产后盆底功能康复现状及进展

Status and Progress of Postpartum Pelvic Floor Functional Rehabilitation

摘要: 盆底康复是产后康复治疗的重要问题。本文通过查阅大量文献资料，对各类康复治疗手段辅助产后盆底肌功能恢复的情况做出阐述，提高医务工作者对产后盆底康复的认识，帮助产妇在产后早期预防和远离FPFD。

Abstract: Pelvic floor rehabilitation is an important issue in postpartum rehabilitation. In this paper, by consulting a large number of literature materials, various rehabilitation treatment methods to as-sist postpartum pelvic floor muscle function recovery are described, to improve the understanding of medical workers on postpartum pelvic floor rehabilitation, to help puerpera in the early postpartum prevention and away from FPFD.

1. 引言

女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)是一组由于盆底肌肉松弛、损伤，盆腔支持结构缺陷或退化所导致盆底功能障碍造成的疾病的总称 [1]。临床常见的有尿失禁(urinary incontinence, UI)、盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse, POP)、性功能障碍(female sexual dysfunction, FSD)、粪失禁(fecal incontinence, FI)等。其中以尿失禁和盆腔脏器脱垂最为常见。目前，FPFD已成为影响女性生活质量的五大疾病之一，其病因很多，但流行病学调查显示妊娠和分娩是其主要且独立的危险因素 [2]。盆底功能障碍性疾病是妇产科常见疾病之一，发病率20%~40% [3] [4]，严重影响产妇的生活。国内外大量的流行病学研究表明，FPFD确定的相关发病因素包括年龄、肥胖、绝经、妊娠及经阴道分娩次数、盆腔手术、尿路感染等 [5] [6]，而在这些因素中又以妊娠、分娩时盆底肌肉损伤为主，约40%的产妇产后有不同程度的盆底肌肉损伤 [7]。因此，探寻安全高效的产后女性盆底肌肉康复方法有重要临床意义。

2. FPFD发生的原因

2.1. 妊娠与盆底功能损伤

1) 妊娠期间的生理变化：女性盆底主要是由封闭骨盆出口的肌肉和筋膜组成的，就像吊床一样承托着膀胱、子宫、直肠等盆腔器官，维持着我们的排尿、排便、性生活等多项生理功能。妊娠期间，随着胎儿的生长，产妇的骨盆不仅要承受逐渐增加的盆腔脏器的重力，还要进行多种生理功能活动，尤其是胎儿过大、羊水过多或是产程过长等均会导致产妇的盆底肌肌力下降，使盆底受损或出现松弛的现象 [8]。

2) 孕期激素变化：孕期体内的雌激素、孕激素、松弛素等都会发生一系列复杂的变化。其中松弛素主要作用是抑制妊娠期间子宫肌肉的收缩，松弛肌肉，以利于维持妊娠；其次是作用于靶器官的结缔组织，使骨盆韧带扩张、子宫颈松软、阴道松弛，以利于分娩。Kristiansson [9] 等研究证实，妊娠期妇女背部和骨盆部的疼痛程度与血清松弛素的水平成正比，与妊娠期松弛素的大量分泌使骶髂关节、髋关节和耻骨间纤维软骨及其韧带变得松弛有关。也有研究表明 [10]，妊娠期出现盆底功能的改变与体内激素的变化有关；孕晚期血清松弛素可作用于盆底支持组织，引起盆底功能的异常，可能是孕期和产后FPFD的病理机制之一。

2.2. 分娩对盆底功能的影响

妊娠期间，为适应胎儿生长发育的需要，盆底解剖结构发生了复杂的变化。随着胎儿长大，子宫增大，重力作用对盆底组织的长期压迫造成不同程度的软组织损伤；分娩时，胎头挤压对骨盆底有直接机械损害，盆底拉伸延长，肌肉高度扩张，会使盆底发生去神经改变，Sultan [11] 等对妊娠和分娩后妇女进行比较，发现阴部神经损伤会导致盆底横纹肌、尿道和肛门括约肌去神经支配，是产后粪失禁和尿失禁的发病基础。会阴撕裂、会阴侧切等均能导致盆底肌纤维和神经不同程度的损伤，使会阴肌力下降。阴道分娩时胎儿过大、产程延长、难产、器械助产等更易引起盆底及尿道周围组织的损伤、膀胱颈位置及活动度改变、尿道闭合压下降，导致压力性尿失禁的发生 [12] [13]。

