1. 引言
耳鸣是临床常见的疑难病之一。成人耳鸣患病率约为10%~15% [1] [2] ，其中约20%需寻求医疗帮助 [3] ，持续性耳鸣常伴心烦、睡眠障碍、注意力不集中等，严重影响病人的生活质量。中医治疗耳鸣虽有不少文献报道 [4] [5] ，但其疗效尚未得到公认。医师疗法是近年来依据中医整体观而提出的一种新的治疗方法 [6] ，它强调健康生活方式对疾病康复的重要意义，重视“三分治，七分养”的中医传统康复理念。经常规治疗无效的难治性耳鸣及睡眠障碍患者，运用医师疗法的理念进行干预，竟在短期内使耳鸣及睡眠障碍均得到明显改善 [7] 。本研究对239例经过医师疗法干预的耳鸣患者，进行了远期疗效随访观察。现将结果报道如下。
2. 材料与方法
2.1. 研究对象
以2015年3月至2016年9月就诊于广州中医药大学第一附属医院耳鸣专家门诊、接受医师疗法治疗的239例耳鸣患者作为研究对象。
2.1.1. 诊断标准 [8]
符合耳鸣的定义，即自觉耳内或头颅鸣响而无相应的声源，以耳鸣为第一主诉，且耳鸣对患者的睡眠、工作/学习、情绪等造成了不同程度的不良影响，伴或不伴感音神经性听力下降。注意排除幻听及体声。
2.1.2. 纳入标准
符合耳鸣的诊断标准，年龄在18岁以上、病历资料各项信息齐全且愿意配合随访调查者。
2.1.3. 排除标准
1) 由耵聍栓塞、中耳炎、耳硬化症、听神经瘤、鼻咽癌、脑外伤以及糖尿病、甲亢等疾病引起的耳鸣。2) 病历资料不全、有言语或理解能力障碍、拒绝配合调查者。
2.2. 医师疗法
2.2.1. 医术(医疗干预)
治疗方法：1) 中药内服：运用调理脾胃、升清降浊的基本方(党参30 g，白术15 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，干姜15 g，黄芪30 g，砂仁10 g，石菖蒲10 g)进行辨证加减：痰湿困结者加厚朴10 g，陈皮10 g，茯苓15 g；肝气郁结者加柴胡10 g，白芍10 g；心血不足者加当归10 g，枣仁30 g，龙眼肉15 g；肾阳亏损者加制附片15 g，肉桂9 g。水煎服，就诊期间每日1剂。2) 耳穴贴压：用王不留行籽在内耳、脾、胃、十二指肠、小肠、肝、神门、皮质下等穴位贴压。每周更换1次。3) 鸣天鼓：每日早、晚各做一次。
复诊及停诊：每1~2周复诊1次，连续治疗1~3个月。以下两种情况下停诊：1) 主动停诊：耳鸣消失，或耳鸣虽未消失，但耳鸣对患者造成的困扰基本消失，且伴随症状基本消失，耳鸣程度分级 [9] <Ⅱ级，医生建议停诊。2) 被动停诊：患者由于各种原因不方便继续复诊而自动停诊。
2.2.2. 师道(患者教育)
依据医师疗法的基本理念 [6] 指导患者调整不良生活方式：1) 睡眠：建立顺应自然、早睡早起的睡眠习惯。2) 饮食：以粮为纲，以主食为主，尽量减少肥甘厚腻及生冷寒凉食物的摄入；3) 调畅情志：针对不同患者起病前后的情志异常情况进行个体化疏导，包括解答患者关于耳鸣的担忧，缓解耳鸣对患者造成的心理负担，树立耳鸣可治愈的信心；4) 运动：避免违反养生原则的运动，如过于剧烈的运动及夜间或餐后运动等。以上原则由医生对患者进行当面解释指导，要求患者形成良好的生活习惯后长期坚持(停诊以后仍需坚持)。
2.3. 随访及疗效评价
2.3.1. 随访方法
于2016年12月对所有符合入选标准的病例集中进行随访，电话通知患者来门诊面诊，不能来门诊面诊者则直接进行电话随访。随访时记录患者当前的耳鸣程度及生活方式调整情况。鉴于每个患者的实际疗程均不相同，将初诊至停诊的时间称为“就诊疗程”，将初诊至随访的时间称为“总疗程”，计算每个患者就诊疗程占总疗程的百分比(以下简称“诊疗比”)：
诊疗比 = (就诊疗程/总疗程) × 100%
2.3.2. 耳鸣疗效评价标准
