摘要: 结节性痒疹是慢性炎症性皮肤病变，瘙痒不止，病程较长，难以根治，严重危害患者的身心健康。杨素清教授根据结节形成过程，认为气痰瘀毒虚始终贯穿其发病过程。以此为辨证要点，运用角药进行论治，疏利三焦气机，打破气郁–热郁–风动的恶性循环，到覆盖痰生成，痰凝滞，痰结块全链条，从病理产物出发，清火解毒以釜底抽薪，化痰软坚而消痂于无形。于脏腑言，行断源–破结–消癥治疗链，实现脾健痰自消，络通结自散之效。从中药特点出发，其虫蚁搜剔，锐药破坚，草木清解之力，可破毒瘀胶结之死局。杨素清教授重视补三成、通七分的原则治疗结节性痒疹。
Abstract: Prurigo nodularis is a chronic inflammatory skin disorder characterized by persistent itching and a long course of disease, which is difficult to cure and seriously endangers the physical and mental health of patients. Professor Yang Suqing, based on the formation process of nodules, believes that qi, phlegm, blood stasis, toxins and deficiency always run through the entire pathogenesis. Taking this as the key point of syndrome differentiation, he uses key drugs for treatment, promoting the qi movement of the three jiao, breaking the vicious cycle of qi stagnation-heat stagnation-wind movement, covering the entire chain from phlegm generation, phlegm stagnation to phlegm nodules. Starting from the pathological products, he clears heat and detoxifies to remove the root cause, and resolves phlegm and softens hardness to eliminate scabs without leaving a trace. In terms of the zang-fu organs, he implements a treatment chain of cutting off the source—breaking up nodules—eliminating symptoms, achieving the effect of strengthening the spleen to eliminate phlegm and unblocking the collaterals to disperse nodules. Starting from the characteristics of traditional Chinese medicine, the power of insects and ants to search and pick, sharp drugs to break up hardness, and plants to clear heat and detoxify can break the deadlock of the interwoven toxins and blood stasis. Professor Yang Suqing attaches great importance to the principle of supplementing three parts and promoting circulation in seven parts in the treatment of prurigo nodularis.
