1. 引言
随着智能技术、物联网、人工智能、大数据等新技术的快速革新发展，当前社会已经进入高度数字化时代，数字化手段的医疗监管方式正逐步成为未来发展趋势。在此背景下，医疗AI监管、数字远程监控等都在对传统医疗监管方式形成冲击，数字监管依靠交易精准监控、资料云追踪、数据实时反馈等优势，成为医院转型发展中的重要借力。并进一步受新冠疫情的影响，医疗数字化进程更在快速推进，全国医保、医疗服务体系正广泛数字化，成为“数字医保形态” [1]。有数据统计在2021年8月我国互联网医院达到1600家 [2]，且平台访问量、咨询量、处方量急速增长，随着当前全国电子医保的持续推行，数字医保人数已突破6亿 [3]。其改变了传统就医方式及结算途径，借助移动端扫码的支付方式已由传统“卡时代”进入新“码时代” [4]。这一升级符合十九届五中全会提出的“发展数字经济，推动数字经济和实体经济深度融合”建设目标。且国务院于2021年1月通过的医保基金使用监督管理条例 [5]，对当前医保基金的数字化监管进行了相应说明，其对于数字医保基金价值内涵进行阐述，并对其前沿发展提供指导。
数字医保基金的管理涉及的内容包含利用数据挖掘加强医疗费用稽核管理，医保异地结算、DRGs分组付费，数字医疗纳入医保偿付等 [1]，在数字化的医保监管时代，其流程的实时化、智能化都在促进相关主体的实时互动，提高治理效率。截至2020年底，全国提供在线支付服务的三级医院有2337家，提供在线支付、智慧导医分诊等服务的二级医院达5000多家 [2]。其对于医保基金的数字监管形成了挑战。
本文运用SWOT分析对当前医保基金的数字化监管进行阐述，以对数字监管发展提供相应参考。
2. 当前我国数字医保基金监管的优势
2.1. 行政监管政策发布及落地
2019年国家医保局发布了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》 [6]，为医保监管探索了前期经验。为适应疫情常态化的冲击，国家医保局在加强医保监管的数字化方面出具了部分指导意见。2020年3月国家医保局、国家卫生健康委联合发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》 [7] 符合条件的“互联网+”医疗服务费用将纳入医保支付范围，对符合规定的“互联网+”医疗服务、在线处方药费等实现在线医保结算。并阐述在未来政府会积极应用医保大数据改变医保管理模式，未来医保智能监控将成为主要的管理模式。2020年9月国家发布了《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》 [8]，确定全国12个省(区、市)为门诊费用跨省直接结算试点地区，并提出要利用国家医保服务平台APP和国家异地就医备案小程序开展全国统一的异地就医备案服务。其相关文件的发布加速了全国数字医保的同步化进程，并强调了依靠数字化的智能监管优势，扫除了信息互联共通的壁障，促进了医保使用与监管的同步化水平。
2.2. 执法监管主体责任加强
国家医保局指出自2018年至2020年全国共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿，并今后将联合公安部印发《关于加强打击诈骗医保基金案件行刑衔接工作的通知》，继续深化部门联动长效机制，始终保持打击诈骗医保基金违法犯罪行为的高压态势，推进医保基金监管工作向纵深开展 [9]。在2021年9月发布的《“十四五”全民医疗保障规划》 [10] 亦提出当前基金监管制度体系改革持续推进，飞行检查形成震慑，举报奖励机制初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，综合监管格局基本形成。其监管的主体扩大和联合惩戒的施行，将进一步加强基金监管力度，保障基金的公平属性。
2.3. 监管借助数字化手段加速监管效率
2021年新通过的医保基金使用监督管理条例 [5] 强调医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。当前基于大数据、云计算、区块链等技术的信息数字化手段将加速智能化医保基金的监管效率，依托于智慧化的监控监管手段，实现数据“云上传”及“云追踪”，减少人工数据调动、审核、判断及追踪的繁琐。