3. FPFD危害

FPFD是中老年女性常见疾病, 国内外研究报道，发病率高达20%~40% [3] [4]，主要包括盆腔脏器脱垂，可表现为腰痛，自觉下坠感，阴道伴有脱出物，分泌物异常等；压力性尿失禁，表现为喷嚏或咳嗽等腹压突然增大时出现不自主的漏尿、溢尿等症状。性功能障碍，部分会导致性生活不满意，这些都严重影响患者的生活质量。

4. 产后盆底康复治疗

目前国内外许多学者对产后盆底康复的基础理论及临床应用进行了长期研究，并成功应用于临床实践中且取得了很好的临床反馈效果。最早的盆底康复运动，即“Kegel运动”由美国妇科医生Arnold Kegel于1948年首次描述，即嘱患者收缩肛门和阴道，通过指导其正确收缩盆底肌群，来达到加强括约肌收缩和耻尾肌支撑功能的目的。林敏 [14] 通过对100例自然分娩产妇进行产后盆底肌锻炼对照研究，得出结论，在阴道分娩的初产妇围生期应用凯格尔运动，可改善排尿状况及盆底综合肌力，降低漏尿率，对防治产后尿失禁意义显著。近年来，使用盆底康复治疗仪检测盆底肌力，生物反馈、电刺激进行产后康复治疗取得了很好的临床效果。生物反馈是一种通过生物反馈仪，在已转换的盆底肌图像、声、光等信号的引导下进行特定肌肉收缩的盆底肌主动锻炼法；电刺激是一种采用电流对盆底肌肉和神经进行刺激的物理疗法 [15]。胡群芳 [16] 等人认为对于产后发生盆底功能障碍性疾病患者，采取系统的盆底康复治疗即盆底肌康复训练联合生物反馈电刺激治疗，可明显提高盆底肌肌力，改善超声下盆底肌解剖结构，提高患者对治疗效果的满意度。王琳琳、朱敬云 [17] 等比较电针联合透灸与生物反馈电刺激治疗产后盆腔器官脱垂的临床疗效，得出电针联合透灸可提高产后盆腔器官脱垂患者的盆底肌收缩力，在改善盆腔器官脱垂程度和患者生活质量方面优于生物反馈电刺激治疗。有研究表明 [18] 电刺激联合手法按摩治疗产后盆底肌筋膜疼痛有效率高，同时也可提高盆底肌力，改善女性性功能障碍，值得临床推广应用。对于产后是否早期进行康复训练，有研究表明 [19] 产后开始盆底康复的时间越早越有利于盆底肌的修复，改善盆底功能受损,预防尿失禁的发生，有效治疗盆底功能障碍性疾病。亦有研究证明 [20] 产后不同时间段开始康复训练均可以有效改善产后妇女的盆底功能，不同时间段开始康复训练的效果无差异。此问题存在较大争议，可进行进一步的研究。产前产后进行综合健康教育联合康复措施 [21]，安全无创伤、简便、有效，对于预防女性盆底功能障碍，促进产妇盆底功能恢复，提高产妇生活质量有明显的作用。盆底功能性障碍需要长期的治疗，在治疗过程中提高患者的治疗依从性，有研究表明 [22] 微信打卡督导管理模式可以提高产妇产后盆底康复训练的依从性，增强康复训练的效果，争取患者主动配合治疗的能力，从而达到盆底康复治疗的目的。

5. 结论

综上所述，产后盆底康复对预防及治疗FPDF有明显的作用，其中生物反馈联合电刺激是预防FPDF及保守治疗的首选，简单、方便、安全，也可以联合祖国医学中医治疗手法电针联合透灸或手法按摩取得更好的疗效。对于产后盆底康复治疗，可早期进行；并可通过微信打卡督导管理模式提高产后盆底康复的效果。在我国二胎政策开放后，更多的女性再次面临产后盆底康复问题，故需要更多的临床研究来指导产后盆底康复治疗的发展，为广大女性群体服务，提高广大女性的生存质量。