采用世界中医药学会联合会耳鼻喉口腔科专业标准审定委员会、中华中医药学会耳鼻喉科分会审定通过并于2012年全国耳鸣专家共识会上一致推荐在临床应用的耳鸣评价量表(Tinnitus Evaluation Questionnaire, TEQ) [9] [10] ，由医生在每次就诊及随访时对患者进行评分。以治疗前及随访时记录的TEQ分值变化进行耳鸣疗效评价，标准为：1) 痊愈：耳鸣消失 ≥ 1个月；2) 显效：治疗后TEQ得分下降 ≥ 4分。3) 有效：治疗后TEQ得分下降 ≥ 2分。4) 无效：治疗后TEQ得分下降 < 2分。
2.3.3. 疗效分析指标
以痊愈率和有效率两个指标作为疗效分析指标，痊愈率指耳鸣消失者占总例数的百分比，有效率指痊愈、显效、有效三者合计的例数占总例数的百分比。
2.3.4. 患者依从性分组
根据随访时记录的患者遵医嘱调整生活方式的依从性不同，分为三组：1) 严格遵嘱组：落实执行医嘱情况达到90%以上；2) 遵嘱较好组：落实执行医嘱情况达到70%~90%；3) 遵嘱不良组：落实执行医嘱情况未达到70%。
2.4. 统计学分析
计数资料应用卡方检验，计量资料应用T检验、方差分析或秩和检验。
3. 结果
3.1. 一般情况
符合病例选择标准的耳鸣患者共239例，其中男138例(57.7%)，女101例(42.3%)；年龄18~79岁，平均42.8 ± 14.0岁；听力正常者57例(23.8%)，听力下降者182例(76.2%)；耳鸣病程最短0.3月，最长480月，中位数是12.0月，其中病程6月以内者81例(33.9%)，6月以上者158例(66.1%)。初诊耳鸣TEQ得分6~21分，平均12.4 ± 3.0分。总疗程平均6.7 ± 6.2月，诊疗比(%)平均为29.0 ± 22.6。
3.2. 疗效
3.2.1. 整体疗效
依据疗效判定标准，239例耳鸣患者中，随访时耳鸣痊愈27例(占11.3%)，显效107例(占44.8%)、有效50例(占20.9%)、无效55例(占23.0%)，总有效率为77.0%，痊愈率为11.3%。病程超过6月的158例中，总有效率为75.3%，痊愈率为7.6%。
3.2.2. 整体耳鸣严重程度的改变
运用配对T检验对239例耳鸣患者治疗前后的TEQ得分进行分析，结果显示治疗后TEQ平均得分明显低于治疗前(P < 0.01，见表1)，提示患者治疗后耳鸣严重程度总体上较治疗前降低。
Table 1. The comparisons of TEQ scores of 239 cases before and after treatment ( X ¯ ± S , Score)
表1. 239例治疗前后TEQ得分比较(
，分)
3.2.3. 遵嘱依从性与疗效的关系
依据随访时得到的患者遵守医嘱的依从性不同进行分组的结果：严格遵嘱组90例(占37.7%)，遵嘱较好组108例(占45.2%)，遵嘱不良组41例(占17.2%)。对三组患者的基线资料进行分析，结果显示三组患者在性别、年龄、伴随听力下降的比例、病程、初诊TEQ得分、总疗程及诊疗比的差异均无统计学意义(P > 0.05，见表2)。
三组的疗效数据详见表3，严格遵嘱组的痊愈率及有效率明显高于遵嘱较好组及遵嘱不良组(P < 0.01)。
Table 2. The comparison of baseline data among the three groups
表2. 三组基线资料比较
备注：对性别、纯音测听进行卡方检验；对年龄、病程、初诊TEQ得分进行方差分析，*表示F值；总疗程及诊疗比因方差不齐，故对其进行秩和检验，**表示Z值。
Table 3. The relationship between compliance and curative effect
表3. 遵嘱依从性与疗效的关系
4. 讨论
4.1. 耳鸣治疗远期随访的重要性
