1. 引言
金志春教授，主任医师，二级教授，医学博士，博士生导师，全国名老中医药专家学术经验继承导师，全国妇幼保健名中医，首批全国优秀中医临床人才，湖北中医名师。工作四十载，致力于推动中西医融合发展，临证思路与治法独具特色，尤其是在助孕与保胎方面。金教授擅长运用中西医结合治疗不孕症，尤其对瘀血致病和活血助孕，临证经验丰富，学术造诣颇深，疗效卓著，形成了独特的金氏诊疗风格。笔者为金教授的硕士研究生，有幸跟师临证，获益匪浅。本文简要介绍金志春教授“活血助孕法”学术思想与临床经验。
2. 辨证活血助孕学术思想建立的基础
2.1. 血行瘀滞可致不孕
不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕，根据其既往有无妊娠史分为原发性不孕和继发性不孕两大类 [1]。不孕症的病因和发病机制至今尚未完全阐明，近年来，子宫和卵巢血液供应不良与不孕的相关性日益受到重视。导师认为，冲任胞宫气血通盛是女性生殖功能正常的重要环节，冲任气血虚滞将直接影响妊娠，出现不孕或流产。子宫、卵巢、胎盘、胎儿等血液供应是妊娠必备条件，血液不足、凝血异常、血管功能异常和子宫内膜血管重铸不良等多种因素均可影响供血，引起供血不良，影响卵巢和黄体功能，干扰子宫和内膜容受性等而难以成孕。血行瘀滞根据瘀滞状态分为血行减缓(血滞)和血行停止(血瘀)，气血失调致瘀滞胞宫是不孕症最多见的继发性病因病机 [2]。
研究表明，子宫和卵巢血液供应不良与不孕症关系密切。凝血功能亢进会引起子宫和卵巢动脉血流异常，阻碍血流的畅通，而子宫和卵巢的血供灌注不足，局部微循环障碍，会影响卵泡和胚胎质量、子宫内膜和黄体功能以及体内激素水平和免疫状态，导致无法受精或受精卵无法着床、着床后稳定性差，无法完成正常妊娠。临床研究发现，子宫和卵巢动脉血流阻力越低，子宫和卵巢的血供灌注越充盈，子宫内膜容受性和黄体功能越好，越有利于受精卵着床和妊娠维持；而子宫和卵巢动脉血流阻力增高，除凝血功能亢进外，还可因血管过度紧张或血管重铸不良引起，从而引起血液循环瘀滞，导致子宫内膜和黄体发育不良，内膜容受性下降，从而降低着床率和妊娠率，成为不孕症重要的发病因素 [3] [4] [5]。导师认为，不管是凝血功能亢进，还是血管阻力增高，从中医学角度看即是血瘀证。
2.2. 活血助孕是不孕重要治法
“瘀血”一词首见于《金匮要略》。《内经》提出“留者攻之”、“血实者宜决之”、“疏其血气，令其调达”等以疏决通导为主的治疗原则，为后世医家发展活血化瘀法奠定了理论基础。汉代张仲景较系统地论及“活血化瘀”的理、法、方、药等，开创了“血瘀证”辨证论治先河。《针灸甲乙经》不仅率先提出瘀血导致不孕的机制，并指出针灸主治穴位，为后世医家以活血法治疗不孕奠定了基础。明清以后 , 医家更加重视气血在孕育过程中的作用及血瘀导致不孕之理，并在辨证论治、方剂创制方面研究较深，丰富和发展了活血法治疗不孕的理论体系。清代王清任提出“诸病之因，皆由血瘀”的观点，创制少腹逐瘀汤及对经服药法，以祛瘀生新、调经种子，丰富了瘀血致病及活血法治疗不孕症的理论。
导师勤求古训，结合历代医家的经验，并基于多年临床实践和卓越的临床效果，提出了“活血助孕法”论治血瘀不孕。根据不孕患者血瘀状态的病因病机特点，在辨证的基础上将其分为肾虚、脾虚、肝郁、血虚、血热、寒凝、痰湿等十个血瘀证型，并介绍了辨证活血助孕常用方药，其认为活血助孕是血液循环不良、免疫功能异常、慢性炎症及子宫内膜损伤等所致血瘀不孕的重要治法，充分肯定了活血法在助孕治疗中的作用价值，并提供了充分的理论依据。现代医学研究表明，活血法可以调节不孕患者机体内分泌环境与免疫功能，使患者体内多种抗生殖抗体转阴，同时可改善子宫和卵巢血流供应，较好地消除慢性炎症，促进子宫内膜修复，增强子宫内膜容受性，为胚胎顺利着床创造有利条件，促进患者受孕，从而提高血瘀型不孕症患者临床妊娠率 [6] [7] [8] [9]。
3. 辨证活血助孕学术思想的主要内容
3.1. 活血助孕必须注意辨证施治