2.4. 综合监管经验，创新监管手段
随着医保监管的“两试点一示范”城市的建设，当期对于数字化的医保基金监管已有部分城市总结出建设经验，试点地区通过监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得进展，形成一部分可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。例如上海市率先建立全国首家医保监督检查所，率先出台政府规章《上海市基本医疗保险监督管理办法》 [11]，率先建成医保监管信息系统，在规章制度、监管队伍、医保费用、联合执法、信息监管系统等都开创先河。绍兴在构建医保信用监管体系中以定点零售药店为突破口，建立“1+3+1”医保基金监管信用体系，开发一套信用评价体系、创建三大监管模式、联通一个信用应用平台，实现医保基金监管政府数字化转型的“信用引领、云上智治”模式 [12]。成都市医保局构建“8124”智能监控体系，利用八大基础数据库、一个医保监控数据中心、两种监控规则、四类监控对象，搭建全链条稽核信息交互平台，实现医保监管能力和水平得到提升 [13]。
3. 当前我国数字医保基金监管的劣势
3.1. 监管未形成合力，信用惩戒未全国建联
当前个人医保数据的信用体系建设已有部分城市探索，例如绍兴已建立设计6大类别的医保基金信用评价体系，将医保零售药店进行信用化等级评价，信用评价分为A、B、C、D、E五个等级，并进行相应红黑制度惩戒 [12]。且当前虽已联合本市公安部门进行医保诈骗的联合监管，但全国范围的信用体系建立仍缺少，也未将医保信用的征信纳入个人信用体系全盘管理，进行行业联合惩戒。后期还需进行数据全国建联，将监管形成由上到下、权责分明、层层合力的监管体系。
3.2. 数字信息安全风险抵御还需加强
在数字医保时代，患者医保基金的数字信息安全是值得关注的重点，数据质量详实、安全有效及云储存稳定对于医保监管十分重要。当前我国的医保信息系统在金保工程核心平台基础上由各地自行统筹规划，各统筹区数据采集的标准不统一 [13]，各地区需要加强信息安全建设，特别是当前各种形式的支付方式，各种形式的身份验证渠道及密码支付方式都对当前医保基金的安全形成了冲击 [14]。各支付渠道的接入要形成统一的接入标准，保证医保用户安全支付环境及完善支付替换监管措施。
3.3. 数字信息跨省互认及联合监管欠缺
当前的医保信用的评分建设及数字医保的信息建设，基本以各地区自生建设为主，信用评估的标准化及科学性，推广性等问题仍值得进一步商榷，因为未形成广泛共识，信用积分制和红黑惩戒方式仍受到一定争议 [15]。在医保监管高度数字化的今天，数字信息可以做到高度共享，但受制于各省市自身建设监管体系，其信息跨省互认及联合监管手段缺失，容易使部分跨省医保诈骗、特殊疾病跨省治疗医保报销及信用监管等成为难题。当前监管指标不统一，接入准则缺乏标准化。未来需要打破信息壁垒，实现从省内数据共享过渡到全国数据共享的标准化医保基金监管。都需要进一步提升医保软件的可靠性、安全性及用户满意度。
4. 当前我国数字医保基金监管的机遇
4.1. 科技创新不断赋能数字监管
在数字科技不断发展的今天，互联网、区块链、大数据、智慧识别等新技术都加速了医保基金监管的发展步伐，借由信息化处理的海量数据转化为逻辑语言后，其增加了医保监管效率，保证了监管质量。并且“互联网+”的数字新技术将在医保的基础上与其它疾控、医疗等部门形成数字监管体系，通过各步骤的环扣与监察，将极大地提高监管部门的水平，同时也提高服务主体的满意度，实现一定程度的数字服务型部门，实现日常活动经办的数据先行。
4.2. 政策机制不断完善
当前对医疗政策的不断完善，加速了医保数字化的步伐，国家医保局对于医保数字化规范及方式等出台了众多文件。例如出台《医疗保障基金结算清单填写规范》的通知 [16]，其提出了加快推进医保结算清单的落地使用，做好基础信息质量控制，提高数据管理能力。而对于医保基金使用监督管理行政处罚裁量权也出台对应文件 [17] 以完善医保诈骗等违法形式的处罚标准，其对于具体种类的行政处罚、适用条件、裁定标准等都提出了规范。针对当前老年群体对于数字化能力的缺失，出台服务指导避免了数字鸿沟的出现 [18]，同步促进智能技术在老年人等群众中的普及使用。
4.3. 国内外监管经验总结借鉴
