1. 引言
抑郁症(major depressive disorder)是一种常见的精神障碍，有显著而持续的情绪低落、思维迟缓、意志活动减退，常伴有躯体症状，如头昏、头痛、恶心、心慌、胃部不适、便秘等症状；生物学症状，如睡眠紊乱、性功能下降、食欲减退、体重减轻为常见表现；和其他症状如焦虑、紧张、易激惹；少部分患者甚至出现幻听、幻觉等精神性症状 [1] [2]。抑郁症是青少年常见的精神疾病，具有病程长、复发率高等特点，终生患病率可达11%~20%，严重影响患者学业、人际关系和社会功能。重度抑郁是导致青少年自杀的重要因素，也是导致青少年死亡的主要原因 [3] [4]。本案例是一个有自伤、自杀行为的重度抑郁青少年患者，护理人员在护理过程中，除了常规护理外，重点与患者建立信任的护患关系，特别强化对此患者的情感支持及心理护理，现报道如下。申明：本病例报告已获得病人的知情同意。
2. 临床资料
女，14岁，诉3年前校园欺凌事件发生后反复心情低落、行为退缩、变得孤僻、喜欢独处，觉得自己遭同学针对，做事缺乏动力，难以控制自己的情绪，对以往感兴趣的事情难以再提起兴趣。症状反复出现，时有自伤行为，当时并不明显。2019年3月份起上述症状加重，自伤频率较前增加。家长曾送患者到精神科就诊，予“左洛复、欧兰宁”等药物治疗，患者依从性差，常私自吐出。此后，症状反复、自伤次数增加、手法较前凌厉。家人劝阻无效，为进一步明确诊疗到我院就诊，门诊以“抑郁发作”收入精神科病房。入院时，可见患者手臂多处美工刀割伤造成的新旧不一的疤痕，手背四处烟头烫伤疤痕。此次发病以来患者睡眠较差，主要表现为难以入睡、早醒、醒来后难以再次入睡、食欲一般，二便尚可，近期体重无明显增减，发病前无高热、寒战、抽搐等。入院后，给予抗抑郁、抗焦虑、镇静助睡眠等治疗。
3. 护理
3.1. 护理评估- Gordon健康形态评估 [5]
我们运用Gordon健康形态评估的方法对患者进行护理评估，患者的Gordon健康形态结果具体见表1。
Table 1. Gordon function health patterns
表1. Gordon健康形态评估
3.2. 护理诊断
通过对患者进行系统的护理评估，我们拟定了7个主要护理诊断，分别是，有自伤(自杀)行为的危险、睡眠形态紊乱、思维过程改变、皮肤完整性受损、便秘、知识缺乏、潜在并发症：锥体外系反应，具体见表2。
3.3. 护理措施
3.3.1. 有自伤(自杀)行为危险的护理
1、入院即告知患者及家属严禁将危险品带入病房，每日早上对病房的危险品进行检查，做治疗时不把医疗器械遗留在病房内。
2、将患者安置在医护人员易观察的病房，做好病房内门窗管理和危险物品管理。
3、实行“医师–护士–家属”连锁机制，严禁将患者独处，医护人员或家人24小时全天陪同。
4、入院前三天对患者进行自杀风险评估，以后一周一次。
5、患者夜间尤其凌晨醒来频繁出现情绪低落，有自伤自杀想法，指导患者可以寻找医护人员或家属帮助、深呼吸、听歌等方式缓解低落情绪。
6、患者出现自伤、自杀行为后，协助患者按医嘱服用镇静药物。
7、建立良好的护患关系，常常找患者交谈，添加患者微信好友，表达愿意与患者成为朋友。鼓励患者在心情低落时，可以通过面对面交谈或网络平台上说出自己的感受。
8、心理护理：① 鼓励患者尝试多与父母沟通，理解父母的处境。② 告知患者，抑郁症是可以治愈的，但需要较漫长的时期，急性发作期最重要的是按医嘱好好治疗，保护好自己不要受伤害。③ 患者诉以后想成为一名心理治疗师，鼓励患者鼓起勇气克服疾病方可完成理想。④ 鼓励患者重拾钢琴演奏和阅读的兴趣爱好。
9、调动社会支持系统：鼓励患者家属参与干预治疗，让患者家属理解患者的低落情绪，24小时做好看护工作，并对家属进行与自杀干预有关的健康宣教。
