1. 引言
21世纪以来，人口老龄化问题严重，第七次人口普查显示我国60岁以上人口比例已经达到了18%，这表明每4个或5个人中就有一位老人，80岁及以上高龄老人正以每年5%的速度增加，老年人高龄化的趋势明显。国家发展和改革委员会2021年末统计数据显示，我国仍有35.28%的老年人在农村，农村老人的医疗服务支持体系相对较差，对于农村老年人而言他们有着更大的健康风险，对国家医疗保险制度的变化也会更加敏感，城乡居民医疗保险制度实施的成功与否不仅关系到健康中国目标的达成，更是改善农村老人身体健康和提高人民生活幸福满意度的重要政策工具 [1]。
众所周知，城乡居民医疗保险制度是农村医疗保险制度发展而来，在最初也确实在一定程度上解决了农村老年人“看病难”问题。结合当前我国的研究来看，国内很多学者对于新农合对农村老年人健康的影响提出了看法，如：李从容基于中国家庭追踪调查数据(CFPS)构建二期平衡面板数据，运用改进的中介效应分析法(Bootstrap)测量健康状况的中介效应，得出了参加新农合能够促进农村老年人抑郁状况的缓解，身体健康变化起部分中介作用结论 [2]。赵婷的双重差分模型得出新农合方案对农村老年人慢性病患病率有持续性的影响。同时也有一部分学者持反对意见，认为新农合并未改善老年人的健康，反而增加了其道德风险，如傅虹桥实证研究了新农合可能存在的道德风险及其异质性，进而得到了道德风险的存在。究其差异形成的原因，可能是新农合制度在现实实施的过程中受到地域环境和制度设计的影响，进而导致对农村老年人健康的影响程度不同 [3]。
2016年国家为了解决城市与农村不对等的医疗服务资源，让农村居民享受到公平的医疗服务，城乡居民医疗保险制度此时应运而生，学界学者也对这一重大历史性变革提出了自己的看法。胡琼玲等利用回归分析探讨了相对于那些独居的老人，住在养老机构对老年人的身体健康有更好的积极影响。刘昌平等运用有序Logistic回归模型得出城乡居民医疗保险对老年人的生理健康和自评健康都有正向的促进作用，高云等在文章中提出了了农村老年人的健康受到老年人个人因素和和一些家庭环境的影响 [4]。
从目前研究结果来看，当前社会对老年人健康问题的讨论越来越多，对健康的评测也逐渐多元化，老龄健康的理论日趋完善，但之前的研究都缺乏整体性考量，很少有从一个完整的角度去分析城乡居民医疗保险对农村老年人身心健康的影响，基于此，本文采用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS) 2018最新数据，运用OLS回归模型分析城乡居民医疗保险制度对农村老年人健康的影响，并进行内生性分析和稳健性检验，据此提出研究假设：
1) 城乡居民医疗保险制度对农村老年人的身体健康有正向显著影响。
2) 城乡居民医疗保险制度对农村老年人的心理健康有正向显著影响。
2. 数据、变量及模型
2.1. 数据来源
本文所使用的数据来自2018年中国老年健康影响因素跟踪调查数据(CLHLS)。调查范围覆盖全国23个省市自治区，受访者都为60岁及以上的老人基于调查问卷了解他们目前的个体特征、家庭基本情况以及他们的健康评测情况，回收得到样本一万余份，但最后基于研究需要，筛选剔除无效样本，最终得到的有效样本数量为6123个。
2.2. 变量选择
1) 被解释变量
老年人的健康被解释变量包括身体健康和心理健康两个方面。其中身体健康参照老年人日常生活活动能力量表，问卷中共有洗澡、穿衣、吃饭等 6 项活动反映老年人日常的躯体活动能力，对老年人活动能力加进行打分，对完全不能独立的老人赋值1分、需要他人帮助才能完成的赋值2分、无需任何帮助分别赋值3分，最后将所有得分加分汇总，分值越高表示身体健康越好。心理健康则参照的是抑郁自评量表(CES-D)，问卷中反映老年人抑郁情绪变化项目的包括“是不是遇事都能想得开”“是不是感到紧张和害怕”“是不是觉得孤独”等6个问题，对所有选项从消极到积极分别赋值1~5分，将所有得分加总，分值越高表示心理健康状况越好 [5]。
2) 解释变量
本文研究的问题是城乡居民医疗保险对农村老年人身心健康的影响，所以本文的解释变量是农村老年人对医疗保险的参保情况，同时考虑到老年人自身特征和家庭生活习惯对其健康的影响，我们还将老年人的性别、年龄等变量作为自变量一起纳入模型中，综合分析城乡居民医保对农村老年人健康的影响。
3) 工具变量
城乡居民医疗保险与农村老年人健康之间可能存在着双向因果关系，为了避免文章在研究过程中出现的内生性问题，本文选取了了工具变量即医疗费用由谁支付问题来解决其内生性，详细内容和赋值情况见表1。
2.3. 研究方法
本文中老年人的健康为连续性变量，所以运用最小二乘法进行估计设定。得到的模型如下所示：H = α + β1I + β2X + ε。
在所得到的模型中，H代表因变量农村老年人的身心健康，I代表自变量城乡居民医疗保险制度，x代表其余解释变量包括老年人的个人特征和生活特征变量，α为截距项，β1为农村老年人身心健康与参加城乡居民医疗保险制度之间的相关系数，β2是农村老年人健康与其余自变量之间的相关系数，ε为误差项 [6]。
3. 实证研究
3.1. OLS回归分析
