1. 引言
肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)是一组以大量蛋白尿为特征的临床综合征。其中PNS是指排除继发于其他疾病、药物、感染等因素，原发于肾小球功能障碍的肾脏疾病[1]。目前，GC仍是NS的主要治疗手段之一，但长期使用后代谢紊乱、感染等不良反应发生的风险增加，且可能出现激素依赖或激素抵抗而导致疗效欠佳[2]。有研究表明[3]，约30%~50%的肾病综合征患者在标准、足量、长期的GS治疗后仍无明显效果。中成药在减少蛋白尿、减轻水肿、改善症状、保护肾功能等方面确有疗效，而且联合GC使用可以起到减毒增效的作用[4]。同时中成药具有储存方便、随身携带、服用简便的特点。虽然治疗NS的中成药种类较多，但缺少不同中成药之间的疗效比较，对于临床用药的选择造成一定障碍，因此本文通过网状Meta分析对百令胶囊、黄葵胶囊、昆仙胶囊、雷公藤制剂、肾炎康复片联合GC治疗PNS的疗效进行比对，以期为临床选择用药提供更多选择与更优方案。
2. 资料与方法
2.1. 纳入标准
2.1.1. 研究类型
口服中成药治疗PNS的随机对照试验，语种包括中文、英文。
2.1.2. 研究对象
确诊为NS的成年患者。NS的诊断标准[5]：① 尿蛋白 > 3.5 g/d；② 人血白蛋白 < 30 g/L；③ 水肿；④ 高脂血症。满足前两项即可诊断肾病综合征。同时排除继发性NS。
2.1.3. 干预措施
对照组采用GC及常规治疗(包括生活干预、降压、降脂、抗凝等)；试验组在对照组的基础上联合1种中成药，不受其用法、用量和疗程等限制，且两组患者不同时应用其他中医治疗手段。
2.1.4. 结局指标
① 总有效率(Total effective rate)；② 24 h尿蛋白定量(24 h UTP)；③ 血浆白蛋白(ALB)；④ 血肌酐(Scr)；⑤ 尿素氮(BUN)；⑥ 不良反应。纳入文献应至少包含上述指标之一。
2.2. 排除标准
排除会议论文、综述、基础实验文献、病例报告；无明显纳入、排除标准的文献；肾病综合征伴其他合并症的文献；非上市中成药的文献；自身对照研究；试验设计不合理、信息明显错误、重复发表或数据不完整的文献；每种中成药的文献量少于2篇。
2.3. 文献检索
通过计算机对知网、万方、维普、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase等数据库进行检索。检索自建库至2023年10月1日，中文检索词为“肾病综合征”“激素”“中成药”“中药”“胶囊”“颗粒”“片”“汤”“丸”“散”等，英文检索词为“Nephrotic Syndrome”“glucocorticoids”“Chinese patent medicine”“tradition Chinese medical”“tablet”“pill”“capsule”“granule”“particle”“powder”“decoction”等，采用主题词与自由词相结合的方式，不受发表类型限制，检索方式受各数据库的设置稍有调整。
2.4. 文献筛选与资料提取
通过NoteExpress文献管理软件剔除导入的重复文献，由2位研究者按照标准分别筛选，并交叉核对结果，可通过讨论或借助第三方协商解决分歧问题。资料提取的内容包括纳入文献的基本信息、结局指标、不良反应等。
2.5. 偏倚风险评价
依据Corhrane评价手册5.1.0偏倚风险工具进行文献质量评估，应用RevMan5.3软件绘制风险偏倚图，评估内容包括随机分配方式；分配隐藏方法；是否实施盲法；结局数据是否完整性；是否选择性报告结果；有无其他偏倚。以low risk、unclear risk、high risk对纳入文献进行发表偏倚评价，结果由2人交叉核对。
2.6. 统计分析
应用Stata16.0软件绘制证据网络图(基于结局指标绘制网络图，网络关系以糖皮质激素为中心，圆点大小代表样本量大小，圆点间连线的粗细代表纳入文献的数量)；以相对危险度(relative risk, RR)作为二分类变量的效应值，以均值差(mean difference, MD)作为连续型变量的效应值进行网状Meta分析，并计算和描述95%置信区间(confidence interval, CI)；采用累计排序曲线下面积(surface under the cumulative ranking curve, SUCRA)对不同干预措施的疗效进行排序(干预措施的SUCRA越大表明该干预措施疗效越佳)；绘制比较–校正漏斗图对纳入文献进行发表偏倚检验。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
