摘要: 虽然膀胱肿物手术与前列腺电切术相比较少发生水中毒，但在出血及大量冲洗液使用的情况下仍有风险。临床应重视循环容量与水电解质、酸碱平衡的综合评估，警惕高氯血症型水中毒的发生，及时行血气分析与液体管理。合理的液体复苏与容量控制、体温维持及止血措施是防止病情恶化的关键。本文结合文献分析膀胱肿物切除术中发生大出血和水中毒时的处理，旨在提高临床医生对膀胱肿物切除术也会发生水中毒的认识。
Abstract: Although water intoxication is less likely to occur during bladder tumor surgery than during transurethral resection of the prostate, there are still risks in the event of bleeding and the use of large amounts of irrigation fluid. Clinically, it is important to prioritize comprehensive assessment of circulating volume, water, electrolyte, and acid-base balance, be vigilant against the development of hyperchloremic water intoxication, and promptly perform blood gas analysis and fluid management. Appropriate fluid resuscitation and volume control, temperature maintenance, and hemostatic measures are key to preventing worsening of the condition. This article, based on a literature review, examines the management of massive bleeding and water intoxication during bladder tumor resection, aiming to raise clinicians’ awareness of the potential for water intoxication during bladder tumor resection.
1. 临床资料
患者，男，66岁，身高165 cm，体重50 kg，BMI 18.37。因“发现膀胱肿物1天”入院。患者4月余前于我院行腹腔镜根治性全胃切除术，术后予化学治疗。诊断：(1) 膀胱肿物；(2) 前列腺增生；(3) 左肾结石；(4) 胃恶性肿瘤术后。拟于入院后3天在腰硬联合下行“膀胱镜检查(备肿物电切) + 导尿术”手术。术前检验结果：Hgb 143.0 g/L，HCT 43.1%，RBC 4.33 × 1012/L，PLT 263.0 × 109/L，WBC 8.56 × 109/L；K+ 4.03 mmol/L，Na+ 137.2 mmol/L，Cl− 104.2 mmol/L，CREA 84.6 umol/L；凝血四项未见异常。辅助检查：心电图、胸片均未见异常。
患者入室后常规监测生命体征，BP 133/64 mmHg、HR 65次/分、SpO2 99%。建立外周静脉通道。行L4-5椎间隙穿刺，予蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2.3 ml后顺利置入硬膜外管，测试麻醉平面在T10。术中突发电切环断裂术区出血明显，立即予去氧肾上腺素0.5 mg/h泵注；随后患者出现烦躁不安、气促、寒颤、诉恶心，意识尚清，血压下降到90/60 mmHg，HR 118次/分。上调去氧肾上腺素走速，予曲马多50 mgi∙v.，盐酸帕洛诺司琼注射液0.25 mgi∙v.。急查血气：pH 7.19，PCO2 37.3 mmHg，PO2 230 mmHg，K+ 3.47 mmol/L，Na+ 143 mmol/L，Cl− 120 mmol/L，Lac 5.2 mmol/L，SBE (标准碱剩余) −13.9 mmol/L，SBC (标准碳酸氢盐浓度) 14.4 mmol/L，tHb 5.7 g/dl。结合患者临床表现、手术进程以及血气结果诊断：(1) 失血性休克；(2) 水中毒；(3) 高氯血症酸中毒。处理：术区加压止血，去氧肾上腺素1.5 mg/h泵注，20 mg呋塞米静推，申请2 U红细胞 + 200 ml新鲜冰冻血浆。25 min后复查血气：pH 7.34，PCO2 32.2 mmHg，PO2 298 mmHg，K+ 3.51 mmol/L，Na+ 140 mmol/L，Cl− 114 mmol/L，Lac 3.9 mmol/L，SBE (标准碱剩余) −8.5 mmol/L，SBC (标准碳酸氢盐浓度) 18.0 mmol/L，tHb 8.7 g/dl。25 min后再次予20 mg呋塞米静推。手术用时2 h 24 min，术中共输入晶体液800 ml、胶体液200 ml，术中输注红细胞2 U，新鲜冰冻血浆200 ml。出血800 ml，冲洗液约45,000 ml。术毕转入ICU。转入后查体神清，给予持续经鼻双腔导管吸氧、抗感染、护胃、保护重要脏器功能、纠正电解质紊乱治疗。当晚抽血复查生化K+ 3.46 mmol/L，Na+ 141.6 mmol/L，Cl− 110.5 mmol/L，CA 1.95 mmol/L。血常规HGB 99.0 g/L，HCT 28.3%，RBC 3.02 × 1012/L，PLT 145.0 × 109/L，WBC 16.54 × 109/L。Cl−接近正常水平。
