1. 前言
IgG4相关性自身免疫性胰腺炎(immunoglobulin-G4 related autoimmune pancreatitis, IgG4-AIP)是一种自身免疫介导的特殊类型的胰腺炎，临床症状主要表现为梗阻性黄疸，具有特殊的影像学及血清学特征，且激素治疗敏感。AIP全球散发，日本报道最多，目前我国对其研究渐增。本文报道1例IgG4-AIP，并相关文献复习。
病历资料患者男，60岁，因“发现胰腺肿物4年余”入院。患者4年余前于我院行上腹部CT平扫发现胰腺体尾部饱满，密度欠均匀；后完善上腹部增强CT示：胰腺体尾部略增大，局部见团块状影，延迟期见边缘环状强化，考虑肿瘤可能性大(神经内分泌肿瘤？)，于门诊定期复诊随访，分别于2017-6-14、2017-11-30、2018-6-27、2019-3-12行上腹部增强CT均提示胰腺形态饱满，较前无明显变化，不除外自身免疫性胰腺炎，未行特殊治疗。患者未诉有腹痛、腹胀、发热、乏力等不适。既往糖尿病史30年余，冠心病史5年余，行二尖瓣置换 + 体外循环下冠状动脉搭桥术；眼眶肿物4年，曾行右眼眶肿物切除术，病理可见大量淋巴细胞浸润，伴纤维结缔组织及血管增生。入院后查空腹血糖：9.21 mmol/L (参考范围：3.9~6.16 mmol/L)，免疫球蛋白测定(血)：IgG 19.30 g/L，IgE 526.40 IU/mL，IgG4：10.70 g/L (参考范围：IgG 7~16 g/L，IgE 0~100 g/L，IgG4 0.03~2.01 g/L)；血清脂肪酶338.00 u/L (参考范围：23~300 U/L)，血沉检测：1 h 23.00 mm (参考范围：0~20 mm/L)，肝炎全套、ENA抗体谱均阴性；超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)：胰腺体尾部可见混杂偏低回声团块，内部回声不均匀，可见散在点状高回声钙化点，边界尚清楚，截面大小约36 mm × 52.6 mm，彩色多普勒示病灶可见散在血流信号影，弹性成像提示病灶质地偏硬(如图1所示)。临床考虑自身免疫性胰腺炎可能性大，给予美卓乐40 mg/d口服，治疗2周后复查CT，胰腺肿块较前减小，IgG4降为3.0 g/L，确诊为自身免疫性胰腺炎。后激素每2周减量4 mg，逐渐减量至4 mg/d维持治疗。1年后复查超声胃镜：胰腺尾部回声偏低，局部回声不均匀，可见片状高回声，范围约13.3 × 13.5 mm (如图2所示)，CT示胰腺体积明显缩小，右侧泪腺及眶周组织较前缩小，IgG4降至1.06 g/L。该病例已获得患者知情同意。
2. 讨论
IgG4相关性疾病(immunoglobulin-G4 related disease, IgG4-RD)是一种自身免疫介导的炎症纤维化疾病，该类疾病以血清IgG4水平显著升高以及IgG4阳性细胞浸润多种器官和组织为特征，常见受累器官包括泪腺、眶周及眶内组织、胰腺、胆系、腹膜后间隙等 [1]。但不同部位的发病时间并不相同，当IgG4-RD出现眼部表现时，称为IgG4相关性眼病(IgG4 relative ophthalmic disease, IgG4-ROD)。IgG4-ROD可导致泪腺纤维化和肿瘤性病变可累及眼外肌、眼眶软组织、巩膜和局部神经，且其在IgG4-RD中发病的频率
Figure 1. Low echo mass can be seen at the tail of pancreatic body, and section size is about 36 mm × 52.6 mm
图1. 胰腺体尾部可见低回声团块，截面大小约36 mm × 52.6 mm
Figure 2. Low echo mass can be seen at the tail of pancreatic body, and section size is about 13.3 × 13.5 mm
图2. 胰腺体尾部可见低回声团块，截面大小约13.3 × 13.5 mm
范围为4%~34% [2]。IgG4-ROD可以表现许多感染性、炎症性和恶性疾病的症状。在怀疑IgG4-ROD之前，应排除泪腺肿块、其他眼眶占位性病变等。主要的鉴别诊断包括淋巴瘤、结节病、肉芽肿性多血管炎、甲状腺相关眼眶病、感染性泪腺炎。