初步检索获得文献3336篇，最终纳入31篇，全部为中文文献。样本量2275例，其中试验组1146例，对照组1129例。其中百令胶囊3篇，黄葵胶囊5篇，昆仙胶囊3篇，雷公藤制剂(雷公藤多苷片、雷公藤多甙片、雷公藤总甙片) 16篇，肾炎康复片4篇。筛选流程见图1，基本特征见表1。
Figure 1. Article screening process
图1. 文献筛选流程
Table 1. Basic characteristics of included articles
表1. 纳入文献的基本特征
纳入文献 |
样本量(男/女)/例 |
平均年龄/岁 |
干预措施 |
结局指标 |
C |
T |
C |
T |
C |
T |
张文玉2017 [6] |
22 (12/10) |
22 (11/11) |
25-65 |
GC |
BL + GC |
①②③④⑤ |
冯敬芳2019 [7] |
50 (26/24) |
50 (28/22) |
31.4 ± 5.3 |
30.8 ± 5.4 |
GC |
BL + GC |
①②③④⑤⑥ |
宋金雁2019 [8] |
50 (26/24) |
50 (28/22) |
40.5 ± 18.64 |
42.12 ± 16.24 |
GC |
BL + GC |
①④⑤ |
张康羿2019 [9] |
60 (40/20) |
60 (37/23) |
33.02 ± 11.47 |
32.74 ± 11.89 |
GC |
HK + GC |
①②③④ |
王英华2010 [10] |
30 (16/14) |
32 (18/14) |
41.26 ± 6.12 |
40.35 ± 5.64 |
GC |
HK + GC |
①②③ |
王站旗2013 [11] |
28 (-) |
28 (-) |
36.5 |
GC |
HK+GC |
①②③④⑤ |
王锐艳2007 [12] |
20 (-) |
20 (-) |
- |
- |
GC |
HK + GC |
①②③④⑤⑥ |
陈晶2012 [13] |
15 (-) |
15 (-) |
18-56 |
GC |
HK+GC |
①②③④⑤⑥ |
韩旭洁2021 [14] |
35 (19/16) |
35 (18/17) |
51.29 ± 13.80 |
52.11 ± 14.69 |
GC |
KX + GC |
①②③④⑥ |
纪念2011 [15] |
30 (14/16) |
30 (17/13) |
35.51 ± 12.83 |
30.10 ± 8.41 |
GC |
KX + GC |
①②③⑥ |
陈婷2011 [16] |
20 (12/8) |
26 (14/12) |
32.77 ± 1.55 |
37.35 ± 1.44 |
GC |
KX + GC |
①②③④⑤⑥ |
苏值勇2014 [17] |
40 (23/17) |
40 (28/12) |
66.8 ± 7.6 |
68.1 ± 7.5 |
GC |
LGT + GC |
①②③④⑤⑥ |
牛和俊2015 [18] |
20 (-) |
20 (-) |
62.71 ± 9.13 |
62.71 ± 9.13 |
GC |
LGT + GC |
①②③④⑤⑥ |
谭伟2014 [19] |
15 (-) |
15 (-) |
28.5 ± 3.5 |
28.5 ± 3.5 |
GC |
LGT + GC |
①⑥ |
徐青云2016 [20] |
40 (25/15) |
40 (22/18) |
45.1 ± 36.9 |
39.3 ± 27.9 |
GC |
LGT + GC |
①⑥ |
黄静2021 [21] |
33 (18/15) |
33 (19/14) |
54.32 ± 4.26 |
57.52 ± 4.33 |
GC |
LGT + GC |
①⑥ |
石庆婉2018 [22] |
50 (-) |
50 (-) |
47.0 ± 5.7 |
49.0 ± 6.9 |
GC |
LGT + GC |
①⑥ |
焦林娟2020 [23] |
53 (28/25) |
53 (29/24) |
35.48 ± 4.50 |
36.19 ± 4.82 |
GC |
LGT + GC |
①②③ |
熊欣荣2019 [24] |
40 (21/19) |
