1. 引言
24 h动态血压监测由于其观察了多点的血压改变，不受诊所环境影响，较诊所血压测量，较全面的反映个体24 h内的血压变化，因此，在高血压的诊断和指导降压药物应用中受到人们的重视 [1] [2] 。心脏是血压影响的主要器官，长期的血压变化会引起左室发生重构，通过心脏的变化可以了解血压带来的影响。老年人，血压特点是波动大，为了解老年人的整体血压变化，便于指导治疗，我们对2007年7月~2010年7月期间老年高血压患者进行偶测血压、动态血压监测和心脏超声检查，探讨24 h动态血压监测在老年人高血压诊治中的价值。
2. 对象与方法
研究对象：选择2007年7月~2010年7月本院门诊和住院行动态血压监测的60岁以上高血压患者作为研究组，共871例；其中男758例，女113例，年龄范围60~91岁，平均75.4 ± 6.5岁。根据WHO/ISH1999年高血压分类标准 [3] ，I级240例，II级376例，III级255例。正常对照组选择同期进行健康体检而没有心血管病住院患者380例，其中男性295例，女性85例；年龄范围60~88岁，平均68.4 ± 4.6岁。该组病人经详细询问病史和检查排除高血压和其它心血管疾病，并于2日内3次血压测量，血压均<140/90 mmHg。
研究方法：24 h动态血压监测设备及方法：采用英国BP250动态血压监测仪，调定30 min自动测试记录1次血压、心率和平均动脉压。监测时间从上午8:30~9:00时到次日上午8:30~9:00 时，监测期间保持日常活动及生活方式不变，监测结束后自动统计打印出：1) 24 h平均收缩压(24 h SBP)与舒张压(24 h DBP)；2) 白天(7:00~21:00)平均收缩压(dSBP)与舒张压(dDBP)；3) 夜间(21:00~7:00)平均收缩压(nSBP)与舒张压(nDBP)；4) 24 h收缩压负荷(24 h SBPL)与舒张压负荷(24 h DBPL)，即24h监测过程中血压 ≥ 140/90 mmHg的次数百分比；5) 白天收缩压负荷(dSBPL)与舒张压负荷(dDBPL)；6) 夜间收缩压负荷(nSBPL)与舒张压负荷(nDBPL)，即夜间监测过程中血压 ≥ 120/80 mmHg的次数百分比 [4] [5] 。以及各自的相应标准差，有效监测次数、监测时间。所有接受检查者1周内未服任何抗高血压药物，或自行停服抗高血压药物1周以上。
偶测血压：在进行动态血压检查前进行偶测血压检查，病人安静休息30分钟，取坐位，使用标准汞柱或血压计测量收缩压和舒张压，当水银柱在下降过程中，从听诊器中听到第一个心搏音时数值即为收缩压，舒张压以心搏音消失时的数值为准，取连续测量三次的平均血压值为偶测血压 [5] 。
心脏超声检查：采用超声心动图检查设备。所有病人均采取左侧卧位，有一名经验熟练的超声医生(检查医生不知道病人血压检测情况)进行检测，测量方法参考美国心脏超声协会指南。测量指标包括：室间隔厚度(IVS)，左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness：LVPW)，左室舒张末期直径(LVDd)。根据Devereux公式 [6] 计算左室质量(LVM)、左室质量指数(LVMI: left ventricle mass index)，LVM(g) = 0.8 × 1.04 × [(IVS + LVPW + LVDd)3 − (LVDd)3] + 0.6。LVMI(g/m2) = LVM/体表面积(BSA)。BSA = 0.0061 × 身高(cm) + 0.0128 × 体质量(kg) − 0.1529。LVMI大于125 g/m2，考虑有左室肥厚 [7] 。
统计学处理：血压以
± s表示，血压负荷以百分数(%)表示。两组均数间比较用t检验，多组比较用方差分析，计数资料两组比较用卡方检验，多组比较用趋势检验，血压与LVMI的关系用相关分析，P < 0.05为有显著意义。所有统计分析借助SPSSV15统计软件完成。
