内关透外关。蠡沟善治隐秘之病。胶姜汤调补冲任，祛瘀生新，温经止血。血虚有寒的漏下。血色黯沉有血块，神疲体倦。暖血海，行瘀涩。补血、行血。阿胶、甘草补中益气，调和气血，调和诸药。芍药活血化瘀而通利血脉，地黄凉血养阴。心烦眠差，血不养心，血不养神。舌淡胖大，水液代谢障碍。舌下络脉青紫、粗大。唇周略白。白芍柔肝缓解止痛，但同时润燥滑肠，若大便不成形则慎用。茯苓、泽泻助脾胃运化，为气血恢复提供土壤[12]。
3.1.3. 补肝益肾，充实本源
更年期崩漏多可见头晕，倦怠乏力，腰酸，烘热汗出[13]。肝五行属木，肾属水，肾阴滋润肝阴肝阳，阴阳调和。肝藏血，肾藏精，精血相互滋生和转化。肾精充足，则肝血有所化生，肝血旺盛，滋养肾精。脾胃运化的水谷精气化为营气和津液，入脉经心肺气化而成血，血载气运行周身。《景岳全书》说：“善补阴者，必于阳重求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”因此，滋肝补肾的佐以黄芪、升麻之类以温阳化气。滋阴则易生湿，脾喜燥恶湿，湿邪滞留于人体，则易导致各种人体疾患。故运用时常配以理气健脾之品。
3.2. 内治外治相结合
在临床实践中，对于崩漏出血量多的情况，针灸、艾灸、中药灌肠、穴位按摩合贴敷疗法可以作为一种辅助治疗手段，和中药等联合应用，达到一加一大于二的效果。应根据患者的体质、症状，辨证选穴和确定针刺手法。
3.2.1. 艾灸疗法
针对气血两虚型崩漏，王老师常用任脉温灸盒灸治疗。艾灸具有温经散寒、扶阳固脱、消瘀散结等作用。对于多种更年期崩漏属虚寒证、气血不足证效果较好。借助艾叶的温灸盒即一种特质的金属材质的圆筒，外形分为筒和柄两部分。筒体周身有多个小孔，用于通风出烟，保持适宜温度，保护患者不被灼伤，同时也可向外传导温热，以达到更好的疗效。院内制剂，温灸，蜡疗，结合穴位贴敷。可选取神阙、气海、关元等穴位。神阙穴位于脐中，是人体生命之根蒂，艾灸神阙可以回阳救逆、培元固本。在患者腹部的关元穴、气海穴、中极穴、归来穴、子宫穴，配合保健要穴足三里，再搭配三阴交。温灸盒灸，将艾卷点燃后放入特制的温灸盒中，放在穴位上进行施灸。
3.2.2. 针灸提插、捻转补泻
针灸采用穴位相互配伍，相辅相成，通过调节气血、固摄冲任来辅助止血与调整月经周期。关元为小肠募穴，也是人体元气汇聚之处，温灸关元可补肾固本；气海是盲之原穴，能够调节一身之气，起到益气摄血的功效。三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，能健脾益血、调补肝肾；血海穴统摄血液，活血化瘀、引血归经。如患者出现失眠、乏力，舌淡脉细弱，可以考虑气虚体质肾阴虚者可见肾俞、太溪以滋补肾阴；如患者出现骨质疏松症、膝骨关节炎等关节性疾病则考虑肾阳虚证加命门、腰阳关温补肾阳；患者若出现食欲不振、呕吐吞酸等症状属脾虚者加足三里、脾俞健脾益气；患者如痤疮、慢性胃炎等属血热者加曲池、大椎清热凉血[7]。
3.3. 预后调护，补肾疏肝健脾
肾阴虚型治以滋阴补肾、止血调经。常用左归丸合二至丸加减，方中熟地黄、山药、枸杞子等滋补肾阴，女贞子、墨旱莲凉血止血，诸药合用滋肾阴止血[14]。肾阳虚型采用温肾助阳、固冲止血之法，予右归丸加减。方中附子、肉桂温补肾阳，鹿角胶、杜仲等补肝肾、强筋骨，配合山药、山茱萸等收敛止血等收涩止血，达温阳固本止血。脾虚型以健脾益气、固摄止血为主，多用归脾汤加减。方中人参、黄芪、白术等健脾益气，当归、龙眼肉养血安神，酸枣仁、远志等宁心安神，木香理气醒脾，炙甘草调和诸药，通过健脾功能而止血。血热型崩漏又分为虚热与实热。虚热证用上下相资汤加减，方中生地、玄参、沙参等滋阴清热，玉竹、五味子等养阴敛汗，实现清热养阴止血[15]。实热证以清热凉血、止血调经为则，予清热固经汤，其中黄芩、焦栀子、地骨皮等清热泻火，生地黄、地榆等凉血止血，清除实热以止崩漏[16]。
4. 验案举隅