40 (24/16) |
64.1 ± 3.5 |
63.2 ± 4.2 |
GC |
LGT + GC |
①②③④⑤⑥ |
赖丽钧2019 [25] |
29 (10/19) |
29 (17/12) |
50.45 ± 1.83 |
49.12 ± 1.97 |
GC |
LGT + GC |
① |
刘凡2017 [26] |
64 (37/27/) |
64 (36/28) |
51.82 ± 13.86 |
52.39 ± 12.37 |
GC |
LGT + GC |
①②④⑤⑥ |
罗明华2018 [27] |
48 (29/19) |
48 (27/21) |
51.2 ± 10.1 |
51.6 ± 10.3 |
GC |
LGT + GC |
①②④⑤ |
李鹏2018 [28] |
30 (17/13) |
30 (16/14) |
48.63 ± 11.25 |
48.62 ± 11.36 |
GC |
LGT + GC |
①⑥ |
宋波2018 [29] |
35 (18/17) |
35 (20/16) |
48.68 ± 9.38 |
50.26 ± 9.27 |
GC |
LGT + GC |
①⑥ |
张志芳2015 [30] |
40 (23/17) |
40 (26/14) |
51.02 ± 9.27 |
49.16 ± 7.28 |
GC |
LGT + GC |
①②③④⑤⑥ |
王永清2014 [31] |
17 (-) |
17 (-) |
- |
- |
GC |
LGT + GC |
① |
吕运鸿2016 [32] |
44 (28/16) |
44 (27/17) |
47.36 |
47.94 |
GC |
LGT + GC |
① |
欧恺怡2020 [33] |
15 (11/4) |
15 (9/6) |
71.01 ± 1.06 |
72.00 ± 1.06 |
GC |
SYKF + GC |
①②③⑥ |
方和敬2016 [34] |
60 (37/23) |
60 (39/21) |
65.34 ± 4.78 |
65.19 ± 5.05 |
GC |
SYKF + GC |
①②③⑥ |
马洪波2015 [35] |
72 (44/28) |
80 (49/31) |
46.3 ± 5.2 |
44.5 ± 5.7 |
GC |
SYKF + GC |
①②③⑥ |
龚蓉2010 [36] |
24 (13/11) |
25 (12/13) |
13-64 |
19-58 |
GC |
SYKF + GC |
②③④ |
注：C、对照组；T、试验组；-、未报告；BL、百令胶囊；HK、黄葵胶囊；LGT、雷公藤多/总苷/甙片；SYKF、肾炎康复片；KX、昆仙胶囊；GC、糖皮质激素。(图2~9、表2~6同)
3.2. 文献质量评价
纳入的31篇研究中，12篇采用随机数字表法为随机方式，评为“low risk”；16篇仅提及随机，评为“unclear risk”；1篇以入院顺序为随机方式，1篇以治疗方案为随机方式，1篇未描述随机方式，评为“high risk”。所有研究均未描述分配隐藏方式及是否实施盲法，评为“unclear risk”。所有研究均报告了预期测量的结局指标，未发现选择性报告结果，评为“low risk”。所有研究均未描述其他偏倚，评为“unclear risk”。见图2。
3.3. 证据网络
所有文献均报告了总有效率，21篇文献报告了24 h UTP，19篇文献报告了ALB，16篇文献报告了Scr，以上结局指标均涉及5种中成药；13篇文献报告了BUN，涉及4种中成药。结果显示，雷公藤制剂 + GC与GC的文献数量最多、样本量最大。见图3。
3.4. 总有效率分析
3.4.1. 网状Meta分析
结果显示，在提高总有效率方面，黄葵胶囊 + GC、昆仙胶囊 + GC优于雷公藤制剂 + GC、肾炎康复片 + GC，百令胶囊 + GC、黄葵胶囊 + GC、昆仙胶囊 + GC、雷公藤制剂 + GC、肾炎康复片 + GC优于单纯使用GC，见表2。
Figure 2. Percentages of items of included articles that produced risks of bias
图2. 纳入文献产生偏倚风险的项目所占比例
Figure 3. Evidence network
图3. 证据网络图
Table 2. Network meta-analysis of Scr
