颈椎后凸畸形的分类与治疗进展

The Classification and Treatment Progress of Cervical Kyphosis Deformity

摘要: 多种诱因可以引起颈椎后凸畸形，颈椎后凸畸形发生时患者常伴有多种躯体不适症状，使患者生活质量下降，严重后凸畸形可能会对颈脊髓、神经根、椎动脉等结构产生压迫，造成不可逆的严重后果。本文旨在通过回顾近年来对颈椎后凸畸形的研究做一综述。明确颈椎后凸畸形病因分类及不同手术方式的效果，为今后相关研究提供参考借鉴。

Abstract: Cervical kyphosis deformity could be caused by multiple factors. Patients often experience various physical discomfort symptoms when the cervical kyphosis occurs. It can lead to a decrease in their quality of life. Severe kyphosis may compress structures such as the cervical spinal cord, nerve roots, and vertebral arteries, causing irreversible and serious consequences. This article aims to provide a review of recent research on cervical kyphosis deformity, clarify the classification of causes of cervical kyphosis deformity and the effects of different surgical methods and provide reference for future related research.

1. 介绍

颈椎前凸的生物力学结构，可以使颅骨的重力线垂落于C2~C7椎体后方的椎管内，从而保证人体的正常直立。正常前凸的颈椎也能保证有足够的空间容纳脊髓在椎管内走行。严重的颈椎后凸畸形可导致患者下颌贴近胸骨不能平视，患者为了代偿这种畸形可能出现腰椎前凸角度增大、髋关节后旋、膝关节过屈等一系列其他体征[1]，部分畸形患者甚至会合并颈椎侧弯，这时常伴有各种神经症状与体征，生活质量难以保证。本文收集了近20年来国内外相关文献，归纳总结了颈椎后凸畸形的病因、临床表现、分类、诊断标准、影像学检查以及手术方式等，为今后相关研究提供参考。

2. 颈椎后凸的定义

有学者认为正常颈椎C2~C7的Cobb角在15˚~25˚之间[2] [3]。当超过上述范围时，颈椎前凸角度将减少变直，这时患者处于正常与畸形之间的临界亚健康状态。国内学者认为C1下终板至T1上终板Cobb角 > 5˚则代表颈椎后凸畸形产生[4]。

3. 颈椎后凸畸形的分类

3.1. 颈椎后凸畸形的病因分类

有多种原因可以造成颈椎后凸畸形，根据临床上常见病因可以分类为退行性、医源性、先天性、病理性、感染性及外伤性。

3.1.1. 退行性颈椎后凸畸形

颈椎椎体、椎间盘与韧带等软组织共同维持了前凸角度的存在[5]。而随着现代社会生活工作模式的变化，伏案工作以及低头使用电子设备的时间逐渐延长，这些颈椎前屈的姿态下椎间盘受到的压力远大于颈椎直立姿态下椎间盘受压[6]，同时颈椎后方的肌肉韧带需要持续收缩牵拉头颅，肌肉韧带长时间处于紧张状态得不到放松会造成劳损，无法代偿时颈椎生理性前凸就有可能颈椎后凸畸形。随着年龄增长，人体结缔组织中的蛋白多糖网状结构会逐渐减少，椎体长期后凸会导致椎体后方上下终板也会在后纵韧带的持续牵拉损伤刺激下形成炎症反应，继而引起骨质向后椎管内增生，加重颈椎后凸畸形，形成恶性循环。

3.1.2. 医源性颈椎后凸畸形

医源性颈椎后凸畸形是引起颈椎后凸畸形的一个主要因素。临床上许多针对颈椎疾病的外科治疗，均有造成颈椎后凸畸形风险的可能。例如长节段脊髓肿瘤切除、后纵韧带骨化、黄韧带骨化的后入路的外科治疗，由于对脊柱后方椎板的切除及对关节突关节的破坏，人为地造成了脊柱生物力学改变，从而引起颈椎后凸畸形的形成[7]。有报道称后路广泛椎板切除或前路非融合颈椎间盘切除术后，颈椎后凸畸形发生率约有40%左右[8]。

3.1.3. 先天性颈椎后凸畸形

颈椎锥体作为骨性结构与附着在锥体上的软组织共同形成了颈椎力学结构，一些先天性骨发育不全的患者，出生后在婴儿期就可以出现颈椎后凸畸形。先天性软组织发育不良的患者，在后天的活动中，相较于普通人更容易发生颈椎后凸畸形。

