1. 前言
糖尿病足是指糖尿病患者发生的与下肢远端神经异常和伴有不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏，是临床最常见的下肢并发症之一，也是引起下肢截肢最常见的前驱病变之一。溃疡愈合困难、病程长，治疗复杂，风险因素有全身因素和局部因素，根据Wagner分类原则，可将糖尿病足分为0~5级。
火龙罐是集推拿、刮痧、艾灸于一体的中医特色治疗工具，再涂上精油，导入皮下进入体循环达到气化、序化的目的，具有温、通、调、补等作用。温以火攻邪，祛寒、散滞，促进血液循环；通经络，清脾胃，清除血液垃圾，清除酸痛感；调理平衡脏腑，调节神经机 调能，暖宫调经；补益强身，扶正去邪，激活免疫系统功能 [1]。
本次个案护理研究中主要针对一例3级糖尿病足伴下肢闭塞患者行火龙罐治疗就2护理的效果进行报道，并采用护理步骤(评估、诊断、目标、措施、评价)模式对患者进行护理，以此逐步提高患者护理疗效，解决患者护理问题。现将研究内容报道如下。
2. 病例介绍
管某某，男，89岁。因“口干、多饮10余年，足部破溃2月余于2021年5月24日门诊入院。入院神志清楚、口干、多饮，足部溃疡、发臭，精神、胃纳、睡眠差，大便失禁，未见明显黑便。伴脑梗死后遗症、阵发性心房颤动、痛风等。神清，精神差，面色暗，形体偏瘦，气息平稳。懒言，语声低；足部闻及恶臭气味。舌象：舌淡，苔薄白。脉象：脉细。T：36.6℃，P 89次/分，R 19次/分，BP 110/64 mmHg，ADL：0分；跌倒(坠床)风险：6分；压伤预警风险：10分；足背动脉不能扪及。其它：四肢多普勒、感觉阈值、10 g尼龙丝因患者配合问题未能执行。患者中医诊断：消渴病，气阴两虚症。西医诊断：1) 糖尿病伴多发并发症(2型糖尿病性周围血管病病、2型糖尿病性周围神经、2型糖尿病足病)，2) 脑梗后遗，3) 心房颤动 [2]。患者入院后行避风寒，慎起居，调饮食，畅情志；完善相关检查；血糖监测，胰岛素强化控糖，抗感染，改善循环等对症治疗，必要时请介入科，骨科会诊，协助诊治；耳穴压豆、穴位贴敷予宁心安神，益气养阴；消渴病中西结合护理等专科治疗及护理。
3. 护理
针对患者3级糖尿病足伴下肢闭塞的情况，首先行专科基础护理，同时采用火龙罐技术对患者进行中医治疗及护理。
3.1. 专科基础护理
3.1.1. 中医饮食调护
患者此次诊断为消渴病，气阴两虚症。中医认为长期的气阴两虚易耗伤阴血，血液易流通不畅最终瘀血阻络。《景岳全书》有曰“阴虚则血不能行”。中医药食同源因此针对消渴病患者可从饮食方面进行进一步调护，许多食材皆具有滋补阴血效用，可有效调节患者血糖。患者气阴两虚为下消，饮食上宜应滋阴补肾可食菠菜、苡米粥、银耳、白鸽山药玉竹汤、苁蓉羊肾汤、清蒸茶鲫鱼、枸杞炖兔肉等生津清热。采用中医食疗对患者进行调理可起到辅助治疗的作用，并且也可改善患者症状等 [3]。
3.1.2. 中医情志护理
由于患者年龄大且疾病周期长因此其身心已备受煎熬。中医认为情志不遂易致糖尿病加重，患者思虑过度等易郁久化热最终灼伤津液及肺胃等，不利于疾病的康复。本次针对患者病情进行了情志护理，在日常护理工作的开展中与患者多交流，同时了解患者心境，为患者进行宣教普及疾病知识等。同时以积极态度鼓励患者及家属，增强患者及家属战胜疾病的自信 [4]。
3.1.3. 中医护理技术的应用
在患者应用火龙罐进行治疗的过程中还配合应用了耳穴压豆、穴位贴敷等中医适宜技术。耳穴压豆、穴位贴敷等可起到宁心安神，益气养阴的作用，利于患者的恢复，增强治疗与护理效果等 [5]。
3.2. 火龙罐应用护理
用物准备：火龙罐、艾柱、打火枪(气枪)、吹气筒/鼓风机、润滑油、纸巾、一次性床单、计时器，必要时备移动抽烟机。
环境准备：确认治疗室，开换气，屏风，可升降治疗床、椅、铺好一次性床单，将各高度调至合适位置，保持周边环境整洁舒适。
操作流程：① 持罐者双手捧罐，在患者腰部皮肤上依次操作运法、刮法、点法。运法通过将火龙罐轻轻滑动的操作来放松肌肉；刮法操作为用罐口内侧以“自转”来回推动肌肉、筋膜以松解筋膜；点法操作为用罐口内尖锐部位用力按揉穴位以对穴位进行强刺激。② 施灸30分钟左右，至皮肤微微发红发热，具体视疾病情况而定。③ 暂停使用期间或用完罐后必须放置在配套的托盘上，盘内垫湿毛巾。④ 艾条不要等到全部烧完再换，罐底发烫即提醒结束使用更换艾条。⑤ 罐子放置十分钟温度降低后，浇水剔除浸湿的残艾，清洗干净晾干备用。
操作要点：① 运法：罐口平扣皮肤，小鱼际紧贴皮肤；② 点法：用罐口内尖锐部位用力按揉穴位；③ 拨法：罐口抬起15度弧边拨；④ 灸法：温和灸，用的运法透热灸，用摇骰子的方式不断煽风加旺火；⑤ 刮法：推刮，回旋刮 [6]。
