摘要:
目的：探讨罕见卵巢异位妊娠的临床特征、早期诊断、有效治疗方式及可能的相关发病机制。方法：对我院收治的1例卵巢妊娠病例的诊治过程进行报道并复习相关文献。结果：育龄期妇女，因“停经30天，下腹痛7小时”入院，经超声、血化验检测及腹腔镜探查术证实为卵巢妊娠。结论：卵巢妊娠为一种罕见的异位妊娠，尽早明确诊断，积极腹腔镜手术治疗是其有效的治疗方法。
Abstract:
Objective: To investigate the clinical features, early diagnosis, effective treatment and possible pathogenesis of rare ectopic pregnancy. Methods: We reported the diagnosis and treatment of one ovarian pregnancy case admitted in our hospital and reviewed the relevant literature. Results: Ovarian pregnancy is a rare ectopic pregnancy. Early diagnosis and active laparoscopic surgery are effective methods.
1. 引言
卵巢妊娠(Ovarian pregnancy, OP)是指受精卵在卵巢着床、生长和发育，是一种罕见的异位妊娠，其发病率约为1:7000~1:50000 [1]。自1962年 [2] 首次报道以来，随着诊断技术及辅助生殖技术的不断提高，卵巢妊娠的发病率也逐渐升高。现回顾性分析青岛大学附属医院2019年收治的1例卵巢妊娠案例并进行文献复习。
2. 临床资料
患者30岁，已婚，因“停经30天，下腹痛7小时”于2019年10月08日急诊入院。患者平素月经规律，末次月经2019年09月08日，入院前7小时无明显诱因出现持续性下腹痛，伴恶心呕吐，有肛门坠胀感，无阴道流血、流液。患者既往体健，否认手术史，G2P2 (顺产)。入院查体：T：36.8℃ P：76次/分R：19次/分BP：101/72 mmHg。阴道超声示(图1)：宫腔内未见明显孕囊回声，右附件区见5.4 × 4.5 × 4.5 cm不均质高回声团，形态欠规则，边界不清，内见2.5 × 1.9 cm囊性回声，其内见卵黄囊样回声，周边可探及点条状血流信号。子宫前方及右附件区见10.5 × 5.1 × 4.9 cm絮状低回声，未探及明显血流信号。右侧髂窝、左侧髂窝分别见深约3.0、2.3 cm液性回声；血HCG 12361.10 mIU/mL；血红蛋白：103 g/L。入院后排除手术禁忌症，急诊行腹腔镜探查术，术中见：子宫略增大，饱满，表面光滑，与周围组织无黏连，左侧输卵管及卵巢未见异常，右侧输卵管外观未见明显异常，右侧卵巢表面见一5 × 4 cm大小蓝紫色肿物(图2箭头所示)，表面见一1 cm大小破裂口，见活动性出血，右侧输卵管外观未见明显异常。盆腹腔见不凝血及血块约1500 mL。术中完整剥除右侧卵巢表面肿物，取出后内见绒毛样组织，术中出血约10 mL，未切除卵巢组织。术后病理：(右卵巢肿物)凝血块内见少许蜕变的绒毛及退变的绒毛及蜕膜组织。患者术后第1天复查血HCG 4639.66 mIU/mL(参考值 < 1.2 mIU/mL)，血红蛋白：69 g/L (参考值110~120 g/L)；术后恢复好，术后3天出院，出院后1月门诊复查血HCG降至正常范围。
3. 讨论
卵巢妊娠是一种罕见的特殊部位异位妊娠，其发生率约为异位妊娠的0.5%至3% [3]。卵巢妊娠的发生可能与子宫内膜异位症、既往附件手术史、感染性疾病及多囊卵巢综合征不孕史等因素相关 [4]。目前认为其发病机制主要有两种假说：一种认为在正常受精后，胚胎经输卵管回流植入卵巢；另一种假说认为卵巢释放的多种干扰物质导致胚胎植入卵巢。目前，大量临床研究表明辅助生殖技术与IUD的使用可能是卵巢妊娠发生的独立危险因素 [5]。一方面，控制性促排卵后的高雌激素水平、胞浆内精子注射及胚胎移植可增加胚胎反向迁移的可能 [6]；另一方面，宫内节育器的使用改变了前列腺素水平，导致输卵管发生逆向蠕动。一项包括1800例异位妊娠资料的研究 [7] 认为，宫内节育器(IUD)的使用可能是与异位妊娠部位相关的唯一危险因素，远端异位妊娠和卵巢妊娠均与IUD的使用有关。2014年一项病理对照研究 [8] 表明辅助生殖技术及宫内节育器的使用可能是增加卵巢妊娠风险的主要相关因素。而本例患者并无上述高危因素，因此认为卵巢异位妊娠的发生也可能与其他因素相关，仍需大量的临床资料进行进一步研究。
Figure 2. Ovarian pregnancy tissue under laparoscopy
图2. 腹腔镜下卵巢妊娠组织
因卵巢组织不具备孕育条件，当受精卵在卵巢表面着床、发育后，滋养细胞可侵入卵巢微血管，植入部位的卵巢白膜也会随之出现破裂出血甚至发生失血性休克、出血性腹膜炎，成为危及生命的妇科急症。与其他类型的异位妊娠相比，卵巢妊娠缺少典型的临床特征，仅通过B超及临床表现易与输卵管妊娠和黄体囊肿破裂等混淆。结合本案例，患者平素月经规律，在停经30天即出现腹痛症状，就诊时一般情况可，但B超及术中探查发现已出现妊娠部位破裂出血，盆腹腔积血达1500 mL，若未能及时诊治随时可出现失血性休克甚至危及生命。因此尽早明确诊断并及时救治显得至关重要，而腹腔镜探查是快速有效的诊断及治疗方式。
卵巢妊娠除了常见的停经、腹痛，伴或不伴阴道流血等临床表现外，还包括术中及术后的病理诊断：1. 双侧输卵管正常；2. 胚泡位于卵巢组织内；3. 卵巢及胚泡以子宫韧带与子宫相连；4. 胚泡壁上有卵巢组织。有报道提出阴道B超如能探查到妊娠病灶及其血流与卵巢包膜相延续，则可高度怀疑卵巢妊娠可能，同时与二维彩超相比，经阴道三位彩超具有高频探头、高分辨率等优势，对术前诊断具有更高的诊断意义 [9] [10]。
4. 结论
综上所述，卵巢妊娠的发生在临床上比较罕见，且很难在术前明确诊断，因此临床医生在接诊有应用辅助生殖技术、放置宫内节育器病史的患者时应提高警惕。腹腔镜探查不仅是异位妊娠诊断的金标准，同时也具有术中出血少、止血快、降低患者围手术期相关并发症等优势。尽早明确诊断，避免因诊治延迟所带来的失血性休克、卵巢损伤等风险是每一位妇产科临床医生应具备的能力。