1. 引言
结节性痒疹(Prurigo Nodularis, PN)属于慢性炎症性皮肤疾病，临床以剧痒瘙痒伴特征性结节状皮损为典型表现，好发于四肢伸侧[1]。本病的特点是瘙痒难耐，病程较长，反复发作，难以根治，引起病人出现焦躁、抑郁等情绪问题，对病人的工作和生活造成影响。杨素清教授系中医外科学博士生导师，二级教授，从医三十余载，术精岐黄，师从中医皮肤科名家王玉玺教授，不断继承和发扬王玉玺教授的学术思想，对中医药防治疑难性皮肤病的研究颇深，总结出结节性痒疹的角药用药规律[2]。导师杨素清从气痰瘀毒虚角度出发，利用角药治疗该病。“角药”一词，源于古代军事术语中的“角力”，意指三股力量相互配合，形成稳固的三角阵型，共同发挥作用。在中医理论中，这一思想被借鉴，用以描述三味中药的固定组合。角药的理论根基深深植根于中医理论体系，如三才之道：天地人三才，是宇宙的基本模式。三味药可对应机体三焦，形成一个完整的小宇宙，调和全身气机。传统方剂君臣佐使是宏观的方剂组成原则，是构方之法，规定了方剂的结构框架，确保主次分明、全面兼顾。而角药是中观的药物组合单元，是组方之器，是提供经过验证、疗效确切的核心组件。角药理论是中医方剂学发展的深化和细化，源于古代哲学和医学思想，成熟于临床实践。它与传统的“君臣佐使”理论并非割裂，而是后者在微观层面的灵活运用。通过柴胡，木香，陈皮，白芥子，姜半夏，浙贝母，猫爪草，夏枯草，海浮石，砂仁，威灵仙，瓦楞子，全蝎，皂角刺，鬼箭羽，鸡血藤，炒白术，茯苓六组角药分别从气机郁滞、痰凝阻络、软坚散结、气滞痰瘀、毒瘀通络、补虚扶正角度论治该病。
2. 柴胡，木香，陈皮从气机郁滞论治结节性痒疹
结节性痒疹属于中医学“马疥”“顽湿聚结”等范畴，首见于《诸病源候论·疥候》，文曰：“马疥者，皮内隐嶙起作根墌，搔之不知痛”[3]。明确描述了结节性痒疹的特点是根基深在，根盘坚硬，牢固，以剧烈瘙痒为主。该病非一日而所形成，传统多以血瘀，风燥，痰凝论治，然纠其本源，气机郁滞往往是诸多病理因素的形成的始动环节和关键枢纽[4]，杨素清教授临证认为情志不遂则肝气郁结，气机失宣，疏泄失畅，经络不通，气血失和，气机郁结。正如《素问》中：“血气不合，百病乃变化而生。”《血证论》中：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”[5]。杨素清教授认为气滞为该病发生的首要条件。结节性痒疹的初期是疾病发展的关键窗口期，表现为坚实性的丘疹，散在，孤立的红色小丘疹，质地明显硬于周围皮肤，伴有游走行剧烈瘙痒，以气滞为主，郁而化火，郁热生风，瘙痒剧烈。肝郁为始，木郁克土，脾失健运，湿聚成痰。气滞则津停为湿，血涩为瘀[6]。气滞痰湿血瘀，阻塞经络，初结为坚硬结节。故杨素清教授用柴胡、木香、陈皮三味药的配伍，构成了一个疏肝郁、破滞气、化痰湿、调脾胃、畅三焦的强力组合。柴胡升发肝气，解郁透热而打破肝郁–化火–生风链条。李东垣在《脾胃论》中延伸：“阳气不得发散，则郁而为火”，主张用风药宣散郁火。陈皮醒脾化湿，截断痰生成之源，其辛开苦降，可化解气滞痰凝之结节。如《药性论》言：“破癥瘕痃癖，洽胸膈间气。”木香通行三焦滞气，可破“气–血–痰”互结之局，还可醒脾消胀，助陈皮恢复中焦升降，其走窜透络之力，可消散深伏结节。《药品化义》曰“香能通气，和合五脏……同陈皮治痞闷嗳气，皆调滞散气之功”[7]。三药协同，疏通气机，打破气郁–热郁–风动的恶性循环。三药合用，疏利上、中、下三焦气机，使郁滞之气无处可藏，全身气机得以调畅。杨素清教授认为气机一旦畅通，则血行得复，津液得布，郁热得透，内风得熄。如此，则皮肤腠理气血调和，痰瘀胶结之基础动摇，顽固瘙痒得以缓解，为后续消散结节创造有利的环境。