手法要求：① 注意持罐推拿与普通推拿手法的不同及要点，运罐时注意使皮肤放松；② 不熟练者需逐步：徒手练习、持罐练习、燃艾练习。
防止烫伤：① 点火时避免烧到罐口；② 注意做好一摸二测三观察；③ 操作过程中注意把控罐温，注意施灸量和火候，避免过度和不正规晃动，以免艾条脱落、艾灰脱落，引起烫伤。
治疗结束后的护理及要求：① 治疗结束后嘱咐患者注意休息，注意保暖，避免受凉；② 若出现口干、舌燥等上火症状，可适饮淡盐水一杯。
3.3. 护理(评估、诊断、目标、措施、评价)循环
3.3.1. 初次评估与护理
本次针对一例3级糖尿病足伴下肢闭塞患者进行火龙罐治疗及护理取得良好效果。患者入院时对患者伤口进行了首次评估，如图1与表1所示。
Figure 1. Initial wound assessment (2021-5-24)
图1. 伤口首次评估(2021-5-24)
Table 1. Initial wound evaluation table of patients
表1. 患者伤口首次评估表
由上图1与表1的内容可知，患者入院时足部坏死严重大小约8 × 7 cm，足部坏死部分局部温度微凉，基底100%黄，周围渗液少，周围组织中伴1~2 cm黑色到紫色边且伴轻微有臭味，此时患者表情疼痛评分为4分，血糖11.4 mmol/L。
在本次评估中发现患者疾病护理的影响因素主要包括全身因素与局部因素两大类。全身因素包括患者年龄、营养状况、血液循环状态、潜在性并发症、心理状态发。局部因素包括患者伤口的局部处理、伤口湿度、伤口感染及血流量等。根据患者病情初次评估结果制定本次护理目标为：改善循环、提供营养、控制血糖、避免感染发展、保持伤口温湿度、协助患者适应新环境。护理措施包括：通过静脉输注白蛋白、氨基酸，营养科会诊等改善患者营养；遵医嘱用药改善改善患者循环；密切监控血糖，采用胰岛素控糖；多关注患者，与患者沟通；采用双氧水–生理盐水–碘伏–生理盐水的流程对患者伤口进行清洗；进行机械清创，清创胶 + 棉垫进行外敷；下肢制动等。
3.3.2. 二次评估与护理
2021年6月3日针对患者疾病火龙罐应用与康复护理情况对患者伤口进行了第二次评估与护理，如下图2与表2所示。
Figure 2. The second wound evaluation (2021-6-3)
图2. 伤口第二次评估(2021-6-3)
Table 2. Secondary wound evaluation table of patients
表2. 患者伤口二次评估表
与首次评估相比患者周围组织缩小至1~2 cm，局部温度保持微凉，基底由100%黄转至25%黄、75%黑，足部气味与表情疼痛评分保持不变，血糖控制由11.4 mmol/L转至4.1~10.8 mmol/L，血糖控制良好。
根据图2与表2的二次评估拟定护理目标为：改善下肢循环、避免伤口进一步坏死。采取护理措施包括：改善营养；遵医嘱用药改善患者循环；密切监控血糖，控制心室率；多关注患者，与患者沟通；采用双氧水–生理盐水–碘伏–生理盐水顺序为患者清洗伤口；暂停清创予小火龙罐护理作用于左下肢；外用敷料NS 20 mL + 庆大1支 + 6542一支 + 人胰岛素12 U外敷20分钟。
3.3.3. 第三次评估与护理
2021年6月23日针对患者疾病火龙罐应用与康复护理情况对患者伤口进行了第三次评估与护理，如下图3与表3所示。
Figure 3. The third wound evaluation (2021-6-23)
图3. 伤口第三次评估(2021-6-23)
Table 3. The third wound evaluation table of the patient
表3. 患者伤口第三次评估表
与二次评估相比患者足部坏死组织局部温度由微凉转正常；基底由25%黄，75%黑转为50%黄，25%黑，25%红；周围组织由1~2 cm黑色到紫色转正常；气味由轻微有臭味转无；表情疼痛评分由4分转无。经过火龙罐护理后，本次3级糖尿病足伴下肢闭塞患者症状进一步好转。
根据表3与图3的评估结果，设置本次护理目标为：改善下肢循环、继续清创、保护肌腱骨骼等。采用的护理措施内容为：采用双氧水–生理盐水–碘伏–生理盐水顺序清洗伤口，同时继续予周边组织的清创工作，予小火龙罐作用于左下肢qd，予NS 20 mL + 庆大1支 + 6542一支 + 人胰岛素12 U外敷20分钟。
3.3.4. 第四次评估与护理