半椎畸形是一种先天性脊柱发育畸形，Mcmaster将半椎畸形分为四型，其中I型(发育不良型)中的蝶形椎和II型(分节不良型/融合型)会明确导致后凸畸形[9]，这种先天性颈椎后凸畸形对脊髓的压迫可能导致一系列神经症状与功能减退。

先天性结缔组织发育不全综合征(Ehlers-Danlos Syndrome)也叫埃勒斯–丹洛斯综合征，是一种先天性常染色体疾病[10]，主要表现为软组织例如韧带等维持骨位置固定的组织结构松弛，导致关节过度活动同时伴有皮肤的过度伸展[11]。这种软组织的松弛可能会造成颈椎关节不稳定[12] [13]，过度活动对韧带的劳损可能就会引起颈椎后凸畸形。

3.1.4. 病理性颈椎后凸畸形

恶性肿瘤由于易转移的特性，转移性骨肿瘤发生率占全身转移性肿瘤的20%，其中脊柱骨转移瘤最为常见[14]。肿瘤细胞转移到椎体时，会溶解松质骨导致椎体骨质破坏，容易引起病理性骨折，从而造成颈椎后凸畸形的发生[15]。颈椎管内发生肿瘤时，在椎管内腹侧生长的肿瘤，随着时间的推移会向前或者侧方侵蚀椎体骨质或者侧方关节，关节失去稳定性后，可能造成颈椎后凸畸形。

3.1.5. 感染性颈椎后凸畸形

脊柱的微生物感染也会造成脊柱关节不稳，引起脊柱畸形，常见的病原体为结核杆菌与布氏杆菌。世界卫生组织公布2022年全球新发的结核感染者约为1060万人，有130万人死于结核病，而中国在2022年的结核发病人数约为75万人[16]，其中以西部地区如新疆等地发病率高于其他地区[17] [18]。所有人群中儿童发病人数约占所有患者的12%，儿童和青少年被结核侵袭椎体后，很容易造成脊柱后凸畸形[19]。严重结核感染的患儿可能会有两个以上的椎体被破坏，形成一种被称为“屈曲塌陷”的影像学表现。随着感染加重和脊柱活动时的应力改变，“塌陷”会进一步加重，多个椎体破坏造成多层面的小关节脱位失稳，后凸往往可以超过120˚，被破坏的畸形椎体上下方的节段会互相靠近并轴向生长，甚至会越过后凸畸形顶点，晚期会压迫脊髓，造成神经系统症状。通常这种情况均需手术治疗[20] [21]。布氏杆菌病是由布氏杆菌感染引起的一种人畜共患病[22]，人体感染后会导致多部位损害，而在骨关节部位的感染尤甚，脊椎脊髓炎占骨关节炎症病变的35%~50%，而累计颈椎的发病率约为8.3%~9.49% [23] [24]。

3.1.6. 外伤性颈椎后凸畸形

外伤例如车祸及高处坠落伤等暴力冲击下容易造成颈椎骨折脱位，如果没有及时进行复位内固定，则容易造成颈椎后凸畸形的发生。

3.2. 颈椎后凸畸形活动度分类

根据患者后凸畸形是否容易复位，将颈椎后凸畸形分类为可复性(柔软型)和难复性(僵硬型)。

在患者动力位X线片检查中，如果观察到患者椎体有移动，且可纠正或部分复位，则称为可复性后凸畸形。反之，动立位X线检查中椎体之间无相对移位，后凸畸形不发生改变，则称为难复性后凸畸形。国内研究认为X线片过伸位时后凸角度减少30%可以认为此时患者为可复性颈椎后凸畸形[25]。但也有国外研究认为过伸位后凸畸形减少程度应达到50%时可以称为可复性颈椎后凸畸形，此时通过手术治疗可以获得满意的复位效果[26]。但临床上存在患者症状轻重不一，无法按照标准体位检查等原因，所以上述标准并未获得一致认可。

