摘要: 本文总结周忠明教授治疗产后缺乳的临证经验。周教授认为产后缺乳的病机关键在于脾胃气血亏虚、肝郁气滞，虚与郁常相兼出现。在临证时要注重肝、脾、胃三脏的调理，以“益气养血疏肝通乳饮”为基础方，随症加减。
Abstract:
This paper summarizes the clinical experience of Professor Zhou Zhongming in the treatment of postpartum lactation deficiency. Professor Zhou believes that the key pathogenesis of postpartum lactation deficiency lies in deficiency of Qi and blood of spleen and stomach and stagnation of liver Qi, and deficiency and depression often appear simultaneously. In the clinical symptoms, attention should be paid to the conditioning of the liver, spleen and stomach, based on the formula of “tonifying Qi, nourishing blood, soothing the liver and promoting lactation”, plus or minus with the disease.
1. 引言
产妇乳汁甚少或全无，不能满足婴儿需求，导致喂养不足的情况，称为产后缺乳，又称“乳汁不足、乳汁不行”。据调查研究显示，20%~30%的产妇都饱受产后缺乳的困扰，且有上升趋势 [1]。产后缺乳的主要发病机制是由于由下丘脑分泌的催乳素抑制因子通过下丘脑和垂体前叶间的一个特殊的血液循环体系作用于垂体，从而抑制具有泌乳作用的催乳素合成和分泌，导致缺乳 [2]。目前西医对于本病的治疗，效果不尽人意。而使用中医药治疗，反而收效甚佳。周忠明教授为湖北省中医院妇产科科室主任、研究室主任，湖北省中医妇产专科联盟主任，国家中医药管理局重点专科学术带头人，全国名老中医药专家传承工作室姜惠中传承工作室负责人，对产后缺乳有着丰富的诊治经验，疗效显著。笔者有幸跟师临证，颇有收获，现将周师临证经验整理如下。
2. 缺乳的中医病因病机
产后缺乳的病因可责之于虚实两端，虚者脾胃气血亏虚，乳汁化源不足，实者乳汁运行失畅，瘀滞不行。正如陈无择《三因极一病证方论·卷十八》曰：“产后有两种乳脉不行，有气血盛而壅闭不行者；有血少气弱涩而不行者，虚当补之，盛当疏之”。病变脏腑常涉及脾胃肝三脏。在生理上，脾胃为仓廪之本，气血生化之源。脾胃功能正常，气血化生充足，乳汁生化盛达。藏于肝的阴血，赖脾气运行化生乳汁，并由肝之疏泄泌出。在病理上，产后劳倦忧思过度，脾胃受累，加之情志不畅，木郁克土，纳谷不香，致生化乏源，乳汁缺少，因郁致虚，形成恶性循环。故周教授认为，脾胃气血亏虚、肝气郁滞常常并见于产后缺乳。
3. 治则治法及方药分析
3.1. 益气养血
乳汁和气血的形成都来源于后天之本——脾胃，气血的形成来源于脾胃水谷之气，乳汁的生成也由脾胃水谷之精微所化生，故脾胃气壮则乳汁多而浓，脾胃气虚则乳汁少而淡。乳汁也是人体津液的一部分，根据津血同源的理论基础，产妇若在生产时失血过多，也会使乳汁来源减少。《诸病源候论》谓：“既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足，故无乳汁也。”周教授认为，气血亏虚是产后乳汁减少的根本原因。故在治疗时，补血是最基础最根本的步骤。当归首见于《神农本草经》，可补血活血，被冠以“妇科圣药”之名。现代药理学研究显示，当归多糖，即当归的主要活性物质之一，主要通过下列途径发挥抗贫血的作用：增加红细胞计数和血红蛋白浓度；提高血清铁和总铁结合能力水平；抑制铁调素的表达 [3]。又因气与血在生理上互根互用，在临床治疗时通常配伍补气之品，使气旺血生，药半效倍。当归配伍黄芪为补气生血核心药对，气旺血生，乳汁化源充足。黄芪、党参大补元气，补益脾胃之气。使脾胃气健，化解它药滋腻脾胃之嫌，补而不滞。
3.2. 疏肝活血