患者某，女，48岁，已婚。2023年8月17日初诊。主诉：阴道出血淋漓不净1月余。自2023年7月份开始，阴道反复出血。既往月经周期规律，5~6/22~25天，量红色可2023年月经周期后错，5~6/28~32天，量较前稍少，痛经，LMP：2023年5月24。7月份间断出现白带增多，色透明无味，量大。2024年7月10日出现咖啡色分泌物，持续11日。2024年8月1日出现大量出血，持续至就诊当日仍未净。2023年8月5日就诊于天津市当地医院检验性激素六项提示：FSH：4.42 IU/L，LH：0.65 IU/L，PRL：55.01 ng/mL，E2：99.21 pg/mL，P：3.4 ng/mL，T：0.55 ng/mL。B超提示：子宫内膜增厚伴宫腔积液，内膜厚度约16 mm；子宫肌瘤多发；左附件区可见一囊性结构，大小约31*31 mm。现症：阴道大量出血，色红，无明显血块，小腹坠憋感，腰酸，下午加重。纳可，寐差，凌晨易醒，醒后不易入睡。小便调，大便不规律，1~4日一行，时质粘。舌淡苔薄白腻，脉沉滑。既往史：5年前诊断子宫平滑肌瘤，最大者2*3 cm。王桂萍老师综合其年龄及临床表现酌情考虑患者为围绝经期崩漏，阴道出血时间较长，血色淡红，质稀，患者面色苍白，神疲乏力，劳累后加重。肾气亏虚，精血生化乏源，脾统摄无力，当以补肾健脾，摄血益气为要[17]，首诊处方：黄芪45 g，当归6 g，党参片15 g，麸炒白术15 g，盐杜仲30 g，菟丝子30 g，升麻12 g，仙鹤草30 g，茜草15 g，海螵蛸30 g，煅龙骨 先煎15 g，煅牡蛎 先煎15 g，酒女贞子15 g，墨旱莲30 g，陈皮15 g，醋香附12 g，炒麦芽15 g，甘草片6 g，棕榈炭15 g，地榆炭15 g。水煎2次，共360 ml，每次180 ml，日2剂，连服7天。方中黄芪、当归、党参、白术补益气血。当归补血汤合用四君子汤加减。黄芪号称补气之王，《神农本草经》记载黄芪味甘微温。主痈疽久败疮，排脓止痛；大风癞疾；五痔鼠瘘；补虚小儿百病。升麻配合黄芪升阳举陷，升举阳气。杜仲、菟丝子合用，补肾壮阳、固精安胎。仙鹤草、茜草合用，清热消瘀止血，选用三黄止血汤二味药，主肺胃热盛，破血妄行，溢于络外。海螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎共奏止血之效。女贞子、墨旱莲滋阴润燥止血，选用二至丸。陈皮、炒麦芽、醋香附理气健脾、燥湿和胃，最易宣发。地榆炭、棕榈炭二药合用收敛止血。《本草选旨》载地榆“地榆，以之止血，取上截炒用；以之行血，取下截用；以之敛血，则同归、芍”“王云铭治疗崩漏经验”。全方滋阴清热、补气摄血之功，滋阴不恋邪，止血不留瘀，使气血得补，邪气散之，血亦可减少，以解决患者燃眉之急。
二诊(2023年8月24日)：患者服药后2天出血止，腰酸、小腹坠憋感、乏力较前明显缓解。现症：偶有腰酸，纳可，寐差，二便调，舌紫暗苔白，脉沉弱。上方中黄芪减至30 g，去除茜草、海螵蛸、棕榈炭、地榆炭，增加威灵仙3 g、桑叶30 g、石菖蒲15 g，郁金12 g。连服7剂，煎服法同前。由于出血已止，化裁两味止血药茜草，海螵蛸。加以威灵仙祛风湿、通经络，桑叶性味甘寒凉血益阴，滋阴而致虚火不妄行。石菖蒲化湿开胃，安神定志，调理脾胃，增强脾胃运化水谷之效，补后天之本，更益气血恢复，缓解患者焦虑抑郁情绪，符合中医学整体观念。郁金活血理气解郁，《药性论》载郁金“治女人宿血气心痛，冷气结聚，温醋摩服之”。气行则血行，血不至阻塞于脉内，迫血妄行。脾统血，肝藏血，脾旺则肝气畅，肝主疏泄，肝脾相合助血行于脉中。
三诊(2023年9月7日)服药后月经于2023年9月2号来潮，至就诊时未止，量较之前增多，有少量血块，小腹疼痛，腰酸。现症：现月经周期第6天，偶有烦热，纳可，寐差(经期前两天失眠)，舌淡苔薄白，脉细弱。随访：于2023年9月10日血止，遂月经周期逐渐恢复正常。
按语：该患者围绝经期阴道大量出血，病因复杂多变，结合相关临床辅助检查结果，考虑为无排卵性异常子宫出血。《女科证治准绳》“妇人月水不断，淋沥无时，或因劳损气血而伤冲任，或因经行而合阴阳，皆令气虚不能摄血。若时止时行，腹痛脉沉细，此寒热邪气客于胞中，非因虚弱也”。子宫血海太热，血液不固而外溢引起出血。冲脉太寒则血液不足、凝滞；冲脉太热，则血液沸腾，热邪迫血妄行而引起出血。脾气强健则摄血功能正常，肝气平和就能藏血。妇人身体康健时，君相二火，静寂不动，虽冲脉有热但血液不至于外溢。等到妇女围绝经期体内激素水平紊乱加之情志因素影响，君相火动，用热招热，同气相求，冲脉之热与君相之火相聚于一起扰动血液，血海泛溢，难以遏制，肝欲藏血而不能藏，脾欲摄血而不得摄，所以血液随交感而至，效如桴鼓。对于血海太热血崩的治疗必要滋阴降火，用以清血海和子宫。补阴而不燥热，有止血之力但无寒凉之苦。集腋成裘，成果可观，潜移默化，子宫清凉，血海自固。需揣摩疾病之本，而不只治疗疾病之标，忽略幽隐之处而别寻他处，收涩之药愈多，血流愈多，反不利于血止向愈。
NOTES
*通讯作者。