1. 引言
我院静脉药物配置中心于2016年7月正式运行，目前承担着我院住院患者及部分门诊患者的普通药品、抗菌药物、肠外全营养液(Total Parenteral Nutrition, TPN)以及抗肿瘤药物的配置任务，目前日均配置量1800余袋。在把关我院的静脉用药安全上，我们有着不可或缺的位置，所以对审核过程中发现的不合理医嘱进行分析与讨论，是促进静脉用药安全的必不可少的环节。
2. 对象与方法
选择我院静脉配置中心2022年审核医嘱(共408,184条医嘱)中发现的不合理医嘱，共305条作为研究对象，以《静脉用药集中调配质量管理规范》 [1] 、《临床静脉用药调配与使用指南》 [2] 及药品说明书等为根据，对不合理医嘱进行点评，以促进临床的合理用药。
3. 结果
3.1. 不合理医嘱的发生次数
Table 1. The number of unreasonable medical orders
表1. 不合理医嘱的发生次数
2022年共我院静脉药物配置审核医嘱408,184条医嘱，干预不合理医嘱305条，见表1。
3.2. 不合理医嘱的类别与分布
通过对2022年不合理医嘱(共305条)进行分类，不合理医嘱的问题发生分别出现在药物剂量，终浓度，溶媒选择，用药频次，给药途径，重复用药，配伍禁忌，禁忌症以及其他类别 [3] [4] [5] [6] ，见表2。
Table 2. Types of unreasonable medical orders
表2. 不合理医嘱的类别与分布
3.3. 不合理医嘱的药品的分类与品种排名
Table 3. Classification and variety ranking of drugs with unreasonable medical orders
表3. 不合理医嘱的药品的分类与品种排名
通过对2022年不合理医嘱(共305条)进行分类，把不合理医嘱中的药品按照不同的种类分类，再对出现不合理用药情况最多的药品进行分析，见表3。
Table 4. Ranking of unreasonable medical orders for common drugs
表4. 普通药物不合理医嘱排名
普通药物不合理医嘱(共65条)排名前三为药物分别是注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、蔗糖铁注射液、注射用门冬氨酸鸟氨酸。三者的不合理情况均为药物终浓度不适宜。
如：5%葡萄糖注射液250 ml + 注射用门冬氨酸鸟氨酸10 g。根据注射用门冬氨酸鸟氨酸说明书，门冬氨酸鸟氨酸的终浓度不超过2%，该处方中，门冬氨酸鸟氨酸的终浓度为40 g/L，为大剂量静注浓度，会引起患者消化道反应、全身性损害、静脉炎等不良反应，见表4。
抗菌药物不合理医嘱(共28条)排名前三为药物分别是万古霉素注射粉针、亚胺培南西司他丁钠注射粉针、阿奇霉素注射粉针。三者的不合理情况均为药物终浓度不适宜。
如：0.9%氯化钠注射液100 ml + 阿奇霉素注射粉针0.5 g。根据阿奇霉素注射粉针说明书，阿奇霉素注射液适宜浓度应制备成1.0~2.0 mg/ml，在该处方中，阿奇霉素注射液浓度为5 mg/ml，根据国内临床试验结果，本品在超出推荐药液浓度的范围滴注会引起注射局部反应，还会增加不良反应的发生，见表5。
Table 5. Ranking of unreasonable medical orders for antimicrobial drugs
表5. 抗菌药物不合理医嘱排名
Table 6. Ranking of unreasonable medical orders for Total Parenteral Nutrition
表6. TPN不合理医嘱排名
TPN不合理医嘱(共19条)排名前三为药物分别是中/长链脂肪乳或长链脂肪乳、氯化钾注射液丙氨酰谷氨酰胺注射粉针/注射液。中/长链脂肪乳或长链脂肪乳的不合理情况均是配伍禁忌。氯化钾注射液的不合理情况均为药物终浓度不适宜。丙氨酰谷氨酰胺注射粉针/注射液的不合理情况是药物用量不适宜(2条)和重复用药(1条)。
如：50%葡萄糖400 ml + 5%葡萄糖氯化钠500 ml + 10%浓氯化钠40 ml + 10%氯化钾30 ml + 丙氨酰谷氨酰胺注射粉针20 g。该处方中，丙氨酰谷氨酰胺不可单独使用，需要搭配可配伍的复方氨基酸溶液或含复方氨基酸的输液。因丙氨酰谷氨酰胺是一种补充谷氨酰胺的肠外营养剂，本品缺乏稳定性，而一般复合氨基酸中不含谷氨酰胺，当患者有创伤、感染等病症时，需要补充大量的谷氨酰胺，临床应用上就需要将丙氨酰谷氨酰胺与复合氨基酸联合用药来达到治疗目的 [7] ，见表6。
Table 7. Ranking of unreasonable medical orders for anti-tumor drugs