术后第一天，血常规：Hgb 97.0 g/L，HCT 27.9%，RBC 3.02 × 1012/L，PLT 159.0 × 109/L，WBC 13.42 × 109/L。生化：尿酸(URIC) 165.0 umol/L，肌酐(CREA) 83.9 umol/L，肾小球滤过率(eGFR) 83.2 ml/min/1.73 m2，ALT 21 U/L，AST 32 U/L，总蛋白(TP) 61.2 g/L，白蛋白(ALB) 30.6 g/L，总胆红素(TBIL) 23.9 umol/L。血气：pH 7.42，PCO2 35.1 mmHg，PO2 207 mmHg，K+ 3.38 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，Cl− 106 mmol/L，Lac 2.7 mmol/L，SBE (标准碱剩余) −0.5 mmol/L，SBC (标准碳酸氢盐浓度) 24.1 mmol/L。Cl−降至正常范围，电解质、酸碱度正常，生命体征平稳，意识清楚，呼吸功能良好，于当天转入泌尿外科病房。
2. 讨论
机体急性失血量超过全身20%时，会可以引起失血性休克，该患者体重50 kg，出血800 ml，出血量大概占全身血量的23%。大量失血通常定义为24小时内失去1单位血容量，其他定义包括3小时内失去50%的血容量或失血速度为150 ml/min。这些定义强调了早期识别大量失血的重要性，以及采取有效措施预防休克及其后果的必要性[1]。对于严重出血和低血压的患者，我们建议尽早进行液体复苏治疗，最好是等渗晶体液[2]。“损伤控制复苏”是一种应在院前和院内环境中应用的策略。“损伤控制复苏”的目标是快速控制出血并恢复血管内容量。该策略包括：尽量减少失血、低压复苏、红细胞：血浆：血小板1:1:1的平衡止血治疗、应用微量输注、限制晶体液输注，以及可能的止血补充剂[2] [3]。针对失血性休克，应充分的输血、输液来维持有效的循环容量。本例在膀胱肿物切除术中突发大出血合并高氯血症型水中毒，液体管理呈现“容量不足与容量超负荷并存”的矛盾。因此，通过手术医生术区操作来尽量减少失血、输注红细胞、血浆来维持有效血容量。去氧肾上腺素通过收缩外周血管反射性降心率作用来维持平均动脉压，对抗失血性休克引起的血压低心率快。在维持足够灌注压力的同时，避免过量晶体液输入，并采用分次利尿剂促进水排出，实现容量与酸碱的动态平衡。
冲洗液通过开放的血管、静脉窦进入循环系统，当进入血液循环的冲洗液较多时，将引起以血液稀释、电解质紊乱及循环超负荷为主要特征的急性水中毒[4]。本例患者术中使用温暖的生理盐水作为冲洗液，生理盐水的Cl−浓度(154 mmol/L)高于血浆Cl−浓度(106 mmol/L)，大量生理盐水吸收入血致使血浆Cl−浓度升高引起高氯血症性酸中毒。生理盐水的Na+浓度与血浆相似，而生理盐水不含K+所以K+浓度较术前下降。与传统的TURP综合征不同，本病例使用等渗生理盐水冲洗，未出现低钠血症，而是表现为典型的高氯血症性酸中毒。此差异提示，麻醉医生除需警惕低钠型水中毒外，也应关注高氯负荷造成的代谢性酸中毒。该特征区别于传统TURP综合征的低渗性水中毒。大量的冲洗液经过膀胱，可导致患者的体温下降，体温下降轻则引起患者寒战，重则可导致心律失常、凝血异常等危及生命安全的情况[5]。大出血时，为了保持术野的清晰无法对冲洗液的用量进行控制。针对液体超负荷，应积极利尿进行脱水治疗，排出多余的水减轻心脏负荷。
在发生大出血时通常会考虑患者容量不够，而如果是发生水中毒则要考虑容量过负荷。一个治疗原则是要补充容量，一个治疗原则是要排除多余的容量。这两者在治疗上呈现了矛盾的治疗关系。因此如何衡量患者的循环容量很重要。对于术区需要使用大量冲洗液的手术来说，衡量冲洗液的吸收量是评估患者循环负荷很关键的步骤。冲洗液监测的方法有很多，从传统的钠离子浓度监测、中心静脉压监测，到肘正中静脉压监测等[6]。但这些操作都具有一定的有创性。内窥镜手术监控系统(endoscopic surgical monitoring system, ESMS)为持续监测内镜手术患者液体吸收和失血量提供了一种有效且无创的方法。该系统在临床中的应用将显著减少并发症，使内镜手术对患者更安全，对外科医生更轻松。用于计算冲洗液吸收量的公式为：吸收液量 = (液体输入量 + 估计尿量 + 估计失血量) − 液体输出量。该系统由两个应变式传感器组成，一个传感器安装在专门设计的输液支架上，用于测量冲注液的流入量；另一个传感器安装在专门设计的收集桶底部，用于测量冲洗液的流出量[7]。若本例术中能实时监测冲洗液吸收变化，或可更早识别容量超负荷与电解质紊乱。未来可考虑将ESMS系统用于类似膀胱肿物切除术中，以指导液体管理、预防水中毒。
3. 总结
当大出血与水中毒同时发生时，如何评估循环容量与水电解质酸碱平衡很重要。针对该患者，1. 维持水电解质平衡、酸碱平衡；2. 充分评估循环负荷、血红蛋白，维持合适的有限循环量；3. 关注体温变化，注意保暖；4. 控制出血、止血；是防止患者情况恶化的关键。
声 明
本病例报道已获得患者本人签署的知情同意。