3.3. 颈椎后凸畸形严重程度分类

根据后凸畸形严重程度可分为：轻度颈椎后凸畸形，即后凸节段后切线夹角 < 40˚；重度颈椎后凸畸形，即后凸节段的后切线夹角 ≥ 40˚[27] [28]。

4. 颈椎后凸畸形的影像学诊断方法

4.1. X线检查

X线作为一种简单基础的检测方法，可以直观明确地发现并诊断出颈椎后凸畸形。一项针对1000名颈椎病患者的X线检查表明，约有76.4%的患者存在颈椎后凸畸形[29]。早期后凸畸形患者不会有明显肉眼改变，只能在检查中发现。静态评价颈椎后凸畸形可以用颈椎正侧位X线片的眉弓下颏角(chin-brow vertical, CBV)评估[3]，此角度需做A，B两条直线，A线为一条垂直于地面的直线，B线为一条通过下颏和眉弓的直线，正常人在平视时这两条直线夹角一般为0˚，而当颈椎后凸时，这两条直线会产生一个夹角，夹角越大则代表颈椎后凸畸形越严重。动态评价颈椎后凸畸形需拍摄颈椎动立位(即过屈过伸位)平片，如果在影像学上发现小关节分离、椎体前后或侧方移位、存在“半椎畸形”等情况时，则证明脊柱的小关节脱位造成了椎体不稳定。当出现大于等于其中三项影像学表现时，可能患者会出现大于30˚的颈椎后凸畸形，严重者后凸角度可以达到60˚ [30]。颈椎矢状面轴向距离(sagittal vertical axis, SVA)等参数的评估也依赖X线片。综合上述这些评价参数可以更快速地诊断颈椎后凸畸形。

4.2. CT检查

相较于普通X线检查，CT可以在更多的层面分析颈椎骨质退变情况，明确钩椎关节是否增生、韧带是否纤维化、椎动脉与椎体关系、椎弓根的置钉条件、关节是否发生融合等。同时颈椎CT拥有术前规划置钉轨道、椎体重建内植物3D打印技术、术中与手术机器人配合植入螺钉、O臂透视确认螺钉位置是否准确等优势。

4.3. MRI检查

颈椎后凸畸形常伴有颈后方韧带张力改变，长期拉伸时将会产生纤维化。磁共振的原理对上述变化发生时十分敏感，同时感染、肿瘤等病变导致的颈椎后凸畸形也依赖磁共振检查。颈椎后凸畸形对脊髓或神经根的压迫在磁共振影像上十分明显，一般压迫最重的部位为后凸顶点椎体或顶点椎体下位椎体[4]。如果在后凸最顶点椎体后缘可以观察到T2高信号影，则代表此时椎管内仍然有脑脊液流通，可以试行保守治疗。

5. 颈椎后凸畸形的治疗方式与效果

5.1. 保守治疗

多数颈椎后凸畸形的患者，早期颈椎变直后凸是由于长期不健康的生活习惯导致的退行性改变，这种畸形一般属于可复性颈椎后凸畸形。改变生活与工作习惯、维持良好的姿势、早期规范间断佩戴颈托等均为有效的改善方式[31] [32]。对于自行康复效果不理想的患者，应到专业康复机构进行临床治疗，治疗包括静养休息、颈椎牵引、中医理疗松解颈后方软组织、颈部力量训练等一系列保守措施，通常可以恢复正常前凸角度[33]。

5.2. 颈椎牵引治疗

颈椎牵引是治疗各类颈椎病的辅助治疗手段，无论是否手术，在患者条件允许的情况下进行颈椎牵引，可以拉长椎间隙从而扩大被挤压的椎间孔。而术前牵引减少椎体前方软组织的牵拉，使得颈椎前柱得以拉长，后柱缩短，保护椎体前方重要组织机构，降低手术难度及风险。为了获得理想的牵引效果，需要选择合适的牵引体位，重量及角度[34]。

5.3. 手术治疗

对于重度颈椎后凸畸形或者轻度后凸畸形保守治疗无效的患者，手术治疗是唯一选择。如何选择不同的手术入路目前各方还有很大争议[35]，选择方式主要取决于后凸严重程度、软组织压迫方向、椎管内体积、后凸节段等因素。手术目的在于扩大椎管内容积，解除脊髓或神经根受到的压迫，恢复脊髓血供。通过植骨融合内固定重建前凸角度，融合不稳定的椎体，加强颈椎矢状位平衡，改善患者症状[36]。

5.3.1. 单纯前路手术方式

颈椎前路手术可以直接充分地解除脊髓或神经根受到的压迫，且手术创伤较小，对于一些身体基础条件差不能耐受创伤大的手术例如外伤、结核、肿瘤的患者，通常将前路手术作为首选[37]。对于单节段前方压迫的后凸畸形患者，选择单纯前路手术也可以达到手术目的。前入路相较于其他入路方式，通过放置融合器将后凸最严重节段的上下椎体间撑开，恢复前凸角度的效果最为显著[38]。对严重后凸畸形经前路截骨矫形可以获得满意的复位效果。