表2. 总有效率的网状meta分析
干预措施 |
RR [95% CI] |
BL + GC |
HK+GC |
KX + GC |
LGT+GC |
SYKF+GC |
GC |
BL + GC |
0 |
|
|
|
|
|
HK + GC |
−0.10 (−0.28, 0.08) |
0 |
|
|
|
|
KX + GC |
−0.24 (−0.50, 0.02) |
−0.14 (−0.41, 0.13) |
0 |
|
|
|
LGT + GC |
−0.02 (−0.15, 0.11) |
0.09 (−0.06, 0.23)1) |
0.23 (−0.01, 0.46)1) |
0 |
|
|
SYKF + GC |
−0.03 (−0.18, 0.12) |
0.07 (−0.09, 0.24)1) |
0.21 (−0.03, 0.46)1) |
−0.01 (−0.12, 0.09) |
0 |
|
GC |
0.18 (0.06, 0.30)1) |
0.28 (0.14, 0.42)1) |
0.42 (0.19, 0.65)1) |
0.19 (0.14, 0.24)1) |
0.21 (0.12, 0.30)1) |
0 |
注：1)P < 0. 05 (表2~6同)。
3.4.2. SUCRA概率排序
在提高总有效率方面，昆仙胶囊 + GC可能是最有效的干预措施。SUCRA概率排序为昆仙胶囊 + GC (SUCRA = 94.7%) > 黄葵胶囊 + GC (SUCRA = 73.3% ) > 肾炎康复片 + GC (SUCRA = 50.7%) > 雷公藤多苷片 + GC (SUCRA = 42.5%) > 百令胶囊 + GC (SUCRA = 38.8%) > GC (SUCRA = 0.1%)，见图4。
Figure 4. Ranking probability of total effective rate
图4. 总有效率的概率排序
3.5. 24 h UTP
3.5.1. 网状Meta分析
结果显示，在降低24 h尿蛋白方面，雷公藤制剂 + 糖皮质激素优于黄葵胶囊 + GC，百令胶囊 + GC、黄葵胶囊 + GC、昆仙胶囊 + GC、雷公藤制剂 + GC、肾炎康复片 + GC优于单纯使用GC，见表3。
Table 3. Network meta-analysis of 24 h UTP
表3. 24 h UTP的网状meta分析
干预措施 |
MD [95% CI] |
BL + GC |
HK + GC |
KX + GC |
LGT + GC |
SYKF + GC |
GC |
BL + GC |
0 |
|
|
|
|
|
HK + GC |
0.37 (−0.24, 0.97) |
0 |
|
|
|
|
KX + GC |
0.37 (−0.40, 1.13) |
−0.00 (−0.66, 0.66) |
0 |
|
|
|
LGT + GC |
−0.18 (−0.73, 0.38) |
−0.55 (−0.94, −0.15)1) |
−0.54 (−1.16, 0.07) |
0 |
|
|
SYKF + GC |
0.76 (0.13, 1.38) |
0.39 (−0.10, 0.88) |
0.39 (−0.29, 1.07) |
0.93 (0.51, 1.36) |
0 |
|
GC |
−0.65 (−1.16, −0.14)1) |
−1.02 (−1.34, −0.69)1) |
−1.02 (−1.59, −0.44)1) |
−0.47 (−0.69, −0.25)1) |
−1.41 (−1.77, −1.04)1) |
0 |
3.5.2. SUCRA概率排序
在降低24 h尿蛋白方面，GC可能是最有效的干预措施。SUCRA概率排序为GC (SUCRA = 99.1%) >雷公藤制剂 + GC (SUCRA = 73.5%) > 百令胶囊 + GC (SUCRA = 59.4%) > 黄葵胶囊 + GC (SUCRA = 32%) > 昆仙胶囊 + GC (SUCRA = 31.1%) > 肾炎康复片 + GC (SUCRA = 4.2%)，见图5。
3.6. ALB
3.6.1. 网状Meta分析
结果显示，在升高血浆白蛋白方面，黄葵胶囊 + GC、雷公藤制剂 + GC、肾炎康复片 + GC优于单纯使用GC，见表4。
3.6.2. SUCRA概率排序