导师在遵从中医学“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜”、“有是证，用是方”理论的基础上，指出论治不孕应从整体观念出发，注重辨证治疗与个体化治疗，审时度势，通常达变，临证施以个性化、针对性的中医调理，标本兼顾，攻补兼施，扶正不敛邪，祛邪不伤正，使气血通畅、冲任调和，则胎孕乃成。“一种平和，八种偏颇”，不孕患者常多证并存，导师认为，即使是血瘀型不孕，又常相互兼夹，因此，临床应用时不能一概而论，统统活血化瘀，一定要注意辨证施治，辨清病因，证型不同，治疗方法亦会有异，临床应根据具体情况，灵活运用相应的活血助孕法。
瘀血既是病理产物，又是致病因素，其引起的病变复杂多样，临床可有疼痛、出血、发热、经水不利、癥瘕积聚、肌肤甲错、两目黯黑、舌质紫黯有瘀点、脉涩不利等表现。瘀血亦可与其他病因相兼致病，而变生诸症。肾虚血瘀型不孕，可出现婚久不孕，月经迟发或经闭，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质黯淡、苔薄白，脉沉弱涩，治疗应补肾活血，方用补肾活血助孕方(菟丝子、枸杞子、山药、山茱萸、熟地黄、丹皮、当归、川芎、香附子等)加减；脾虚(气虚)血瘀型不孕，可出现婚久不孕，月经或多或少，食少纳呆，疲乏无力，舌质黯淡、苔薄白，脉沉弱涩，治疗应健脾益气活血，方用健脾益气活血助孕方(黄芪、党参、白术、茯苓、砂仁、熟地黄、当归、川芎、香附子等)加减；肝郁(气滞)血瘀型不孕，可出现婚久不孕，月经或先或后，胸胁乳房胀痛，烦躁易怒，或善太息，舌质黯、苔薄白，脉弦涩，治疗应疏肝行气活血，方用疏肝活血助孕方(柴胡、郁金、白芍、白术、丹皮、当归、川芎、香附子等)加减；血虚血瘀型不孕，可出现婚久不孕，月经后期、量少，或经闭不行，面色萎黄，心悸气短，舌质黯淡、苔薄白，脉涩弱，治疗应养血活血，方用养血活血助孕方(熟地黄、白芍、黄芪、当归、川芎、香附子等)加减；阴虚血瘀型不孕，可出现婚久不孕，月经量少，手足心热，颧红盗汗，口干喜饮，舌质黯、苔薄黄，脉细数或涩，治疗应滋阴活血，方用滋阴活血助孕方(生地黄、白芍、山药、山茱萸、女贞子、旱莲草、当归、川芎、香附子等)加减；阳虚寒凝血瘀型不孕，可出现婚久不孕，月经后期，小腹冷痛，肢冷畏寒，手足不温，舌质黯、苔薄白，脉沉涩，治疗应温阳散寒活血，方用温阳活血助孕方(菟丝子、仙灵脾、仙茅、艾叶、肉桂、熟地黄、当归、川芎、香附子等)加减；痰湿血瘀型不孕，可出现婚久不孕，月经稀发或渐至停闭，形体肥胖，胸闷泛恶，痰多体倦，舌质黯、苔白腻，脉濡或涩，治疗应化痰除湿活血，方用化痰除湿活血助孕方(白术、苍术、茯苓、薏苡仁、陈皮、神曲、当归、川芎、香附子等)加减。临床上有的患者病情复杂，可能同时存在多个证型兼夹，此时应进行辨证，采取联法活血，如脾肾两虚血瘀者，应补肾健脾活血，方用补肾健脾活血助孕方(菟丝子、枸杞子、山药、山茱萸、熟地黄、丹皮、黄芪、党参、白术、当归、川芎、香附子等)加减。在上述各个证型中，如果瘀血显著者可酌加元胡、三棱、莪术、土鳖虫等药，但必须注意用药量效关系，不可过用。
3.2. 活血助孕必须注意选择药物
导师强调，瘀滞状态不同，病位浅深不同，药物选择亦不同，其临证将活血化瘀中药按功效程度不同分为四类：一类是活血药，活血化瘀作用较弱，如当归、川芎、益母草、香附等，主治血行滞涩不畅(血滞)所致病证；二类是化瘀药，活血化瘀作用中等，如桃仁、红花、赤芍、丹参、延胡索、川牛膝等，或临床应用时增加药味或药量，主治血行瘀阻不通(血瘀)所致病证；三类是破瘀药，活血化瘀作用较强，如三棱、莪术、乳香、没药、土鳖虫、水蛭等，主治瘀血结块(血结)所致病证；四类是消癥药，活血化瘀作用峻猛，如斑蝥、喜树果、水红花子等，主治瘀血积聚日久成癥(血癥)所致病证，另外破瘀药也有部分消癥作用。在应用活血药时，应当根据病情选药，注重药物与病证的量效关系，准确地使用好活血力度，才能达到较好的活血化瘀效果而又不伤正。前期化瘀治疗一段时间，瘀血得到显著改善并进入备孕期后，活血药应选用前两类，后两类一般不宜再用，并应注意药量不宜过大。近年动物实验及临床研究均证明，活血化瘀药可通过改善血液循环不良，增加子宫内膜的血供，促进子宫内膜容受性标志物的表达，从而改善内膜容受性，利于胚胎着床和提高临床妊娠率 [10] [11]。