表7. 抗肿瘤药物不合理医嘱排名
抗肿瘤药物不合理医嘱(共193条)排名前三为药物分别是紫杉醇(白蛋白结合型)粉针、氟尿嘧啶注射粉针、奥沙利铂注射液。紫杉醇(白蛋白结合型)粉针的不合理情况均是药物终浓度不适宜。氟尿嘧啶注射粉针的不合理情况主要是药物终浓度不适宜(18条)。奥沙利铂注射液的不合理情况均是药物配伍禁忌。
如：0.9%氯化钠500 ml + 奥沙利铂注射液400 mg。根据药物说明书要求，奥沙利铂注射液仅能与5%葡萄糖注射液配伍，当奥沙利铂使用0.9%氯化钠复溶稀释时，奥沙利铂会部分转化为顺铂和左旋异构体。而其左旋异构体是没有活性的，使奥沙利铂的药效降低 [8] ，见表7。
4. 讨论
4.1. 我院不合理医嘱分类的定义
药物终浓度不适宜是指，药物在经溶媒稀释后，与说明书规定的浓度不符，导致药物的稳定性降低或使发生药物不良反应的概率增加的配伍，我们将其视为药物终浓度不适宜。如0.9%氯化钠注射液250 ml + 蔗糖铁注射液200 mg，该处方中，根据蔗糖铁注射液说明书要求，在保证溶液的稳定性下，200 mg蔗糖铁最多稀释量为200 ml的0.9%氯化钠注射液。又如0.9%氯化钠注射液100 ml + 注射用万古霉素1 g，该处方中，根据注射用万古霉素说明书，稀释后浓度过大，输注时间过快，可引起血栓性静脉炎。所以建议稀释后的万古霉素浓度为5 mg/ml。而该处方中，万古霉素的终浓度为10 mg/ml。所以，我们将与上述的处方情况相似的都归类为药物终浓度不适宜处方 [9] 。
配伍禁忌是指，两种或以上药物配伍时发生相互作用，导致药物出现理化性质的改变影响药物疗效或出现毒性反应。如0.9%氯化钠注射液500 ml + 注射用洛铂50 mg + 灭菌注射用水50 ml，该处方中，注射用洛铂经灭菌注射用水复溶后，在氯化钠中稀释时会使洛铂降解，降低药物的有效性。又如0.9%氯化钠注射液100 ml + 多烯磷脂酰胆碱注射液10 ml，处方中的多烯磷脂酰胆碱注射液明确禁忌与电解质溶媒配伍，当其与电解质配伍时，会破坏多烯磷脂酰胆碱的结构，导致有沉淀析出 [10] 。
药物剂量不适宜是指，药物选用时的剂量与药品说明书中的推荐剂量偏差较大，需与医师进行沟通确认。当药物超剂量使用时可能会导致不良反应的发生，而剂量过少可能达不到治疗所需的有效浓度。如常见于TPN中的氯化钾超量使用(氯化钾浓度大于3.4 g/L)或是胰岛素用量过多(糖胰比小于3)。
溶媒选择不适宜是指，医师在开具处方时，没有考虑溶媒瓶的装量与药品原本装量的关系，导致药品无法完全稀释至溶媒瓶中或是药品说明书上没有明确指出某溶媒能用于稀释该药品。如0.9%氯化钠注射液500 ml + 西妥昔单抗注射液900 mg。目前我院在用的0.9%氯化钠注射液500 ml最多能注入150 ml的液体，而西妥昔单抗注射液规格为100 mg:20 ml，总量即为180 ml，无法完全注入溶媒。
4.2. 我院不合理医嘱干预措施
通过分析不合理医嘱，我院PIVAS多方面采取相应干预措施来减少不合理医嘱的开处。在PIVAS内部，审方药师做好处方前置审核，将疑问医嘱与病区医师确认并修改为合理医嘱；调配药师需经过岗前培训、新药培训等，调配药液时做到四查十对；审方药师需定期做每月疑问医嘱总结、并将其制作成课件与其他调配药师培训等。
PIVAS审方药师在审核医嘱的过程中，对医师所开具医嘱有疑问的时候，先在PIVAS工作软件上对处方进行标记提示，经查核资料确定疑问医嘱为不合理医嘱后，在工作软件标记其为不合理医嘱并登记其不合理原因，之后与开具医嘱的医师进行沟通，并反馈医嘱的问题所在，并将医嘱退回，重新修改。
每个月审方药师会对上月的不合理医嘱进行归纳总结，制作课件与其他静配药师进行培训。同时如果发现有病区的某种药品的不合理医嘱有明显增加，会及时与病区的医师和护士宣讲该药物如何合理用药，以减少不合理医嘱的出现。
对于抗肿瘤药物，我院PIVAS还要求，对于新增品种的抗肿瘤药物，在开立医嘱配置之前，厂家必须对我们静配药师团队进行培训，了解其药物性质、用法用量、注意事项以及其配置方法。在此过程中，提高了静配药师团队的审方水平，确保在审核医嘱的过程中，有能力去发现不合理医嘱。
对于静配药师，除了每月的不合理医嘱学习和新药培训以外，我们每年进行业务考核和组织参加各种学习班，要求每位静配药师具备一定的审方能力，能在静配的每一个环节中对处方都能有复核处方的能力。尽可能减少不合理医嘱在静配中心全流程的通过率。
5. 总结
从比例上来看，我院PIVAS的不合理医嘱的比例是很小的，但是我们面临的是日益壮大的医疗团队，我们静脉配置中心的配置量屡创新高。在此环境下，我们不能把目光放到不合理医嘱比例上。要着实在审方、调配、配置、复核上把好每一关，能够减少一例不合理医嘱的出现，就是为患者增加多一分的安全。