当前各试点城市的经验多表现为加强信用体系建设和加强智能监控。且各试点都出台了对应法规及工作机制、评价标准，在原医保信用平台中搭建新式信用平台和监控体系，畅通了医保、医疗、耗材、病人路径等数据共享及精准识别。并搭建联合监管制度，联合公安、纪检等对医保诈骗问题进行联合惩处，并开发了可评价、可修复的信用评价体系。结构丰富方面，更引入了信息技术服务公司及律师事务所等第三方机构对医保监管整体体系进行完善 [15]。而对于整个医保药品目录管理模式，美国模式则提出需要进一步提高我国医保药品目录精细化管理水平，完善以循证证据为决策的药品目录动态调整机制，其对于我国的数字化医保监管提供了借鉴 [18]。
5. 当前我国数字医保基金监管的挑战
5.1. 数字漏洞的监管风险
在依据高度数字化贮存海量数据的今天，对于医保用户的信息安全及盗用信息进行医保诈骗提出了要求。在医保数据储存量大、用户信息隐私程度高，其对于医药厂商的吸引力巨大，发生泄漏将对医保监管公信力形成冲击，并引发药商“隐性寻租”行为。且在医保基金监管数字化的当前，医保诈骗和泄漏也成数字化方式，监管要形成流程、人员全覆盖，对监管和检查制度都进行完善。且当前对医保基金数据的精准监管及有效分析是当前信息数字化的趋势和优势，其有利于医保监管部门更进一步进行量化分析漏洞及制定利民指导措施。广州对医保基金监管等加强数字监控，对医保码施行智慧监管，通过对微信、支付宝等渠道的支付实现医保电子凭证防截屏功能，并且缩短凭证时间至30秒以减少盗刷风险，并且对各可能盗刷的大额交易等施行人脸认证 [19]。
5.2. 欠发达地区的数字化能力压力与经济支撑欠缺
医保基金数字化监管主要依靠信用体系建设和智能监管设备，对各地区的信息化程度要求高。依托于庞大的计算机网络，才可能实现监管的全过程和追责的全流程。当前较为发达的地区三甲医院都已整备HIS系统以促进医疗信息化的发展，而数字医保基金的基础为高智慧及高价值的医疗设备，其对于地方财政配套及医院支持力度上有一定要求。且数字化的医保基金用户扩展需要一定的智能化硬件配套，其在贫穷落后地区的推行具有很大的阻碍。
5.3. 联合建设诚信社会发展
对于诚信医保的社会建设，当前多为相关制度规则落地，而对于医保诚信社会的发展还缺少相应文化形成。为推进基金监管信用体系建设，全国已开启17个城市为试点 [6]，其对于医保各主体、各环节的监管都提出了要求，对促进信用体系建设起着重要指导作用。但当前建设时间短，且各试点城市经验总结还未统一归纳，充满一定程度地方特点，后续对于医保监管数字化诚信经验的推广及其他诚信措施都有借鉴作用。仍需要其他清廉文化与诚信文化作为配套，以保证思想内化于心，从思想与制度方面都对诚信社会形成提供保证。
6. 发展与建议
6.1. 加强数字医保基金监管专项法规落地
当前对于数字医保监管尚缺少专项法律法规落地，多是相关其它促进“互联网+”医保加速发展的政策法规，且各试点城市的数字化监管体系建立多以自身特色经验为总结。随着医保基金监管数字化进程的加快，数字医保的安全监管、壁障扫除、系统互联等专项法规的落地势在必行，其可在很大程度上促进全国医保的数字化进程。确保数字医保数据在安全的基础上，从封闭垄断走向开放共享，通过标准化建设实现治理手段、治理规则的统一，使用统一的规范目录与编码信息等，实现高质量的信息采集，从而进行数据共享与利用。
6.2. 加强基金监管的多素养复合人才培养
随着医疗信息化进程的加快，懂得IT、医学及管理的复合型人才在基金监管中起着重要作用，但目前这部分人群还缺少。并且受制于职称评定、发展机遇等多重因素影响，人才的保持和培养是重要问题，其在当前医疗高度信息化的环境中，是挖掘信息价值和查找系统漏洞的关键。并且受制于专业内涵细节差别，各医疗专业复合信息人才的培养是当前医疗体系需要关注的地方。
6.3. 数字监察与人文诚信共同发展
依托于数字化的医保监察手段，其在很大程度上提升了监管的规范与效率，从基层一线降低了违法的可能性，但其作为外在监管手段，仍需要进一步的人文诚信教育进行群体素质的涵养内化。可借助众多教育模型广泛推行人文诚信教育，特别对于欠发达地区的数字化基础建设和教育势在必行，对于老年群体的数字化教育和指导也是当前数字医保关注的重点，以防不良群体利用老年人信息实施医保诈骗行为。
参考文献
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。