3.3. 活血助孕必须注意序贯分期遣药
在遵循《内经》“谨守病机”和“谨察阴阳所在而调之，以平为期”原则的基础上，导师提出活血助孕应做到“预培其损，活而无殒”，采用序贯遣药，孕前孕后有别。孕前培损，预活其瘀，务使瘀滞消散，血气调和，冲任通盛，然后再行备孕；备孕期排卵后，应适当减轻活血药力；孕后应辨证活血保胎，助孕防堕 [12] [13] [14]。导师强调，应用活血助孕法当从整体观念出发，遵循“因人制宜”原则，根据患者体质、病变证型、药物性能和作用，制定个性化治疗方案，辨证调理，通常达变，灵活遣方用药。
4. 辨证活血助孕学术思想临床应用案例
典型医案1：
刘某，女，34岁。2019年5月7日初诊。患者因“未避孕1年余未孕”就诊。患者12岁月经初潮，平素月经欠规则，30~45天一行，经期3~5天，既往月经量尚可，近1年月经量较前减少1/2，色暗，夹有血块，经前及经期小腹刺痛，拒按(+)。末次月经2019年5月3日。2007年早孕人流一次。2010年剖宫产一女。2018年1月孕10周 + 胎停于当地医院行清宫术。术后工具避孕3个月，近1年有正常性生活，未避孕未再孕。现患者月经第5天，阴道少量褐色分泌物，伴腰酸，经前小腹刺痛。平素纳寐可，尿频，大便调。舌质淡暗有瘀点，苔薄白，舌下静脉曲张(+++)，脉沉弱涩。辅助检查：2019年2月25日、4月26日查B超示子宫内膜厚度分别为5.2 mm、4.8 mm。2019年5月7日性激素六项正常。西医诊断：1) 继发性不孕症；2) 清宫术后子宫内膜损伤。中医诊断：断绪(肾虚血瘀型)。治法：补肾活血助孕。处方：菟丝子15 g，补骨脂10 g，枸杞子15 g，川续断15 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，山药15 g，山茱萸15 g，当归10 g，川芎10 g，丹参15 g，白芍15 g，党参15 g，28剂，日1剂，水煎服，月经干净后始服。
2019年6月11日二诊：诉用药后尿频症状明显缓解，近一周偶有腰酸，腹胀，大便质稀，舌脉同前。处方：① 非月经期方：前次方改丹参10 g，加砂仁10 g，21剂；② 经期方：当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g，益母草15 g，川牛膝15 g，5剂，每日1剂，分2次温服。
2019年7月9日三诊：末次月经2019年6月15日，诉上月月经来潮时小腹刺痛感较前明显缓解，经量增多，少许小血块，现已无尿频，偶轻微腰酸，纳寐可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉沉弱涩。守二诊方继续调整用药3个月。2019年10月22日四诊：末次月经2019年9月13日，今停经40天，检查：血β-HCG 21,459 mIU/mL，雌二醇356.8 pg/mL，孕酮20.05 ng/mL，B超提示宫内无回声。考虑患者既往有不良孕产史，予经验性保胎治疗，嘱患者注意休息，避免劳累，定期监测血β-HCG、雌二醇、孕酮、D-二聚体，随症调整用药至孕12周，超声提示胎儿发育正常，遂至产科门诊孕期建档。门诊随访，患者于2020年6月足月剖宫产一子，体健。
按：本例患者既往有1次不良孕产史，手术为金创之伤直接导致冲任、子宫内膜损伤，冲任虚滞，胞脉胞络瘀阻，日久累肾，肾气不足，推动乏力，亦可致瘀滞内生，虚瘀胶着，无法摄精成孕，而继发不孕，综合患者的病史、临床表现以及辅助检查，辨证为肾虚血瘀型，肾虚为本，血瘀为标。故治疗上当固本祛邪，方用菟丝子、补骨脂、枸杞子、山茱萸、川续断、桑寄生、女贞子、墨旱莲补肾固冲，调补冲任；当归、川芎、丹参、白芍理气化瘀，养血活血，瘀血去而新血生，使冲任气血通盛，胞宫恢复正常的生理功能；山药、党参健脾益气，补后天以资先天，诸药合用，攻补兼施，标本同治，共奏补肾活血助孕之效，而非纯投以补益，培本清源则子宫方易于容物，同时分阶段随证治之，气血通畅，阴阳燮和，故能有子。