本研究采用OLS回归模型分别对农村老年人身体健康心理健康进行了分析，得到的结果如表2所示：第一列中，城乡居民医保对老年人的身体健康显著为正，表明参加医疗保险对老年人身体健康有促进作用，可能的原因为老年人在参加了居民医保后诱导了老年人的就医行为，医疗保险在一定程度上起到了“有病治病，无病预防”的作用，提高了老年人的身体健康 [7]。在个体特征方面，老年人的性别变量显著负相关，说明女性老年人身体健康状况好于男性；年龄变量显著为负，说明随着老年人年龄的不断增加，身体的各项机能也在不断下降，身体健康状况也就越差；文化程度显著为正，表明文化程度对老年人的身体健康起到正向的调节作用，婚姻状况显著为负，说明已婚与配偶住在一起的老人相比那些因为各种原因独居的老人可得到更多的生活照料与精神慰藉，身体健康状况也就越好；居住状况显著为正，表明与非独居老年人相比，独居老年人可能因有病不能及时治疗、平时无人照顾等原因身体健康状况相对较差；子女数量显著为正，表明子女数量越多的老年人在经济支持、生活照料和精神慰藉方面得到的越多，在一定程度上有利于老年人身体健康。第2列在加入了老年人的生活特征变量后得到的结果依旧显著，而自评健康好的农村老年人其身体健康一般也越好，可能原因是这部分老人有着更好的生活条件和积极的生活态度，在生活特征变量方面，运动自变量显著为正，说明经常运动有助于增强免疫力，从而减少疾病发生的概率，老年人的身体健康状况也就越好 [8]。第3列和第4列的老年人心理健康与探究的身体健康一样进行OLS回归，但发现老年人的心理健康与是否参加城乡居民医保没有显著关系。
Table 1. Variable assignment and descriptive statistics
表1. 变量赋值及描述性统计
注：圆括号内为t值，***p < 0.001，**p < 0.01，*p < 0.05。
3.2. 内生性分析
本文探究目的是探寻城乡居民医保对老年人身心健康的影响，但是老年人的健康程度也有可能会影响老年人的参保意愿，一方面城乡居民医保可能会促进老年人的身心健康，另一方面老年人的身心健康状况又会反过来影响老年人的参保意愿即那些健康状况较差的老年人往往更倾向于参加医保，所以本文通过引入相关工具变量来进行研究能更好地规避内生性带来的不准确性问题 [9]。本文使用医疗费用由谁支付作为工具变量，选择此变量的原因是农村地区老年人参加城乡居民的意愿容易受到保险费用由谁支付的影响，但是这一变量对老年人的身心健康却没有直接影响，较好地保证了工具变量的外生性。表3检验中发现，医疗保险由谁支付这一变量与是否参加城乡居民医疗保险是显著相关的。弱工具变量检验其F值为43.62，明显高于其临界值10的标准，排除了其弱工具变量的可能性。第二阶段回归结果显示城乡居民医疗保险对老年人的身体健康在0.1%水平上显著相关，解决内生性问题后说明城乡医疗保险确实对老年人身体健康起到促进作用 [10]。
Table 3. Impact of medical insurance on health of urban and rural residents; 2SLS
表3. 城乡居民医疗保险对健康的影响；2SLS
注：圆括号内为t值，***p < 0.001，**p < 0.01，*p < 0.05。
3.3. 稳健性检验
本文采用替换因变量的方法进行稳健性检验，由于回归检验得到城乡居民医疗保险对你老年人的心理健康没有影响，所以稳健性检验中利用自评健康变量代替身体健康分变量。稳健性检验得到的结果见表4。结果表明：城乡居民对农村老年人身体健康有显著影响，城乡居民医疗保险制度有利于提升农村老年人的健康。总体来看，回归结果依然稳健 [11]。
Table 4. Analysis of robustness test results
表4. 稳健性检验结果分析
注：圆括号内为t值，***p < 0.001，**p < 0.01，*p < 0.05。
4. 结论及政策建议
4.1. 研究结论
本文实证检验了城乡居民医疗保险制度对农村老年人身心健康的影响。研究发现：城乡居民医疗保险对农村老年人身体健康有显著的促进作用，参加城乡居民医保的农村老年人患病后选择积极主动的看病就医，同时城乡居民医保诱导了老年人的就医行为，提高了老年人的身体健康，同时老年人的一些个体特征和生活习惯因素对老年人身体健康也有显著促进作用 [12]。
4.2. 政策建议
城乡居民医疗保险制度对农村老年人的身体健康起到了很大的改善作用，但对老年人的心理健康却收效甚微，基于此，本文提出以下建议以期能完善我国的城乡居民医疗保险制度。第一，农村医疗保险因为没有企业缴费，所以各级财政应加强对农村医疗保险的支持力度，政府在财政资金投向上应着重体现政府应有的职能，不断提升农村老人的医疗保险水平 [13]。第二，政府应加强对基层医疗机构优秀人才的支持，提高农村医护人员的薪酬，推出更的好就业政策来留住优秀的医护方面的人才，为他们留出更好的职业晋升通道，引导更好的医疗卫生资源对农村老年人的慢性病和常见病进行治疗。第三，针对不同年龄段的农村老人应进行有差异化的制度设计 [14]。比如在老年人常规的体检中可以增添一些高危的老年人疾病的检测，以此实现对疾病的早预防、早发现、早治疗，另一方面，对于那些参加体育锻炼的老年人，医疗保险可以为他们补贴所报的健康课程，鼓励他们积极学习健康知识，进行身体锻炼，合理均衡饮食，这样在提高他们身体健康的同时也能提升他们的心理健康 [15]。