3. 白芥子，姜半夏，浙贝母从痰凝阻络论治结节性痒疹
肝郁气滞，肝木克脾土，脾失健运，水湿失化，聚湿成痰。痰浊随络脉流注，结聚皮里膜外。痰凝成结，与瘀血胶着形成深在、坚硬、根盘紧实的结节。《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有块者，多是痰”，直言体表结块与痰相关[8]。杨素清教授认为痰凝胶着是该病发生的必要条件，故选用白芥子，姜半夏，浙贝母化痰散结、通络搜剔。《医宗金鉴》曰：“痰滞皮里膜外，非白芥子不能达”[9]。白芥子穿透力强，能深入络脉搜剔痰浊，能够瓦解结节深部胶结的痰浊，疏通络脉壅塞。姜半夏直击痰湿生成之源，健运脾胃以绝生痰之根，能够降胃气以助肺气肃降，促进痰浊下行。《药性论》对其描述为“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结”半夏辛温，入脾胃肺经，姜炮制后减毒，姜半夏切断痰湿生成，软化已结之痰核，助痰浊代谢。该病气机阻滞，郁而化火，灼津成痰，痰热互结为结节[10]。《景岳全书》曰：“因火而生痰者，但治其火，火熄而痰自清”[11]。恰好浙贝母清除痰瘀所化之热毒，瓦解热痰胶结之结节，通络而止痒。杨素请教授临证认为三药相配，恰好覆盖痰生成–痰凝滞–痰结块全链条，以搜痰、燥痰、清痰三法并举，瓦解痰浊之生成、胶着、化热，更以辛开苦降之力疏通络脉壅滞。白芥子辛窜之性，姜半夏沉降之性，配伍浙贝母清润之性，体现刚柔相济之妙。杨素清教授认为临床需根据痰瘀热之偏盛灵活化裁，使痰浊去而络脉通，气血调而痒疹平。
4. 夏枯草，猫爪草，海浮石从软坚散结论治结节性痒疹
《丹溪心法》曰：“痰得火而凝，火得痰而结”气郁化火煎灼津液，炼液为痰，痰火互结，壅塞阻于络脉，结块坚硬如石。气滞血不行，瘀血停滞。久病入络，瘀血与痰火互结，化为毒痂，毒痂深伏皮里膜外，故结节根盘紧实。杨素清教授认为对于硬质结节的治疗，需配伍软坚散结之药，故用角药夏枯草、猫爪草、海浮石，对皮损坚硬如石、根深蒂固、久治难消的“痰火瘀毒胶结成痂”的核心病机进行精准打击。《神农本草经》描述夏枯草：“味苦、辛。主寒热，瘰疬，鼠瘘，头疮，破癥，散瘿结气，脚肿湿痹”[12]。夏枯草归肝胆经，可疏肝郁，散气结。又可泻肝火，消痰热。肝郁化火炼痰，痰火互结，夏枯草苦寒清火，阻断成结之源。夏枯草还可通痹著，破癥坚，进而火清则风熄，缓解痰火生风之痒。猫爪草攻毒拔核，善消痰火瘀毒互结之顽核，消深伏络脉之老痰。《广西中药志》曰“味酸、甘，性平，无毒。入肝、肺二经。去火化痰结。治痰火瘰疬。”其甘平解毒消肿，防郁结化热生毒。现代药理显示猫爪草抑制结核菌素，从源头阻断结节形成[13]。海浮石可化顽痰胶结，专消痰火久炼成痂之硬结。如《本草正》曰：“消热痰，化老痰……除瘿瘤结核。”也可软坚通窍，咸能软化，疏通痰火壅塞之络窍。《本草纲目》曰：“咸，寒。浮石乃水沫结成，色白体轻，其质玲珑，肺之象也……入肺除上焦痰热，止咳嗽而软坚。”其体多孔如蜂窝，暗合“以通消滞，以孔散结”之象[14]。三药配伍具有清火、化痰、散结、解毒四重功效，直击顽固结节的病理根基。杨素清教授临证认为夏枯草从肝论治，清火散郁以断结之源；猫爪草攻毒透络，如利爪破开顽核；海浮石化胶痰、消癥痂，以咸寒之性润软其质。三者共奏清火解毒以釜底抽薪，化痰软坚而消痂于无形之功，使坚硬如石之结节得以软化消融，为治疗结节性痒疹晚期顽固皮损提供核心解法。杨素清教授认为临证需根据痰、火、瘀、虚之偏盛灵活化裁，使攻邪不伤正，结散而止痒。
5. 砂仁，威灵仙，瓦楞子从气滞痰瘀角度论治结节性痒疹