2021年8月2日针对患者疾病火龙罐应用与康复护理情况对患者伤口进行了第四次评估与护理，如下图4与表4所示。
Figure 4. The fourth wound evaluation (2021-8-2)
图4. 伤口第四次评估(2021-8-2)
Table 4. The fourth wound evaluation table of the patient
表4. 患者伤口第四次评估表
与第三次评估相比在第四次评估中左足跟坏死处基底由50%黄，25%黑，25%红逐渐好转至75%黄，25%红。其余指标均逐步好转。经过火龙罐护理后本次3级糖尿病足伴下肢闭塞患者症状进一步好转。
根据表4与图4的评估结果，设置本次护理目标为：继续改善下肢循环、促进周边上皮爬行、清理部分坏死肌腱、保护骨骼肌腱等。采取的护理措施为：以碘伏–生理盐水顺序清洗伤口同时清除坏死肌腱，予小火龙罐作用于左下肢qd。予NS 20 mL + 庆大1支 + 6542一支 + 人胰岛素12 U外敷20分钟。
3.3.5. 第五次评估与护理
2021年8月6日针对患者疾病火龙罐应用与康复护理情况对患者伤口进行了第五次评估与护理，如下图5与表5所示。
Figure 5. The fifth wound evaluation (2021-8-6)
图5. 伤口第五次评估 (2021-8-6)
Table 5. The fifth evaluation table of patient wound
表5. 患者伤口第五次评估表
本次评估汇总患者坏死部分基底逐步好转至50%红，50%白。21点到1点可见1~2.5 cm的潜行，其余指标也进一步朝着正常方向恢复。经过火龙罐护理后本次3级糖尿病足伴下肢闭塞患者症状进一步好转。
根据表5与图5的评估结果，设置本次护理目标为：继续改善下肢循环、保护新生上皮组织、促进肉芽及上皮爬行、保护骨骼肌腱等。护理措施包括：以碘伏–生理盐水清洗伤口，清除坏死肌腱，予小火龙罐作用于左下肢qd，予NS 20 mL + 庆大1支 + 6542一支 + 人胰岛素12 U外敷20分钟。
3.3.6. 第六次评估与护理
2021年9月26日针对患者疾病火龙罐应用与康复护理情况对患者伤口进行了第五六次评估与护理，如下图6与表6所示。
Figure 6. The sixth wound evaluation (2021-9-26)
图6. 伤口第六次评估(2021-9-26)
Table 6. The sixth evaluation table of patient wound
表6. 患者伤口第六次评估表
经过本次评估发现患者足部局部温度已正常，同时外露部分大小已缩小至7 × 4 cm，在12点钟方向可见潜行0.7 cm。患者基底已转至75%红，25%黄。周围组织已正常伴少量渗液。左足跟之前坏死部位已无气味，疼痛评分已降至0分。经过火龙罐应用的六次评价与护理后本次3级糖尿病足伴下肢闭塞患者症状明显改善，并逐步走向康复。患者入院时彩超提示：左侧股浅动脉下段、脑动脉、胫前及胫后动脉近完全闭塞。经过6次的循环护理与火龙罐的持续应用后彩超提示：左侧股浅动脉中远段、动脉、胫前动脉、后动脉闭塞(侧支形成)。
由此可见本次3级糖尿病足伴下肢闭塞患者火龙罐的应用取得了良好效果。经火龙罐护理患者糖尿病足逐渐走向康复，同时下肢闭塞的侧支形成。
4. 体会
中医整体自然疗法之火龙罐是完全不同于传统火罐的真正的火罐，它是由玄石加紫砂混合，烧制成设计尺寸的罐体。罐口由高科技技术嵌银的不规则花瓣型结构，点燃艾柱成为真正的火罐，取名“火龙罐”。火龙罐综合灸疗法是集推拿、刮痧、艾灸、按摩、烫熨、点穴功能于一体，结合揉、碾、推、按、点、摇、闪、震、熨、烫十种手法兼以艾灸的近红外光辐射的电磁波和光电的化学作用，完全避免了刮痧及负压走罐的疼痛感，以及传统火罐造成血淤栓塞的负作用，即刮即化即消，几乎无痛的一种治疗性和舒适性并存，且无副作用的新疗法。
在本次3级糖尿病足伴下肢闭塞患者火龙罐的应用中患者糖尿病足症状明显好转并逐渐康复同时其下肢闭塞的侧支已形成因此充分证明火龙罐在糖尿病足伴下肢闭塞患者的治疗及护理方面疗效显著，同时火龙罐的应用具有明显优势。其优势表现为：火龙罐有机的结合了艾灸，推拿，刮痧，精油，磁疗等中医传统疗法的功效，并事半功倍；火龙罐操作方便，上手快，疗效佳；手法操作上刚柔并济，补泻兼施，可良好预防刮痧推拿施术过重所带来的隐患，患者舒适度极佳，温度渗透性佳；对痹症、消炎有着极佳的疗效等。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。