耳鸣是耳科三大难治症之一，短期治疗难以速效。医师疗法建立在中医整体观的基础上，注重治养结合，调动身体自我康复能力 [6] ，但康复需要一定的时间，因此远期随访具有重要意义。既往我们对124例运用此原则治疗的耳鸣患者进行过远期随访，在距初诊平均32.3个月后，有17.7%的患者获得痊愈，有效率82.3% [11] 。对另一组经医师疗法治疗的333例耳鸣患者进行了更长时间的随访，发现随着时间的延长，耳鸣痊愈的比例逐渐增多，距初诊5年以上者，痊愈率达到了31.71%，有效率达90.24% [12] 。本研究选择运用医师疗法进行干预的239例耳鸣患者来进行远期随访，在距初诊平均6.7个月后，痊愈率为11.3%，有效率为77.0%，与我们既往报道的观察结果基本一致 [11] [12] 。值得注意的是，本组病例中，三分之二的患者(66.1%)病程超过了6个月，一般认为超过6个月的耳鸣患者较难治愈 [1] ，本研究对这组病程超过6个月的耳鸣患者单独进行统计时，依然有7.6%的患者获得了痊愈，而总有效率(75.3%)则很接近总样本量的有效率(77.0%)。可见，只要治疗方法得当，疗程足够，无论耳鸣病程长短，皆有机会获得改善乃至痊愈，不宜轻易告诉患者耳鸣不能治愈，以免动摇患者对治疗的信心。
4.2. 医师疗法治疗耳鸣的原理
中医经典《黄帝内经》对耳鸣的病机有明确记载，非常强调耳鸣与脾胃失调之间的关系，如《素问·通评虚实论》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。现代研究亦显示，耳鸣的发病与脾胃失调之间具有密切的关系 [13] [14] ，而饮食不节、睡眠不足、压力过大等是导致脾胃失调的主要原因 [8] [13] 。
医师疗法正是立足于《黄帝内经》重视整体、重视脾胃的理念而建立的一套治疗原则 [6] ，它包括“医”和“师”两个方面：
“医”指“医术”，是运用常规中医治疗方法整体调理脏腑功能，如本文运用的医术包括中药内治、耳穴贴压、鸣天鼓等，在中药的运用上更加重视调理脾胃，恢复脾胃升降功能，保护脾胃这个后天之本。
“师”指“师道”，即医师要充当教师的角色，一方面教导患者改变不良生活方式，依据《黄帝内经》为代表的传统中医养生理念进行生活调养，通过与患者进行充分交流，了解其饮食、睡眠、心情、运动等生活方式中存在的误区，并进行个体化的具体指导，纠正其不良生活方式；另一方面，纠正患者对耳鸣的错误认识，消除对耳鸣的担忧和恐惧，达到调动患者自我康复能力的目的，从而促进耳鸣的康复 [6] 。
医师疗法将“医术”与“师道”有机结合起来，在这两个方面中，更加重视“师道”的作用，通俗地说就是“三分治，七分养”，因“医术”的使用是有期限的，如本研究中使用中药、耳穴贴压等常规方法平均不到总疗程的三分之一(诊疗比平均为29%)，而生活方式则时时都在发挥作用，因而对总体疗效的贡献更大。
4.3. 患者的依从性与疗效
形成健康的生活方式有赖于患者的良好配合，因此患者的依从性对疗效有决定性的影响。本文的观察表明，总共获得痊愈的27例患者中，有92.6% (25例)落在严格遵嘱组，只有2例落在遵嘱较好组。严格遵嘱组的有效率高达95.6%，而遵嘱不良组仅有约四分之一(26.8%)的患者有效，无一例获得痊愈。这一结果说明，在同样的治疗方式干预下，疗效的好坏取决于患者是否遵从医嘱调整不健康的生活方式，只要严格遵循医嘱纠正不健康的生活方式，耳鸣就有很大的机会获得改善，达到足够的疗程后便有获得痊愈的可能；反之，若忽视日常不健康生活方式的调整，则耳鸣治愈的几率几乎等于零，这可能是超过半年的耳鸣不能消失 [1] 的重要原因之一。
综上所述，本文对239例耳鸣患者进行远期随访的结果初步表明，医师疗法由于发挥了传统中医治疗和生活方式调养的双重作用，对耳鸣取得了较好的疗效，其中患者对医嘱的依从性与疗效之间具有密切关系，另临床观察到部分患者的生活方式常发生变化，在病情严重时容易遵医嘱调整生活方式，在病情好转时则容易放纵自己，从而使病情出现波动。本文由于研究时间及其它条件的局限，未能从数据上反映出这一趋势，下一步应考虑延长随访时间，更详细地收集患者生活方式波动与病情波动的资料，以更好地体现生活方式对耳鸣疗效的影响。此外，扩大样本量及建立更加规范完善的耳鸣随访体系均值得进一步研究。
NOTES
*通讯作者。