杨素清教授认为砂仁、威灵仙、瓦楞子三药配伍治疗结节性痒疹，应聚焦于“气滞痰瘀胶结”的核心病机，通过醒脾行气、通络散结、软坚消癥的协同作用，直击顽固性结节的病理关键。脾虚气滞，湿聚成痰，痰瘀互结，沉伏络脉，结节坚硬如石，痰火瘀毒胶结，形成深痼根墌。《诸病源候论》曰“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”砂仁可醒脾行气，截断痰源。其香而能窜，和合五脏冲和之气，如天地以土为冲和之气[15]。还可引补益药物沉降于下焦，与后文鸡血藤，麸炒白术，茯苓配伍，共补脾肾之气。其温通之性助血行，间接促痰瘀消散。威灵仙通络散结，剔痰搜风，瓦解深伏络脉的痰瘀结节，是治风湿顽痹、癥瘕积聚要药。联系后文，与全蝎，皂角刺，鬼箭羽配伍，共通全身气机。瓦楞子咸软，能软化坚结，针对痰瘀互结之硬核。煅用可增其燥性，助消痰血郁结之结节。《丹溪治法心要》曰“瓦龙子醋煅，消血块痰积力增。”与上文猫爪草，夏枯草，海浮石配伍，增其消癥散结的功力。杨素清教授认为砂仁治脾以绝生痰之源，威灵仙通络以破痰瘀之结，瓦楞子软坚以消有形之癥。砂仁、威灵仙、瓦楞子构成断源–破结–消癥治疗链。杨素清教授认为砂仁从气分入手，醒脾行气，绝痰之源；威灵仙入络搜剔，破瘀化痰，通闭结之邪；瓦楞子咸软沉降，消磨癥痂，化有形之核。杨素清教授临证认为此配伍尤宜脾虚络瘀型结节性痒疹，通过恢复中焦运化、瓦解痰瘀互结，实现脾健痰自消，络通结自散之效。临证需与其他药物配伍辩证加减化裁使用。
6. 全蝎，皂角刺，鬼箭羽从毒瘀通络角度论治结节性痒疹
气滞血瘀日久，瘀血壅塞络脉，郁而化火生毒，毒瘀胶结，结节色紫黑、坚硬如石。毒瘀之邪沉伏孙络、缠络，致结痂深痼难拔。《素问》曰：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去……流溢大络而生奇病”[16]。毒瘀壅阻，气血不通，肌肤失荣，肌肤甲错如鳞、麻木刺痛。瘀毒化燥生风而瘙痒难耐。杨素清教授认为该病中后期以毒瘀为主，应施以以毒攻毒、破瘀剔络的治疗原则。故选用全蝎，皂角刺，鬼箭羽的组合专攻结节紫黑如石、瘙痒如刺的晚期顽固皮损，直击毒瘀壅塞络脉的核心病机。全蝎作为虫类药物，其药性峻猛，可搜风剔毒，破瘀通络，直入血络拔除伏毒[17]。《王楸药解》对其描述为：“穿筋透骨，逐湿除风。”又可熄内风、止顽痒，解毒瘀生风之剧痒。皂角刺药性锐利如锥，可刺破毒瘀胶结之硬壳。如《药品化义》言：“搜风杀虫，锋锐直达病所”。又可引深伏毒邪外透，《本草会元》曰：“能领诸药钻引溃处，已溃透脓，未溃消散”。皂角刺锐利透达，溃毒散结，为外科托毒要药。鬼箭羽破瘀通脉解毒，专攻死血顽瘀兼泻瘀血所化之热毒，其枝干带羽如箭，暗合“破瘀如箭穿革”之象，为消癥痂要药。杨素清教授认为全虫、皂角刺、鬼箭羽组成毒瘀通络攻坚阵法，全蝎如毒针，搜剔络中伏毒；皂角刺似金锥，刺破毒瘀痂壳；鬼箭羽若利镞，贯穿死血顽癥。三者以虫蚁搜剔，锐药破坚，草木清解之力，共破毒瘀胶结之死局，使壅塞之络脉得通，顽痂之结节得化。杨素清教授认为此乃治疗结节性痒疹毒瘀阶段的虎狼之剂，需严格把握，合理配伍，谨防伤正。
7. 鸡血藤，炒白术，茯苓从补虚扶正角度论治结节性痒疹
久病耗伤气血，肌肤失养，皮损干枯如甲、色淡无泽血虚生风化燥，瘙痒缠绵不愈、抓之无度。久病脏伤，脾失健运，水湿内停，聚为痰浊，结节虽硬而色晦暗。脾为生痰之源，脾气虚推动无力，痰瘀胶结难化。气血不能濡养络脉，毒瘀久踞不散，结节僵硬如革、麻木刺痛。《临证指南医案》曰：“络虚留邪，和正祛邪”杨素清教授认为该病后期为久病正虚、痰瘀胶结的顽固阶段，应以攻补兼施、标本同治的治疗大法，故选用鸡血藤、炒白术、茯苓三药配伍，通过养血通络以荣肌肤，健脾运湿以绝痰源，打破正虚邪恋的恶性循环。鸡血藤为藤类药物，可入络，补血力强，滋养肌肤以润燥止痒。又能活血不伤正，疏通络脉以助痰瘀消散。如《饮片新参》曰：“去瘀血，生新血，流利经脉”《医宗必读》曰“盖治风先治血，血行风自灭也。”鸡血藤活血而祛风止痒，缓解血虚风燥之痒。