摘要: 随着生活环境的日益变化，肺系疾病作为临床常见病、多发病，已经成为威胁人们健康的主要疾病之一。培土生金理论是中医五行学说的重要内容，强调肺与脾胃的密切关系，为肺系疾病的治疗提供了重要思路。三仁汤作为中医经典方剂，具有宣肺化痰、健脾利湿的功效，近年来在肺系疾病的治疗中展现出良好的应用前景。本文基于“培土生金”理论，系统探讨三仁汤治疗肺系疾病的理论依据、方义解析、现代临床应用及其机制，以期为该方的临床合理运用与深入研究提供参考。
Abstract: With the ongoing changes in living environments, pulmonary diseases have emerged as prevalent and frequently encountered clinical conditions, posing a significant threat to public health. The “Cultivating Earth to Generate Metal” theory, an essential component of the Five Elements doctrine in Traditional Chinese Medicine, highlights the close relationship between the lung and the spleen-stomach system, providing a crucial perspective for the treatment of pulmonary diseases. As a classical TCM formula, Sanren Decoction is known for its effects in diffusing the lung, resolving phlegm, fortifying the spleen, and draining dampness, demonstrating promising application prospects in the management of pulmonary diseases in recent years. Guided by the “Cultivating Earth to Generate Metal” theory, this paper systematically explores the theoretical basis, formula analysis, modern clinical applications, and mechanisms of Sanren Decoction in treating pulmonary diseases, aiming to offer insights for its rational clinical use and further research.
1. 引言
肺系疾病，如感冒、哮喘、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、支气管炎等，作为临床常见病、多发病，具有病程长、易反复的特点，严重影响患者的生活质量。其主要表现有：咳嗽、咳痰、喘息、胸闷憋气，更有甚者无法完成日常活动。在我国，慢性肺系疾病已经成为城乡患者死亡原因第三位[1]。西医方面，肺系疾病的病因分为感染性(病毒、细菌等)、非感染性(过敏、吸烟、环境因素)、遗传和免疫因素。病机涉及炎症反应、气道重塑、免疫功能紊乱等。治疗方法包括抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素，以及手术和康复治疗。肺系疾病在中医中归属为“哮病”“喘证”“肺胀”等范畴，其病因包括外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、痰饮瘀血等方面，核心病机主要有肺失宣降、痰湿痰热壅肺、气阴两虚等，现代研究表明，脾虚失运导致的痰湿内蕴[2]是肺系疾病反复发作的核心病机。中医治疗强调整体辨证，个体化治疗。健脾补肺尤其是“培土生金”法通过调理脾胃以改善肺功能的思路，为肺系疾病的治疗提供了重要指导。
三仁汤出自清代吴鞠通的《温病条辨》[3]，原为治疗湿温病初起而设，其组方精妙，具有宣上、畅中、渗下的特点，现代临床将其拓展应用于肺脾同病的肺系疾病，取得了显著疗效。本文从“培土生金”理论出发，探讨三仁汤治疗肺系疾病的病因病机、辨证论治要点及现代研究依据，以期为临床实践提供理论支持。