典型医案2：
张某，女，30岁。2019年2月26日初诊。主诉：痛经5年余，未避孕3年未孕。患者13岁月经初潮，平素月经周期规律，30~33天一行，经期5~7天，月经量中等，色紫暗，夹较大血块，近5年余无明显诱因出现经行腹痛，有进行性加重趋势，热敷后可稍缓解，严重时须服止痛药。既往无妊娠史。末次月经2019年2月25日。结婚3年，有正常性生活，未避孕未孕。现患者月经第2天，月经量中等，色紫暗，较多血块，小腹疼痛难忍，冷汗频出。平素易疲乏，食少纳呆，寐可，小便正常，大便溏，舌质暗淡，苔白腻，脉沉弱涩。辅助检查：2019年2月26日B超示：宫体6.3 × 5.5 × 5.2 cm，子宫肌层回声不均，内膜0.6 cm，左侧附件区囊肿2.3 × 1.9 cm，内可见细密光点回声。CA125 159 mIU/mL。西医诊断：1) 原发性不孕症；2) 继发性痛经；3) 子宫腺肌病；4) 子宫内膜异位性囊肿。中医诊断：1) 全不产；2) 痛经；3) 癥瘕，气虚血瘀型。治法：益气活血，化瘀消癥。处方：① 经期方：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪术10 g，益母草15 g，川牛膝15 g，醋延胡索15 g，香附10 g，5剂，日1剂；② 非月经期方：当归10 g，川芎10 g，丹参15 g，三棱10 g，莪术10 g，天丁10 g，醋延胡索15 g，香附10 g，党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，山药15 g，砂仁10 g，甘草10 g，川续断15 g，桑寄生15 g，21剂，日1剂，前药均水煎，日2次温服。
2019年3月26日二诊：诉服药后痛经较前好转，食欲稍增，二便调，舌质暗红有瘀点，苔黄腻，脉沉涩弱。初诊非经期方加黄芩10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，经期方同前，继续治疗2月。
2019年5月28日三诊：正值经期第3天，量中等，色暗，少许血块，无明显痛经，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉沉涩。复查CA125 57 mIU/mL。B超左侧附件区囊肿较用药前缩小。二诊非经期方去黄芩、香附，加白芍、枸杞子各10 g。嘱服药期间暂避孕，用药巩固治疗3月后试孕。2019年12月12日四诊：末次月经2019年10月28日，今停经46天，诉偶有恶心、干呕，查血β-HCG 63,580.00 mIU/mL，雌二醇1182.00 pg/mL，孕酮28.35 ng/mL，B超示：宫内妊娠(胚胎存活)，予中药辨证保胎治疗。门诊随访，2020年7月患者于我院剖宫产一女，母女均安。
按：子宫腺肌病、子宫内膜异位症根据其临床表现归属中医学“癥瘕”、“妇人腹痛”、“不孕”等范畴。因先天禀赋不足或后天摄生不慎，经血异流，离经之血蓄积成瘀，瘀阻冲任、胞宫，日久成癥，损伤正气，正气亏损、瘀血内阻而致不孕，四诊合参，辨证为气虚血瘀型。导师认为，血瘀是内异症的主因，须从瘀论治，但其成因各异，且用药疗程较长，又多为攻伐之剂，当遵循“急则治其标，缓则治其本”、“衰其大半而止”的原则，扶正而不敛邪，祛瘀而不伤正，并结合月经周期变化分期序贯调治，经期子宫泻而不藏，经血以排出为畅，应因势利导，以活血化瘀，祛瘀散结，通经止痛为要；非经期则根据月经周期的阴阳消长转化规律，并结合患者的兼症和体质辨证分型施治，总以化瘀消癥，补养正气为主，使气血通盛转化有序，则经调病除，故而成孕。
基金项目
第六批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(No.国中医药人教发[2017]29号)。
NOTES
*通讯作者。