1. 引言
腹痛为临床常见症状，一般可按腹痛的起病缓急和病程长短将其分为急性与慢性腹痛两种，其中急性腹痛具有起病急、疼痛剧烈、病情变化迅速而复杂等特点，其病因复杂，极易误诊。临床上急性肠系膜上动脉栓塞及血栓形成发病率较低，因其早期并无特异性临床症状及体征，诊断难度较大，误诊率高，病死率高。有报道称部分患者肠系膜缺血确诊时已出现肠管坏死 [1]。因此提高临床医师对该疾病的认识，及早诊断及有效手术治疗，是提高治愈率及减少并发症的关键 [2]。本文通过对一例肠系膜动脉栓塞误诊急性胰腺炎的病例分析，总结经验教训，学习李建国等清单诊断策略 [3]，为临床医师提供帮助。该病例报道经过患者家属的知情同意，符合伦理学要求。
2. 病历资料
患者，男性，86岁，主诉腹痛半天于2019-09-18 19:40就诊。患者半天前食用隔夜食物后出现腹痛不适，为脐周及上腹部绞痛，间断发作，较剧烈，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，量不多，无咖啡色物质，呕吐后症状未见明显缓解，腹泻3次，无发热，无呼吸困难，无胸痛，无意识障碍等，遂就诊于我院急诊，急诊考虑胃肠炎可能性大，给予抗炎、解痉、补液等治疗，患者症状未明显改善，为进一步诊治以“腹痛待查”收入院。
患者既往2型糖尿病，冠心病、房颤病史。入院后查体：T36.7℃ P140次/分R21次/分 BP157/98 mmHg，病人神志清楚，心脏查体发现心律不齐，腹部查体发现上腹部及脐周压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常，余体格检查无阳性体征。辅助检查：PCT：0.54 ng/mL (正常值：<0.06 ng/ml)；急诊血细胞+CRP示：CRP：24.67 mg/L (参考范围：0.00~10.00 mg/L)；白细胞计数：23.70 × 109/L (参考范围：3.50~5.50 × 109/L)；中性粒细胞：90.60% (参考范围：40.00%~75.00%)；血红蛋白：145.00 g/L (参考范围：130.00~175.00 g/L)；血小板计数：158.00 × 109/L (参考范围：125.00~350.00 × 109/L)；凝血五项示：凝血酶原时间：15.70秒(参考范围：9.80~12.10 S)；凝血酶原时间活动度：62.10% (参考范围：70.00%~150.00%)；凝血酶原比率：1.37 (参考范围：0.85~1.30)；凝血酶原国际标准化比率：1.30；血浆D-二聚体：1.84 mg/LFEU (参考范围：0.00~0.55 mg/L FEU)；血淀粉酶：363.00 U/L (参考范围：35.00~135.00 U/L)；尿淀粉酶：593.00 U/L (参考范围：100.00~300.00 U/L)；尿液分析示：潜血：2+；葡萄糖：4+；酮体：1+；蛋白质：1+。PH值：7.40 (参考范围：7.35~7.45)；二氧化碳分压：33.80 mmHg (参考范围：35.00~45.00 mmHg)；氧分压：66.70 mmHg (参考范围：80.00~100.00 mmHg)；全血剩余碱：2.23 mmol/L (参考范围：−3.00~3.00 mmol/L)；乳酸：3.10 mmol/L (参考范围：1.00~1.70 mmol/L)。考虑患者腹痛未缓解，急查腹及盆腔CT示：部分结肠扩张积液部分小肠少量积液。初步诊断：1) 腹痛待查：急性胰腺炎？不全肠梗阻？2) 冠心病；3) 心律失常、房颤；4) 2型糖尿病。