2. 培土生金理论历史源流与肺、脾关系
培土生金的理论基础最早可追溯到《黄帝内经》[4]，是基于五行相生相克理论的一种重要的治疗原则，肺与脾同属太阴经脉，同名相应，同气相求。李东垣在《脾胃论》中提出“脾胃虚则肺最易受病”，即脾胃虚弱可导致肺气不足，从而引发咳喘、痰饮等肺系疾病。这一理论为肺脾同治提供了重要依据。因此，调理脾胃、培土生金是治疗肺系疾病的重要法则。
(1) 肺与脾在生理上密切相关[5]，主要体现为：
1) 五行相生：
中医五行理论认为，脾胃属土，肺属金，土能生金，脾胃健运则肺气充足。脾胃化生的水谷精气需经肺气宣发，输布全身，肺的“治节”功能依赖于脾的“散精”，此为“土生金”的实质体现。
2) 气血生化：
《灵枢·营卫生会》[4]：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气。”脾主运化水谷精微，上输于肺，肺主气，两者共同维持气血的正常运行。
3) 水液代谢：
《素问·经脉别论》[4]中提到“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾主运化水湿，输布精液，肺主通调水道，宣发肃降，两者协同完成人体水液的输布与排泄。
4) 宗气生成：
肺吸入的自然界清气和脾运化的水谷之精化生成的水谷之气共同构成宗气，《灵枢·邪客》[4]：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”凡气血的运行，肢体的寒温和活动能力，视听言动感觉能力，心搏的强弱及节律等，皆与宗气的肾衰有关。
(2) 肺脾在病理上相互影响，主要表现为：
1) 土不生金：
《素问·玉机真脏论》[4]：“五脏受气于其所生……故病传于其所胜。”脾胃虚弱，气血生化不足，肺失所养，导致肺气亏虚，易感外邪，反复发作。
2) 土壅侮金：
《诸病源候论·痰饮病诸候》[6]：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰。”脾失健运，水湿内停，聚而成痰，上犯于肺，导致咳嗽、痰多等症状。
3. 三仁汤方义解析与培土生金机制
三仁汤出自清代吴鞠通所著《温病条辨》[3]：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之。”原方组成：杏仁五钱(15 g)、白蔻仁二钱(6 g)、薏苡仁六钱(18 g)、飞滑石六钱(18 g)、白通草二钱(6 g)、竹叶二钱(6 g)、厚朴二钱(6 g)、半夏五钱(15 g)，煎服法：“甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”甘澜水即扬之千遍的流水，古人认为其性趋下，可助利湿。现代临床多改为普通水煎，去滓温服。方中[7]杏仁宣利上焦肺气，使气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。诸药合用，共奏宣肺化痰、健脾利湿之功，不仅祛除湿邪，还恢复了脾胃的运化功能，从而间接补益肺气，体现了“培土生金”的治疗逻辑。
三仁汤治疗肺系疾病的核心病机为“湿热、痰湿困脾，土壅金郁”，即湿邪困阻脾胃，导致肺气宣降失常。《温病条辨》：“湿为阴邪，其性氤氲黏腻……徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”《医宗金鉴·杂病心法要诀》[8]：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”湿邪内蕴，阻碍气机，肺失宣降，发为咳嗽、胸闷。脾失健运，水湿内停，聚而成痰，痰湿上犯于肺，发为痰多、气喘。其适用的证候主要为：主症：咳嗽痰黏、胸闷脘痞、身重倦怠。舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉濡滑。在现代临床中，根据具体病情，可对三仁汤进行加减化裁，以期达到更好的治疗效果，如热重：加黄芩、鱼腥草以清热；痰多：合二陈汤以增强化痰之效；气虚明显：加党参、白术以健脾益气；表证未解：合香苏散以解表化湿。
4. 三仁汤的现代临床应用及机制