在升高血浆白蛋白方面，雷公藤制剂 + GC可能是最有效的干预措施，SUCRA概率排序为雷公藤 + GC (SUCRA = 65.5%) > 百令胶囊 + GC (SUCRA = 64.9%) > 肾炎康复片 + GC (SUCRA = 64.4%) > 黄葵胶囊 + GC (SUCRA = 55.2%) > 昆仙胶囊 + GC (SUCRA = 46.3%) > GC (SUCRA = 3.6%)，见图6。
3.7. Scr
3.7.1. 网状Meta分析
结果显示，在降低血肌酐方面，雷公藤制剂 + GC优于单纯使用GC，见表5。
Figure 5. Ranking probability of 24 h UTP
图5. 24 h UTP的概率排序
Table 4. Network meta-analysis of ALB
表4. ALB的网状meta分析
干预措施 |
MD [95% CI] |
BL + GC |
HK + GC |
KX + GC |
LGT + GC |
SYKF + GC |
GC |
BL + GC |
0 |
|
|
|
|
|
HK + GC |
−0.93 (−7.21, 5.34) |
0 |
|
|
|
|
KX + GC |
−0.27 (−7.04, 6.49) |
0.66 (−4.76, 6.07) |
0 |
|
|
|
LGT + GC |
−1.47 (−7.63, 4.69) |
−0.54 (−5.16, 4.08) |
−1.20 (−6.47, 4.08) |
0 |
|
|
SYKF + GC |
−1.58 (−7.99, 4.83) |
−0.65 (−5.59, 4.29) |
−1.31 (−6.88, 4.26) |
−0.11 (−4.92, 4.69) |
0 |
|
GC |
2.98 (−2.31, 8.26) |
3.91 (0.54, 7.28)1) |
3.25 (−0.98, 7.48) |
4.45 (1.29, 7.61)1) |
4.56 (0.94, 8.18)1) |
0 |
Table 5. Network meta-analysis of Scr
表5. Scr的网状meta分析
干预措施 |
MD [95% CI] |
BL + GC |
HK + GC |
KX + GC |
LGT + GC |
SYKF + GC |
GC |
BL + GC |
0 |
|
|
|
|
|
HK + GC |
−2.78 (−15.41, 9.85) |
0 |
|
|
|
|
KX + GC |
0.38 (−13.88, 14.63) |
3.16 (−10.90, 17.22) |
0 |
|
|
|
LGT + GC |
6.42 (−4.65, 17.49) |
9.20 (−1.65, 20.05) |
6.04 (−6.67, 18.76) |
0 |
|
|
SYKF + GC |
−2.64 (−19.96, 14.67) |
0.14 (−17.02, 17.30) |
−3.02 (−21.40, 15.36) |
−9.06 (−25.12, 7.00) |
0 |
|
GC |
−3.94 (−13.02, 5.13) |
−1.16 (−9.94, 7.62) |
−4.32 (−15.30, 6.66) |
−10.36 (−16.73, −3.99)1) |
−1.30 (−16.04, 13.44) |
0 |
Figure 6. Ranking probability of ALB
图6. ALB的概率排序
3.7.2. SUCRA概率排序
在降低血肌酐方面，GC可能是最有效的干预措施。SUCRA概率排序为GC (SUCRA = 75.4%) > 黄葵胶囊 + GC (SUCRA = 64.2%) > 肾炎康复片 + GC (SUCRA = 60.7) > 百令胶囊 + GC (SUCRA = 46.2%) > 昆仙胶囊 + GC (SUCRA = 44.3%) > 雷公藤胶囊 + GC (SUCRA = 9.1%)，见图7。
3.8. BUN
3.8.1. 网状Meta分析
结果显示，在降低尿素氮方面，黄葵胶囊 + GC、昆仙胶囊 + GC、雷公藤制剂 + GC优于百令胶囊 + GC，百令胶囊 + GC、雷公藤制剂 + GC优于单纯使用GC，见表6。
3.8.2. BUN概率排序
