1. 引言
压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出 [1]。中国成年女性SUI患病率高达18.9%，在50~59岁年龄段，SUI患病率最高，为28.0% [2]。SUI的发病机制尚不十分清楚，包括以下四个方面 [3] [4]：① 膀胱颈及近端尿道下移；② 尿道粘膜萎缩变薄、封闭功能减退；③ 尿道固有括约肌功能下降，导致尿道关闭压下降；④ 支配控尿组织结构的神经系统功能障碍。同时，我们在临床实践中发现众多SUI患者自觉下午异常排尿症状加重，尤以申时(15:00~17:00)时最为明显，而根据中医脏腑经络主时理论，申时为人体膀胱经主时的时间 [5]。目前根据此理论的评价研究较为缺乏，基于此，本研究以符合纳入标准的女性SUI患者为研究对象来探讨病理情况下异常排尿症状的变化特征与申时的相关性，为临床实践以及中医脏腑经络主时理论提供科学依据。
2. 研究对象
2.1. 病例来源
本次研究纳入SUI患者来源于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院排尿功能障碍专科门诊、泌尿外科门诊及针灸科门诊；对照组为健康人。共纳入符合SUI诊断的患者共100例，年龄41~74岁，平均57.85岁；正常对照组共100例，年龄40~73岁，平均57.45岁。本研究已经获得了病人的知情同意。
2.2. 诊断标准
参照《2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(那彦群主编) [6] 制定：① 症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液不自主漏出，而停止加压动作时尿流随即终止；② 体征：在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出(压力诱发试验)或1 h尿垫试验增重 > 1 g；③ 无尿频、尿急伴随症状。
2.3. 纳入标准
SUI试验组：① 符合SUI诊断标准；② 女性，年龄40岁以上，75岁以下；③ 自愿加入本研究的患者。
正常对照组：年龄40岁以上，75岁以下的健康女性。
2.4. 排除标准
① 急迫性尿失禁、混合性尿失禁、充溢性尿失禁等；② 症状性泌尿系感染；③ 尿失禁手术治疗史或盆底手术史；生殖器脱垂 ≥ 2度；④ 具有明显的器质性病变(神经系统、肛周疾病、肾功能严重损害)者；⑤ 伴有精神病，糖尿病周围神经病变、马尾神经病损和脊髓病变者。
3. 研究方法
3.1. 分组及实施方法
以符合纳入标准的100例SUI患者为SUI试验组，100例健康人为正常对照组。以问卷调查的形式，在上午的巳时(09:00~11:00)和下午的申时(15:00~17:00)，使用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)对两组受试者的排尿情况进行分析并评分，探讨病理情况下膀胱异常排尿症状的变化特征与申时的相关性。
3.2. 临床观察指标
本研究依据用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)。记录SUI患者和正常健康人在巳时和申时的漏尿次数、主观漏尿量、症状影响及量表总分。
3.3. 统计学方法
使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。所有统计检验均采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，P值小于或等于0.05均被认为所检验的差异有统计学意义。对符合正态分布计量资料采用±s进行统计描述。
4. 结果
4.1. SUI试验组与正常对照组的年龄基线比较
表1显示，本次研究收集符合SUI诊断的女性患者共100例，年龄41~74岁，平均57.85岁；正常对照组共100例，年龄40~73岁，平均57.45岁。两组年龄比较无统计学意义(P > 0.05)，说明两组年龄基线均衡具有可比性。
Table 1. Comparison of age baseline between SUI test group and normal control group ( X ¯ ± s )
表1. SUI试验组与正常对照组的年龄基线比较(
)
4.2. SUI试验组在巳时和申时的ICI-Q-SF症状评分比较
表2显示，SUI患者漏尿次数和漏尿量在申时明显多于巳时，两者比较有统计学意义(P < 0.01)；SUI患者症状影响在申时明显重于巳时，两者比较有统计学意义(P < 0.01)；SUI患者膀胱相关症状群(ICI-Q-SF总分)在申时较巳时明显加重，两者比较有统计学意义(P < 0.01)。
Table 2. Comparison of ICI-Q-SF symptom score between Shi Shi and Shen Shi in SUI experimental group ( X ¯ ± s )
表2. SUI试验组在巳时和申时的ICI-Q-SF症状评分比较(
)
注：“*”表示SUI患者在巳时与申时的症状比较，P < 0.05。
4.3. 正常对照组在巳时和申时的ICI-Q-SF症状评分比较
表3显示，健康女性无漏尿异常表现。