3. 结果
血压检测：老年人偶测血压和24 h动态血压监测结果见表1。结果显示：1) 高血压组白天血压、夜间血压、24小时平均血压均大于对照组，有显著性差异。2) 血压的各项检查指标在对照组和各级高血压组间，有显著差异，血压随着高血压级别的增高而增高(表1、表2)。
老年人24 h血压负荷见表2。高血压组血压负荷明显大于对照组，各指标均有非常显著差异。
血压与心脏损害的关系：LVMI在各组病人间差别显著，左室肥厚的检出率随着血压分级的增高而增加(见表3)。LVMI与偶测血压没有明显的相关性，但与动态血压指标都有显著的相关，其中24 h血压、24 h血压负荷相关系数在0.5以上(见表4)。
Table 1. Comparison of casual blood pressure and 24 hours ambulatory blood pressure
表1. 偶测血压与24 h动态血压比较(
± s)
*与对照组比P < 0.01，&与同组24 h血压比P < 0.01。
Table 2. Comparison of 24 hours blood pressure load in the elderly
表2. 老年人24 h血压负荷比较(
± s)
*与对照组比P < 0.01。
Table 3. LVMI in each group
表3. 各组病人的LVMI (
± s)
*与对照组比P < 0.01；四组左室肥厚检出率经趋势分析P < 0.001；四组LVMI经方差分析P < 0.01。
Table 4. Relationship between LVMI and index of blood pressure
表4. LVMI与血压指标的关系
4. 讨论
临床上动态血压检查过去已有研究 [8] [9] [10] [11] [12] ，但将动态血压与偶测血压、超声心脏左室质量指数(LVMI)一起研究的不多。由于血压随机体生理病理变化的波动性，偶测血压检查多有些片面性，特别是由于老年人生理机能在各方面调节功能减退，血压的波动性增加，若单独根据某次血压检查结果进行治疗可能导致血压过低，导致不良后果，如脑供血不足，动态血压检查就显得尤为重要。
心脏收缩是血压形成的基础，过高的血压又可损害心脏，长期血压高使心脏后负荷增加可以导致左室肥厚，进一步引起心脏功能减退直至衰竭。LVMI结合室间隔、左室后壁厚度、左室内径和体表面积指标，较好的反映了心脏的肥厚情况。
本研究将老年病人的偶测血压、24小时动态血压及心脏超声检查结合在一起分析，结果显示：老年人偶测血压明显高于24小时平均血压，差别主要体现在收缩压，舒张压差别在3级高血压组也比较明显；动态血压监测的结果和临床分级基本一致，随着高血压的分级增加，血压也逐渐增高，不同级别之间血压有显著的差别；血压负荷各项指标在不同组病人之间也有显著的差异；反映血压负荷的心脏变化指标LVMI随着血压分级的增加而增加，左室肥厚的检出率也显著增高；LVMI与偶测血压的相关性差，与动态血压指标都有显著的正相关性，其中与24小时血压的相关最密切，收缩、舒张压的相关系数分别为0.615和0.510，其次是与24小时血压负荷的相关性，收缩、舒张压的相关系数分别为0.618和0.533，就同一时段的血压而言，与收缩压的相关性好于舒张压的相关性，这些结果与国内有关报道结果相似 [8] [10] [12] 。本研究偶测血压在上午动态血压检测之前进行，对夜间血压高病人，可能会低估这些人的血压，使动态血压检测的优势更突出些。偶测血压由人工测量，敏感性可能低于仪器检测。
本研究结果提示：24小时动态血压检测较好地反映高血压病人的实际血压变化和心脏负荷的程度。对高血压患者，特别是老年人要尽可能作动态血压检测，以便较全面的掌握病人的血压情况，采取相应的治疗。不要仅根据偶测血压结果指导诊断治疗。
NOTES
*These authors contributed equally to this work.