在降低尿素氮方面，黄葵胶囊 + GC可能是最有效的干预措施。SUCRA概率排序为黄葵胶囊 + GC (SUCRA = 84.4%) > GC (SUCRA = 75.3%) > 昆仙胶囊 + GC (SUCRA = 61.3) > 雷公藤胶囊 + GC (SUCRA = 29%) > 百令胶囊 + GC (SUCRA = 0%)，见图8。
Figure 7. Ranking probability of Scr
图7. Scr的概率排序
Table 6. Network meta-analysis of BUN
表6. BUN的网状meta分析
干预措施 |
MD [95% CI] |
BL + GC |
HK + GC |
KX + GC |
LGT + GC |
GC |
BL + GC |
0 |
|
|
|
|
HK + GC |
−1.44 (−2.27, −0.61)1) |
0 |
|
|
|
KX + GC |
−1.12 (−1.68, −0.56)1) |
0.32 (−0.60, 1.25) |
0 |
|
|
LGT + GC |
−0.79 (−1.16, −0.43)1) |
0.65 (−0.18, 1.47) |
0.33 (−0.22, 0.88) |
0 |
|
GC |
−1.25 (−1.52, −0.99)1) |
0.19 (−0.59, 0.98) |
−0.13 (−0.62, 0.36) |
−0.46 (−0.71, −0.20)1) |
0 |
3.9. 发表偏倚评估
对各结局指标进行发表偏倚分析，结果显示，总有效率和24 h尿蛋白定量基本分布于上部的中线两侧，其他研究分布较分散或分布于置信区间外，所有结局指标均不完全对称，提示可能存在发表偏倚，考虑与文献数量较少及质量不高、样本量较小等有关，比较–校正漏斗图见图9。
Figure 8. Ranking probability of BUN
图8. BUN 的概率排序
4. 讨论
肾病综合征的病因复杂，其发病机制尚不完全明确，目前多认为与免疫功能紊乱有关。有研究表明[37]，当抗体、原位或循环免疫复合物与肾脏或循环中相应的抗原结合，可能导致肾脏发生一系列的病理生理改变，这些变化会增加肾小球滤过膜通透性从而引起大量蛋白尿。此外，肾脏的炎症反应也是肾病综合征进展的关键因素[38]。中医学根据肾病综合征的症状将其归属于“尿浊”“水肿”等范畴，多认为本病的病机为本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实以水湿、瘀血、浊毒为多[39]，治疗上多采用补脾益肾、利湿化浊、温阳利水的治疗大法[40]。
现代药理表明[41]，百令胶囊富含多种营养成分，具有免疫调节、抗氧化、抗纤维化、改善肾功能等作用。黄思雨等人[42]对黄葵胶囊作用的相关信号通路进行研究，发现黄葵胶囊可能通过多种通路达到治疗效果，如VEGF信号通路、HIF-1信号通路、PI3K-Akt信号通路等，主要是通过减轻肾损伤、抗氧化、减轻免疫性炎症反应、下调肾组织中相关信号分子的表达等，减少肾脏炎症细胞的浸润从而达到治疗作用。赵青、钟健等人的研究也同样支持上述观点[43] [44]。
肾炎康复片[45]可以减少炎症因子的表达，保护血管内皮功能，进而达到保护肾功能的效果。昆仙胶囊[46]具有抗炎和免疫抑制的作用，可能通过抑制系膜细胞增殖而达到减少尿蛋白的疗效，对于肾脏自由基损伤有一定的改善作用；雷公藤制剂[47]的化学成分具有抗炎、免疫抑制等作用，主要通过调节肾小球内异常的免疫状态异常并修复足细胞损伤，达到治疗肾病综合征的作用。
本研究应用网状Meta分析的方法评价口服中成药治疗成人PNS的疗效，以总有效率、24 h UTP、ALB、Scr、BUN作为疗效评价的指标，涉及百令胶囊、黄葵胶囊、昆仙胶囊、雷公藤多苷(甙)片、肾炎康复片共5种中成药。网状Meta分析结果提示中成药联合GC治疗成人PNS反应的疗效往往优于单纯
Figure 9. Funnel plot of each outcome indicator
图9. 各项结局指标的漏斗图
使用GC，SUCRA排序提示昆仙胶囊对于提高总有效率可能疗效更佳，雷公藤制剂对于升高血浆白蛋白可能疗效更佳，黄葵胶囊对于降低尿素氮可能疗效更佳。上述干预措施概率排序可供医师临床用药参考。
本研究仍存在一定的局限性：① 纳入文献整体质量偏低，均为小样本、单中心研究；② 部分中成药的文献数量较少、样本量较小；③ 纳入文献的西医常规治疗不尽相同，可能对治疗效果产生影响；④ 未考虑不同证型对临床疗效的影响；⑤ 纳入文献语种均为中文，可能对结果产生影响。因此，日后需要更多高质量文献对本研究的结果进行补充完善。