炒白术可振奋中焦，恢复运化以杜生痰之源。其炒制后增温燥之性，化解胶结之湿痰。茯苓可导湿浊从小便出，减轻痰湿胶结。《本草纲目》曰：“茯苓气味淡而渗……滋水源而下降，利小便”又可助白术健运中州，兼宁心神以缓瘙痒焦虑。其性平不燥，可防白术过燥伤阴。现代药理发现茯苓含糖增强细胞免疫，调节免疫应答，减轻瘙痒介质的释放[18]。杨素清教授认为三药气血水同治，正好对应结节性痒疹后期虚、瘀、湿三大病理因素。鸡血藤为血中圣药，补通兼备，专治血虚络瘀之燥；炒白术乃健脾要药，燥湿散结，直击脾虚痰凝之根；茯苓是利湿佳品，宁神安痒，化解湿郁神扰之烦。三者共奏补虚不助邪，祛邪不伤正之效，尤宜结节性痒疹后期正虚邪恋之证。杨素清教授认为临证需把握补三成、通七分的原则，适当配伍上述治疗气滞，痰凝，毒瘀，硬结之品。
8. 病案举例
颜某，男，60岁，汉族，黑龙江省大庆市人，初诊日期：2023年11月30日
病史：周身散在红斑、结节，伴瘙痒病程2年余，近日加重，患者自述既往结节性痒疹病史1年余，于当地医院治疗，予“依巴斯汀、氯雷他定、卤米松、中药汤剂”等药物治疗，疗效不显。周身散在红斑、结节，伴瘙痒病程1年余，近日加重。现患者周身可见敞在红斑、丘疹，局部可见散在结节，高凸明显呈半球状结节，质地较硬，皮疹局部孤立不融合，周身散在抓痕及血痂，皮损基底略潮红，自觉瘙痒明显，夜间尤甚，无明显新发皮疹，饮食尚可，睡眠尚可，小便尚可，大便日3次。
中医诊断：顽湿聚结，湿毒蕴结证
西医诊断：结节性痒疹
治则：化痰散结，祛湿止痒
方药：北柴胡15 g，白术30 g，茯苓30 g，猫爪草15 g，姜半夏15 g，浙贝母15 g，炒芥子10 g，夏枯草15 g，浮海石30 g (先煎)，煅瓦楞子15 g (先煎)，砂仁5 g (后下)，木香3 g，全蝎5 g，皂角刺10 g，威灵仙15 g，鬼前羽15 g，鸡血藤30 g，陈皮20 g，甘草片10 g，日一剂，早晚温服
12月5日，二诊皮损改变不明显，有口渴继服上方加玄参10 g，天花粉10 g
12月11日，三诊丘疹较之前减轻，自觉瘙痒较之前减轻，睡眠不佳继服上方加龙骨30 g (先煎)，牡蛎30 g (先煎)
12月19日四诊，丘疹较之前减轻，自觉瘙痒较之前减轻，舌黄腻，脉滑数调整汤药上方加龙胆10 g，栀子10 g，黄芩片10 g
12月24日五诊，丘疹减轻，瘙痒减轻，自觉体虚调整方药去龙胆，栀子，黄芩片，加五倍子10 g，五味子15 g
12月26日，患者一般状态良好，周身可见散在红斑、丘疹减轻，局部散在结节仍部分存在，患者自觉良好，要求回家继服上方，三个月后回访，患者自觉瘙痒减轻，结节消散，生活质量提高。
本病由内湿为基，外毒触发，湿毒瘀互结阻络，气血凝滞而成结节。患者舌红，苔薄黄，脉滑，其标在肌肤之痒，其本在脾虚湿毒、络脉瘀阻，四诊和参，辩证为湿毒蕴结证。
柴胡，木香，陈皮配伍，疏通气机，则血行得复，津液得布，郁热得透；白芥子，姜半夏，浙贝母配伍，搜痰、燥痰、清痰三法并举，瓦解痰浊之生成、胶着、化热；夏枯草，猫爪草，海浮石配伍，共奏清火、化痰、散结、解毒四重功效，直击顽固结节的病理根基；砂仁，威灵仙，瓦楞子配伍，行断源–破结–消癥之治；全蝎，皂角刺，鬼箭羽配伍，以虫蚁搜剔，锐药破坚，草木清解之力，共破毒瘀胶结之死局；鸡血藤，炒白术，茯苓配伍，气血水同治，正好对应结节性痒疹后期“虚、瘀、湿”三大病理因素。
9. 结语
结节性痒疹是慢性顽固性，瘙痒性疾病，使患者身心俱疲，杨素请教授总结多年的临床经验，结合古代医家名著和临床实践，注重该病的辨证论治，结合现代药理学研究进展，从气痰瘀毒虚角度出发利用中医理论，将药物进行配伍，在辩证治疗结节性痒疹中使用上述6组角药，形成治疗结节性痒疹独特的用药特点和配伍风格，为临床治疗结节性痒疹提供了新的中医学用药思路。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。