近年来，三仁汤在肺系疾病的治疗中得到了广泛应用，也取得了不错的疗效成果：有研究者[9]观察湿热型咳嗽患者，以三仁汤合并孟鲁斯特钠对照治疗，口服4周后得出：三仁汤能够使患者的临床症状得到改善，同时可以减少小气道病变率，使其生活质量大大提高。于忠翠等[10]发现在西医治疗的基础上联合三仁汤加减治疗肺脾气虚型慢性咳嗽患儿能够有效改善患儿临床症状，增强免疫能力，提高肺功能水平，优化治疗效果。刘玉萍等[11]用三仁汤对52例支气管肺炎患儿进行灌肠，以西药治疗组作为对照。结果表明，三仁汤能够降低患儿的相关炎性因子指标，说明三仁汤治疗支气管肺炎临床上疗效明显。郝小萍[12]以三仁汤治疗急慢性支气管炎，观察其服药后21天呼吸音、X线变化以及咳嗽情况，结果显示，其针对急性支气管炎患者的治疗痊愈率可达90%以上，对于慢性者的治疗痊愈率达到70%以上，总有效率可达到100.0%。黄晖[13]等对60例慢阻肺患者进行研究，治疗组用西药联合三仁汤加味进行干预，最终得出三仁汤组和用西药治疗的组别比较，肺功能有了明显的好转。戴广川等[14]运用三仁汤加味联合西医常规治疗能够改善新型冠状病毒感染普通型湿毒郁肺证患者临床症状，缩短体温复常时间，提高病毒核酸转阴率。相关研究表明三仁汤在治疗肺纤维化、肺癌等疾病方面也显示出一定的潜力。使用三仁汤时，需注意以下辨证要点：辨湿邪性质：寒湿者舌苔白腻，湿热者舌苔黄腻。辨肺脾虚实：肺实脾虚者以咳嗽痰多为主，脾虚及肺者以气短乏力为主。
现代药理学研究表明，三仁汤具有以下作用：调节肠道菌群，通过改善肠道微生态[15]，间接调节肺功能，符合“肠–肺轴”理论[16]：方中核心药物如杏仁，富含苦杏仁苷与膳食纤维，研究显示其能调节肠道菌群结构，增加有益菌丰度，抑制条件致病菌，同时其抗炎成分可能有助于减轻肠黏膜炎症，维护屏障完整性[17]、薏苡仁所含的多糖(如薏苡仁多糖)被证实是良好的益生元，能促进双歧杆菌、乳酸菌等生长，增强肠道免疫，其抗炎活性也有助于改善肠道环境[18]、白蔻仁挥发油具有调节胃肠动力、抗菌抗炎作用，有助于消除肠道湿热环境[19]、厚朴与半夏则具有抗炎、调节胃肠功能的作用，全方通过多成分协同，共同作用于肠道这一“土”的关键环节；抗炎与免疫调节：三仁汤可通过抑制炎症因子释放、减轻炎症反应等途径发挥抗炎作用，改善肺组织损伤。有研究表明[20]三仁汤能通过影响炎性相关的核因子-κB (NF-κB)，抑制湿热证病毒性肺炎模型的炎性反应。杏仁中的苦杏仁苷、薏苡仁多糖等[17]成分可能通过抑制NF-κB通路，降低TNF-α、IL-6等促炎因子表达。
5. 验案举隅
李某，男，45岁，2025年03月15日初诊，因“反复咳嗽2周”就诊，患者2周前淋雨后出现发热(体温37.8℃~38.5℃)，咳嗽咯痰，痰量渐增且色黄质黏，自服消炎药及止咳糖浆治疗(具体不详)，后热退，但咳嗽不减。现症见：患者神清，精神弱，间断咳嗽咳痰，痰黄质黏，不易咳出，胸闷、身重乏力，纳差，小便黄，大便黏滞。舌红苔黄腻，脉濡数。
中医辨病：咳嗽，辨证：湿热蕴肺，气机壅滞，治法：宣肺化湿，清热化痰。拟方三仁汤加减：杏仁12 g，白蔻仁9 g，麸炒薏苡仁30 g，姜半夏9 g，厚朴9 g，滑石15 g，通草6 g，竹叶9 g，黄芩12 g，鱼腥草20 g，瓜蒌皮15 g，7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。忌辛辣、油腻、生冷。1周后患者复诊，咳嗽减轻，痰转白、量少，胸闷缓解，纳食增，小便清，大便成形，舌淡红苔薄黄，脉滑。调方：原方去滑石、通草，减鱼腥草为10 g，加茯苓15 g、炒白术12 g，续服5剂。1周后随访：诸症悉平，未诉特殊不适。
按语：本案以三仁汤宣上、畅中、渗下，分消湿热，佐黄芩、鱼腥草强化清肺化痰之力，采用培土生金之法，健脾以补肺而止咳。复诊湿热渐去，减利湿药防伤阴，增健脾药以绝生湿之源，体现“治湿不忘护脾”之则。
6. 讨论与展望
基于培土生金理论，三仁汤通过多途径、多靶点发挥治疗肺系疾病的作用，具有疗效确切、副作用少等优势。其在肺系疾病中的应用，不仅符合中医经典理论，也得到了现代研究的支持。当然，本文也存在一些不足之处：本文为理论探讨性综述，未纳入临床对照研究数据；部分古代文献缺乏现代科学验证，而现代研究中关于“培土生金”与肠–肺轴机制的直接证据仍较少，需更多基础及临床研究支持。未来应进一步深化研究，进一步验证三仁汤的疗效与安全性，建立“脾–微生物群–肺”调控网络模型，更好的揭示三仁汤的作用机制，推动三仁汤在肺系疾病治疗中的广泛应用。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。