颈部前方存在许多重要结构如气管食管颈动脉以及迷走和喉返神经，术中损伤到颈动脉时会造成术中大出血，操作不当损伤食管造成的食管瘘可能会造成严重感染，长时间禁食护理也是一种困难挑战[39]。术后应积极观察切口张力，防止切口内血肿形成导致窒息[40] [41]。患者可能会出现一过性喉返神经牵拉症状如声嘶饮水呛咳等，一般短期内即可恢复。目前该技术已经较为成熟，术中出血量少时可不放置引流，缩短术后卧床及住院时间[42]。

5.3.2. 单纯后路手术方式

在应对颈椎外伤，长节段后纵韧带骨化等造成的颈椎后凸畸形时，前路微创手术处理就不适宜作为首选，此时可以选择后路植骨融合内固定术[43]。一般的可复性可仅通过内固定方式矫正后凸畸形[44]。而通过术前牵引颈椎，术中颈椎关节松解及植骨融合内固定，可以将严重的难复性后凸畸形矫正到合适位置[28]。后路手术单纯椎管扩大减压时，可以在无法矫正后凸畸形的情况下，减轻患者神经压迫症状[45]，但是后路手术创伤范围大，大范围后方肌肉软组织剥离造成的张力带破坏，后路开放导致颈5神经根飘移牵拉神经造成的上肢症状等是后路手术常见并发症[46]。

5.3.3. 前–后路联合的方式

重度难复性后凸畸形的患者，单纯入路手术效果不甚理想，此时前后路联合手术作为上述两种手术方式的结合，可以更好地解除脊髓压迫，矫正后凸角度，恢复脊髓功能[47]。对后纵韧带骨化合并黄韧带折叠的患者，这类患者椎管内容积绝对减少，联合手术可以最大程度减压同时增强植骨融合的强度。面对椎管内外沟通肿瘤，重度脊柱结核感染等患者时[48]，前后联合手术方式也能获得理想效果[49]。前后联合手术可以分散植骨压力，前方撑起椎间隙高度的同时后方重建也可以恢复张力带结构[50]。但作为联合手术方式，虽然在矫正畸形及解除压迫效果优于其他单纯入路方式的优势，但存在术中需体位调整，手术时间长及出血量较前两种手术方式增多的风险，术前手术方式的选择以及患者手术耐受情况需仔细评估[51]。

6. 讨论

现代人的生活作息方式容易引起颈椎后凸，早期颈椎曲度变直还未形成颈椎后凸畸形时即可出现如头痛头晕，心慌焦虑等一系列症状，进行规范的保守治疗可以获得改善。但也有其他病因如医源性，感染，先天性疾病，外伤等造成的后凸畸形无法通过保守治疗改善，外科手术方式是唯一的干预方式。

诊断后凸畸形的基本影像学检查为X线检查，通常选择颈椎正侧位片即可判断有无颈椎后凸畸形，颈椎动立位平片可以区分后凸畸形是僵硬型或是柔软型，根据分类即严重程度判断是否需要手术。如果需要手术治疗，则术前需进一步行颈椎CT和MRI检查，他们可以显示骨和软组织异常的部位，为选择手术方式，指导术中减压区域提供参考。

针对颈椎后凸畸形手术的目的在于解除脊髓受到的压迫，合理矫正后凸畸形，固定不稳定的锥体。前路手术通过切除椎间盘和减压椎间孔，放置融合器将狭窄的椎间隙撑起，可以有效解除脊髓和神经根受到的压迫，矫正颈椎后凸畸形。但前路手术经过的重要组织多，手术风险难度大，对手术医生的经验要求很高。前路手术对于长节段的后凸畸形效果不甚理想，需要选择其他手术入路。颈椎后路手术对于患者后凸畸形的矫正效果明显，椎板切除后扩大的椎管有足够的空间容纳脊髓。但通常后路手术创伤较大，后方张力带的解剖与重建造成患者术后恢复时间长。前后联合手术的方式在面对一些复杂畸形或者肿瘤时，前路锥体切除后路固定的手术方式，可以充分减压或者完整切除肿瘤，但手术创伤大，术中操作时间长，患者手术体位的改变也增加了出血及感染的风险，并发症发生的可能性大于其他两种手术方式。

颈椎后凸畸形的病因复杂多样，国内外目前对于颈椎后凸畸形的诊断，治疗方式的选择还存在部分争议，同时不同学科面对不同病因造成的颈椎后凸畸形时，采取的策略也不尽相同，目前还没有达成完全统一的概念。

相信在不久的将来，随着科学的进步及医学诊疗技术的发展，各个行业可以齐心协力，用新观念新指南，为患者提供更科学，更有效安全的诊治手段。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。