3.3.2. 睡眠形态紊乱 [6] 的护理
1、创造良好的睡眠环境：保持病房周围环境安静，避免其他病人和家属大声喧哗。休息时关闭门窗和窗帘。保持病房适宜的温度和湿度，提供厚度适宜的被子和高度适宜的枕头。
2、合理安排患者作息：在病情允许下，适当增加患者白天的身体活动量。
3、促进患者养成有利睡眠的习惯：教育患者睡前4小时减少活动量，睡前饮用一盒纯牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。热水泡脚、洗热水澡，指导患者放松技巧如缓慢的深呼吸、听歌、全身肌肉放松。
4、心理护理：指导患者半夜醒来难以再次入睡时，不要强迫自己睡觉，可以看书、听音乐、上网浏览资讯等方式分散低落情绪。
3.3.3. 思维过程改变的护理
1、通过多交谈的方式表达自己跟患者成为朋友的意愿，与患者建立信任的治疗关系。
2、尊重病人的感受，理解她的需要，遵守与患者的承诺，如约谈时间不迟到。
3、不与患者争执或否认患者的错误信念。
4、指导患者学习终止妄想的技巧：唱歌、听歌、玩乐器、阅读，与家属和医护人员交谈等。
3.3.4. 皮肤完整性受损的护理
嘱患者保持未愈合的自伤伤口清洁干燥。指导患者愿意进食时，多进食高蛋白食物如鸡蛋、牛奶等。
3.3.5. 便秘的护理
1、患者食欲不振，指导患者想吃东西时，多进食富含纤维素的和通便的食物如酸奶和火龙果，多喝水。
2、陪伴患者进餐，鼓励少吃多餐。
3、指导每天早晨起温开水冲服蜂蜜水一杯。
4、患者在家属和医护人员陪护下，在病房内适当运动。
3.3.6. 知识缺乏 [7] 的护理
1、为患者讲解其疾病的发生发展，与遗传有关，不必太自责。
2、患者诉服药后低落情绪没有改善，指导患者正确的服药方法，告知患者治疗抑郁症是一个长期过程，需要耐性，严格遵医嘱服药不可自行停药、减药。
3、患者诉出现头晕、口干、便秘等，教育患者是抗抑郁、焦虑药物引起的不良反应，不用太担心，注意多喝水和食用富含纤维素的饮食。
4、患者诉在厕所晕倒7、8次，告知患者服用抗抑郁药物会引起体位性低血压和头晕等不良反应，因此长时间卧床或坐在椅子后注意起身动作要慢，洗澡时候坐在椅子上且水温不宜过热。
5、指导患者放松心情的疗法如深呼吸，进行有效的深呼吸放松疗法应该要每日~2次，每次持续10~15分钟。
3.3.7. 潜在并发症：锥体外系反应的护理
观察患者有无出现口周麻木、口角流涎等锥体外系反应的前兆 [8]。
3.4. 护理评价
1、住院期间患者诉低落情绪有一定改善。
2、住院期间患者自伤、自杀行为频率减少。
3、患者半夜仍然早醒，但能够再次入睡。
4. 讨论
低龄患者如青少年，本身行为特征具有明显冲动性，自控力低于成年人，因此更容易发生自伤、自杀行为 [9]。本案例中显著而持续的心境低落、孤独感、睡眠障碍等是患者自杀意念产生的重要原因，对于有自杀行为的青少年患者，除了严格执行连锁机制，医护人员应提供必要的、个性化的情感支持与心理护理，与患者建立信任、有效的护患关系，从而获取有效的疾病相关信息并降低患者的孤独感，实施共情护理、人文关怀，关注其经历及感受，设身处地回应患者，使患者郁结情绪得以释放，从而降低患者自伤、自杀行为的频率。
5. 小结
心理护理的应用有利于建立良好的护患关系，消除患者的负面情绪，使患者积极配合治疗，缓解患者症状 [10]。我们运用护患沟通理论及技巧，评估患者的情感需求，使患者得到必要的情感支持及心理护理，从而建立了信任、有效的护患关系。通过有效沟通，向患者获取疾病相关信息，再根据护理评估结果，制定并实施个性化且针对性的护理措施，能够改善患者的低落情绪，从而减少患者自伤、自杀行为。