Table 3. Comparison of ICI-Q-SF symptom score between Shi Shi and Shen Shi in normal control group ( X ¯ ± s )
表3. 正常对照组在巳时和申时的ICI-Q-SF症状评分比较(
)
4.4. SUI试验组与对照组在巳时的排尿次数、症状影响和ICI-Q-SF总分比较
表4显示，SUI试验组在巳时较正常对照组漏尿次数增多、生活质量下降和膀胱相关症状群(ICI-Q-SF总分)加重，两者比较有统计学意义(P < 0.01)。
Table 4. Comparison of micturition frequency, symptom effect and ICI-Q-SF total score between SUI test group and normal control group ( X ¯ ± s )
表4. SUI试验组与正常对照组在巳时的排尿次数、症状影响和ICI-Q-SF总分比较(
)
注：“*”表示SUI试验组与正常对照组在巳时的症状比较，P < 0.05。
4.5. SUI试验组与正常对照组申时排尿次数、症状影响和ICI-Q-SF总分比较
表5显示，SUI试验组在申时较正常对照组漏尿次数增多、生活质量下降和膀胱相关症状群(ICI-Q-SF总分)加重，两者比较有统计学意义(P < 0.01)。
Table 5. Comparison of the frequency of micturition, the effect of symptoms and the total score of ICI-Q-SF between the SUI test group and the normal control group ( X ¯ ± s )
表5. SUI试验组与正常对照组申时的排尿次数、症状影响和ICI-Q-SF总分比较(
)
注：“*”表示SUI试验组与正常对照组在申时的症状比较，P < 0.05。
5. 结果
本研究结果显示：① SUI患者在巳时及申时均较正常对照组漏尿次数明显增多、生活质量下降和膀胱相关症状群(ICI-Q-SF总分)加重(P < 0.01)；② 正常对照组的排尿次数在巳时与申时比较无明显差异(P > 0.05)；③ 与巳时相比较，SUI患者在申时漏尿次数和漏尿量明显增多、生活质量评价明显下降、膀胱相关症状群(ICI-Q-SF总分)明显升高(P < 0.01)，但正常人体在巳时与申时无膀胱特异性表现。以上结果说明，在女性SUI患者中，排尿异常症状在申时加重。
中医脏腑经络主时论是古人根据天人相应的自然规律，将人体脏腑功能及经脉的循行与时辰相结合的理论。《黄帝内经》奠定了“应时”诊治的思想基础 [7]，经过后世医家不断补充完善，总结出在各个时辰，人体经脉气血相对旺盛的流经次序是：寅时肺经–卯时大肠经–辰时胃经–巳时脾经–午时心经–未时小肠经–申时膀胱经–酉时肾经–戌时心包经–亥时三焦经–子时胆经–丑时肝经，最后再流入肺经，形如首尾相接、如环无端的脏腑经络主时论 [8]，从而开辟了时间医学的先河。
现代医学对时辰的研究发现，中医时间医学与与人体神经–内分泌–免疫网络和细胞信号转导理论密不可分，从微观世界的角度出发，为中医时间医学的节律性和整体性提供了科学有力的佐证 [9]。神经-内分泌–免疫网络理论着重研究神经、内分泌、免疫三大调节系统之间依靠神经递质、激素、细胞因子相互传递信息，进行整体调节防卫反应的机制 [10] [11]。有人通过动物实验验证了反应红细胞免疫功能的红细胞C3b酵母花环形成率的昼夜变化，发现其在酉时及膀胱经所主的申时达到最高峰值。这说明红细胞免疫功能的节律与中医“肾经”及“膀胱经”主时有一定的联系 [12]。美国学者Wesson对一组健康受试者的研究也表明，肾小球滤过率和肾血流量的峰值正好在下午17时(酉时)，肾功能最低时在05时(卯时) [13]。说明中医脏腑经络主时论可以通过现代科学技术手段得到验证和支持。
压力性尿失禁是女性常见的泌尿系统疾病，中医学虽无“压力性尿失禁”这一名词，但根据症状可将其归属“遗溺”“小便不禁”等范畴 [14]。《内经·宣明五气论》云：“膀胱不约为遗尿”。认为该病主要病位在膀胱，并与肾脏关系密切。根据中医脏腑经络主时论，申时为膀胱经主时，膀胱经内属膀胱腑，膀胱腑主贮存和排泄津液所化的尿液；巳时为脾经主时，脾经内属脾脏，脾脏主运化水湿，两者在水液代谢方面具有相关性 [15]。且申时为下午正中时，巳时则为上午正中时，可作为其对照时辰，纳入SUI患者和正常健康人在申时和巳时的排尿情况分别进行统计分析，观察SUI患者在病理状态下膀胱异常排尿症状与申时的相关性。
本研究的局限性：首先，选择的参照时辰偏少，跟踪随访时间较短，考虑在以后的研究中可以拓宽观察时间节点和次数；其次除观察时辰发病规律外，可添加择时针灸治疗的研究，如分别在申时和巳时对SUI患者进行针灸治疗，观察是否在申时治疗疗效更显著，为中医脏腑经络主时论提供更科学的理论依据。
在SUI的病理情况下，膀胱主时的时间段内功能失调，尿道控尿能力下降，膀胱逼尿肌收缩无力，进而表现出当腹压增高时，尿液不自主溢出等症状加重。结合本次研究的实验结果，可以初步认为在病理情况下申时膀胱反应具有特异性。将申时作为调节膀胱功能的特异性时间窗，可为日后针灸治疗压力性尿失禁和其他膀胱功能障碍疾病提供新的思路。
基金项目
国家自然科学基金(No. 81674090)；上海市卫生健康委员会科研课题(No. 201940011)。
NOTES
*通讯作者。