周师认为在乳汁分泌的调节过程中，以肝之疏泄及脾胃之运化最为重要。肝气调达，疏泄功能正常，则乳汁分泌排泄正常。若肝失疏泄，气机郁滞，或脾胃运化失司，湿热蕴结，则乳络闭阻，气血瘀滞而致乳汁排出不畅，或骤然减少。流行病学研究报告，世界范围内产后抑郁症发病率为10%~20% [4]。张景焘《香易塘医话》谓：“妇人善怀而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多”。《儒门事亲》曰：“或因啼哭悲怒郁结，气溢闭塞，以致乳脉不行”。产后因产后角色、激素水平等因素影响，易出现产后情志不畅，肝气郁结，从而导致乳汁运行受阻。故在临床治疗时，多用郁金配伍丹参，活血化瘀且两药均入肝经，郁金更具有行气解郁之效，两药合用，肝气调达，疏泄有度，使乳汁运行通畅。
3.3. 通络下乳
最早的中医经典著作《内经》中已有对乳房经络的记载，后世医家对此也多有论述，如胡公弼总结出“女子乳头属肝，乳房属胃”，指出了乳房的经络归属。乳房与足阳明胃经、足厥阴肝经有密切的关系。足阳明胃经之直者自缺盆下于乳，贯乳中；足厥阴肝经上贯膈，布胸胁绕乳头而行；冲任两脉皆起于胞中，任脉循腹里，上关元、至胸中，冲脉挟脐上行，至胸中而散。这些经脉调达和灌养性能，共同维持着乳房的生理功用。若经络闭阻不畅，冲任失调，则可导致多种乳房疾病的发生。故在治疗产后缺乳时，周教授常用路路通、奶母果猪蹄等药，通经下乳。奶母果，归肝脾经，又名木馒头，《中国药物大辞典》谓其能“通乳、活血、消肿。治乳汁不下”。路路通，《纲目拾遗》：“通行十二经”。《医林纂要》云：“猪蹄，旧说须七孔者，然可不必。盖前蹄为全身筋力所在，味甘咸平，能补气血……故善通经隧，能通乳汁，又以血气补血气，古人多用之。”三药合用，通经下乳之效显著。
3.4. 佐以补肾
周教授推崇先天肾气旺盛与否在乳房的发育过程中起着决定性的作用。肾气盛，天癸至，使冲任二脉通盛，下可以作用于胞宫而产生月经，令其具有生殖功能；上可以作用于乳房，使乳房发育，为孕育后哺乳做准备。肾气盛则天癸至，乳房发育充分，乳汁则充盈。张仲景认为“亡津液”乃产后病的重要致病因素，《校注妇人良方》认为产后缺乳“此内亡津液之故也”。周教授认为，补肾也是治疗缺乳病的重要环节。故在治疗时佐以猪脊骨补肾固精填髓。另一方面，又可滋先天而补后天，肾强则脾胃旺，乳汁生化有源。
3.5. 小结
周师以益气养血、疏肝活血、通络下乳三法为核心，佐以补肾。以当归黄芪汤配伍党参，健脾益气补血，使物质生化有源；取郁金、丹参疏肝活血之效，使它药补而不滞，防止乳络瘀滞；另外取路路通、奶母果通经下乳之功，合活血之药，共同促进乳汁排泄通畅，佐以龙骨、猪蹄补肾填精，资先天以补后天，以上述药物组成“益气养血疏肝通乳饮”，标本兼治、虚实兼顾、整体辨证，以此方加减治疗产后气血亏虚兼肝郁的缺乳病，往往获得较好疗效。
4. 验案举隅
患者，女性，2019年10月28日初诊。主诉：产后15天，乳汁减少5天。患者15天前顺娩一活婴，5天前因琐事与家人发生口角，随后感心情沮丧，情绪低落，自觉乳汁减少，不能满足婴儿需求，伴夜间汗出，睡眠、饮食欠佳。舌淡，苔薄，脉细涩。辨证：肝气不舒、气血亏虚。治以益气养血，疏肝通乳。方用：黄芪30 g，当归15 g，党参15 g，奶母果15 g，路路通15 g，丹参10 g，郁金15 g，龙骨10 g，猪脊骨15 g，炙甘草5 g。共7剂，上药与七孔猪蹄两只熬煮，饮下汤药后食用猪蹄，并嘱患者注意情绪控制。2019年11月6日复诊。患者服药7剂后乳汁分泌较前稍有增加，情绪较前稍有好转，以原方加用佛手，继服14剂，乳汁分泌充足，情绪恢复正常。
按语：本案患者，由于产后情志不畅，肝气郁结，导致乳汁排出不畅，又产后多瘀多虚，故乳汁产出不足，舌淡、脉细均为气血亏虚之征象，脉涩提示气滞，本案是典型的肝气郁结、气血亏虚证。治疗时益气养血、疏肝活血，故取得良好疗效。且妇人在产后应注重情志调节，保持愉快的心情。
5. 结语
2016年发布于《柳叶刀》的母乳喂养报告提出，母乳喂养之所以能促进婴儿的生长发育，是因为母乳中的营养物质能降低婴儿成长过程中的超重肥胖风险、改善早期肠道微生物菌群等。而在另一方面，母乳喂养也可以使女性获益，通过预防乳腺癌及卵巢癌，延长生育间隔等途径。产后缺乳为产后常见病之一，对产妇和新生儿均有较大不良影响。脾胃为气血生化之源，为人体气机升降之枢纽，其功能失常与产后缺乳的发生密切相关。导师治疗产后缺乳以补益脾胃气血为主，以生乳为要。同时不能忽略疏肝行乳的重要性。周师治疗产后缺乳的组方，药少而精，切中病机，补虚通郁，故收效甚佳。