根据病理类型，自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)分为I型，即淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, LPSP)，II型，即特发性导管中心性胰腺炎(idiophathic duct centric pancreatitis, ICDP)，其中I型AIP是IgG4-RD的胰腺受累表现，又可称之为IgG4相关性AIP (IgG-AIP)。在首发症状中，33%~59%的IgG4-AIP患者表现为无痛性梗阻性黄疸，32%为腹痛，15%为背痛，乏力和食欲下降各占10%，另外15%的患者无症状 [3]。患者通常无明显腹痛，即使腹痛，其程度相对较轻，类似急性胰腺炎的剧烈腹痛较为少见。IgG4-AIP由于好发于中老年男性，且其通常表现为梗阻性黄疸、腹痛等或其他非特异性征，与胰腺癌的鉴别诊断尤为重要。其中42%~78%的患者合并糖尿病或糖耐量异常 [4]。IgG4-AIP血清学的特征性表现为IgG4升高，这是其与胰腺癌相鉴别的重要标记物。IgG4-AIP在CT上有三种表现：弥漫型、局灶型、多灶型。弥漫型称“腊肠样”，胰周伴低密度“鞘膜”。局灶型表现为局灶型团块，且多数位于胰头，与胰腺恶性肿瘤相似。少部分局灶型AIP位于胰尾，这样的患者临床症状通常不表现为梗阻性黄疸。多灶型病变较少见。增强CT示胰腺延迟期强化 [5]。AIP典型的超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)表现为胰腺弥漫性肿大，呈均匀低回声信号，偶有散在强回声信号 [6]。EUS也可以表现为局灶孤立的低回声病灶 [7]。晚期AIP也可以表现出类似慢性胰腺炎的囊肿、钙化或结石 [8]。激素是IgG4-AIP的一线用药，指南推荐泼尼松的起始剂量为0.6 mg/kg/d，2~4周后根据患者临床症状、血清学检验和影像学检查缓解情况逐步减量，每1~2周减量5 mg，2~3个月达到维持剂量 [9]。激素治疗后1~2周影像学一般会出现明显变化，因此应在激素治疗开始后2周进行放射学和血清学评估，若激素治疗效果欠佳，则提示胰腺癌等其他恶性肿瘤的可能，及时进行再评估。激素抵抗的患者也可以应用免疫抑制剂治疗IgG4-AIP，例如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等。利妥昔单抗也用于IgG4-AIP，由于其可通过去除B淋巴细胞发挥作用，B细胞激活可能在IgG4-AIP发病机制中发挥重要作用。
本例患者4年前发现眼眶肿物及胰腺占位，眼眶肿物已行病理示淋巴细胞浸润及纤维化，但未进一步行免疫组化，可能因其胰腺肿物位于体尾部也未表现为梗阻性黄疸、腹痛等临床症状。由于IgG4-RD这一类疾病相对罕见，临床医生和病理学家对其认识不足，可能导致该患者IgG4-RD的诊断相对困难。随访4年后胰腺形态变化不明显，入院后行EUS，影像学上表现为局灶性占位，且血清IgG4升高至正常值上限的2倍，考虑IgG4-AIP可能。因患者拒绝行穿刺治疗，未能留取胰腺病理，予以诊断性激素治疗，2周后复查CT胰腺肿物缩小，IgG4水平下降，患者IgG4-AIP诊断明确。患者继续激素减量维持治疗，1年后复查EUS示胰腺尾部较前明显缩小，IgG4降至正常。
目前在诊断AIP方面，尚无对CT或MRI与EUS比较的直接研究，当CT或MRI不考虑AIP时，EUS是否有价值仍不明确。尽管AIP具有典型的EUS表现，但仍无研究证实通过特征性表现便可诊断AIP。并且其他胰腺疾病也可出现特征性的表现。因此EUS引导下的胰腺组织获取变得尤为重要，但常规细针穿刺抽吸术(fine-needle aspiration, FNA)获取的标本较少，失去了胰腺原有组织结构，不利于病理学诊断。虽然放宽病理学的诊断标准可提高FNA诊断的敏感性，但相应不可避免降低了特异性。然而，由于解剖结构异常、技术难度或患者本身的限制，获得胰腺病灶标本有难度时，此时应考虑其他的诊断标准。但EUS-FNA可用于鉴别诊断IgG-AIP和胰腺癌。
IgG-AIP一直被认为是一种少见疾病，但随着对其临床表现、胰腺外器官受累及影像学特征的不断认知，IgG4-AIP越来越被医师所熟知。本文报道IgG4相关性疾病1例，累及胰腺及眼部，合并糖尿病，激素治疗后患者症状及影像学检查较前好转，IgG4恢复正常。但需更多的研究来证明单独应用EUS以及结合FNA诊断AIP的特异性和敏感性。新的EUS成像技术和穿刺活检针的应用或许使AIP的诊断更加简单。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者Email: yuepingmd@hotmail.com