入院后给予禁食水、抗炎、解痉、止疼、抑酸护胃、补液等治疗。患者症状有所缓解，但仍存在腹痛、恶心不适。2019-09-19 17:10患者仍腹痛，无寒战发热，无排气、排便。查体全腹压痛，以下腹显著，轻度肌紧张，无反跳痛，请外科会诊印象：急性胰腺炎？建议：继续贵科治疗，必要时请消化内科会诊。患者腹痛持续不缓解，再急请胃肠外科会诊，行诊断性腹穿，抽出少量血性液体，不除外肠管坏死，急转胃肠外科行手术治疗。术中探查见腹腔有淡血性渗液约400 ml，距Treitz韧带60 cm远端小肠和右半结肠呈缺血改变，缺血段小肠可见多处肠壁呈暗紫色坏死表现，盲肠局部坏死。术中诊断：肠系膜上动脉栓塞肠坏死。手术顺利，术后转入重症监护室治疗，后患者未能平稳度过围手术期，于重症监护室死亡。最终诊断：肠系膜上动脉栓塞，肠坏死，血运性肠梗阻，弥漫性腹膜炎，感染性中毒性休克。
3. 讨论
肠系膜上动脉栓塞为少见的急腹症，有文献报道每年发病率在0.63/10万~12.9/10万之间。有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史,则本病多发，15%~20%的病人过去有其他动脉栓塞的病史 [4]。该病多数起病急骤、隐匿，进展迅速，病情凶险，早期临床症状缺乏特异性表现，常常因对疾病认识缺乏经验，延误治疗时机，而一旦未能及时诊治，死亡率极高。余超等 [5] 回顾性分析18例肠系膜上动脉栓塞病人的临床资料，结果显示，虽经积极手术治疗，该病总死亡率仍高达33%。张鹏等 [6] 研究表明居高的死亡率多是由于诊断延误导致大量肠管坏死、广泛肠切除术后严重感染、水电解质营养失衡、多器官功能衰竭造成。也有文献总结肠切除是术后死亡的独立风险因素 [7]。因此早期确诊及把握治疗时机，是延缓该病进展的关键。
该病例患者以剧烈腹痛就诊，初诊以急性胃肠炎诊治，效果不佳。收住院后虽及时完善血液学相关检查及全腹CT检查，但未能对患者病情进行充分评估，始终按照腹痛–胰腺炎–肠梗阻思路进行诊治，未能及早做出正确诊断，导致病情延误。肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，因此多数病人合并心血管系统疾病，尤其是房颤病史。1975年Bergan等 [8] 提出了诊断肠系膜上动脉栓塞的三联征，包括突发上腹或脐周持续剧烈疼痛，而无相应的腹部体征；房颤及器质性心脏病；胃肠排空症状(恶心、呕吐、腹泻，肠鸣音早期亢进等)。因此对于房颤病人，突发剧烈的原因不明的腹痛，有症状体征分离的，要首先考虑到本病的可能。该病的实验室检查并无明显特异性，可以表现为白细胞升高、凝血功能改变、D-二聚体升高等。有文献指出肠系膜动脉栓塞时，D-二聚体升高至正常值1倍以上时，其特异度可增至92% [9]，许王华 [10]、Sun等 [11] 研究显示，D-二聚体是患者发生肠坏死的独立影响因素，对肠坏死具有较高预测价值，且在一定程度上可以反映病情严重程度。
笔者反思，该患者腹痛剧烈，应首先进行气道、呼吸、循环评估以初步判断其是否存在需要紧急抢救治疗的病情，下一步应评估其基本病情包括：体温、指氧饱和度、疼痛、意识精神状态、瞳孔、尿量、毛细血管充盈时间 [12]。该患者心率快，呼吸频率快，血压高，疼痛剧烈，合并多种基础疾病，应为高危患者。
该患者高危腹痛，既往房颤病史，血浆D-二聚体升高，这些均提示我们不能除外血栓性疾病及肠管坏死可能，若能及早完善CTA检查明确诊断，及时手术治疗，应能改善患者预后。从临床思维出发，我们首先应除外危及生命的疾病 [13]，然后可按腹痛病因采用清单筛查法以明确诊断，即：腹腔(炎症型、破裂型、梗阻型、脏器扭转型、血管型)、腹壁、临近器官(心脏、肺部、脊柱)、全身性疾病、功能性疾病和妇科疾病 [3]。
综上所述，在临床工作中，我们应该建立正确的临床思维，依靠指南，依靠现有检查技术与诊断流程进行临床诊疗活动。在此基础上，牢记临床思维的特性及原则 [13]，避免先入为主的思维模式，才能尽量减少误诊和漏诊，最大程度上保障病人安全，减少不可预期事件的发生。
NOTES
*通讯作者。