影响肝细胞癌腹腔镜肝切除患者预后的相关因素研究

Study on Prognostic Factors of Patients with Hepatocellular Carcinoma Undergoing Laparoscopic Hepatectomy

摘要: 目的：探讨与肝细胞癌腹腔镜肝切除患者预后相关的独立危险因素及其相关指标。方法：回顾性分析青岛大学附属医院2017年1月至2019年12月期间收治的行腹腔镜肝切除术的肝细胞癌患者的临床资料及病理资料。分析影响肝细胞癌腹腔镜肝切除患者预后的危险因素，然后根据其有无危险因素进行分组，比较两组的临床病理资料，分析与危险因素发生相关的临床指标。结果：Cox回归分析结果显示微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)是影响肝细胞癌腹腔镜肝切除患者无复发生存率(relapse-free survival, RFS)和总生存率(overall survival, OS)的独立危险因素。MVI阴性组受者术后1、3年OS和RFS分别为98.4%、96.6%和87.3%、64.8%，明显高于MVI阳性组的96.5%、75.2%和63.2%、32.3% (均为P < 0.05)。130例患者中，MVI阴性组患者65例(50%)，MVI阳性组患者65例(50%)。两组患者临床病理资料显示，肿瘤直径越大、分化程度越低、肝被膜侵犯及伴卫星灶比例越高、术前甲胎蛋白(AFP)及总胆红素水平越高，发生MVI的可能性越大(均为P < 0.05)。结论：MVI是影响肝细胞癌腹腔镜肝切除患者预后的独立危险因素，肿瘤直径、分化程度等指标可能与其发生相关。

Abstract: Objective: To explore the independent risk factors and relevant indexes related to the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma undergoing laparoscopic hepatectomy. Methods: The clinical and pathological data of patients with hepatocellular carcinoma treated by laparoscopic hepatectomy in the Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2017 to December 2019 were analyzed retrospectively. Analyze the independent risk factors affecting the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma undergoing laparoscopic hepatectomy, and then group them according to whether they have independent risk factors. Compare the clinical and pathological materials of the two groups, and analyze the clinical indicators related to the occurrence of independent risk factors. Results: Cox regression analysis showed that MVI was an independent risk factor for RFS and OS in patients undergoing laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma. The 1-year and 3-year overall survival (OS) and recurrence free survival (RFS) in MVI negative group were 98.4%, 96.6% and 87.3%, 64.8% respectively, which were significantly higher than 96.5%, 75.2% and 63.2%, 32.3% in MVI positive group (all P < 0.05). Among the 130 patients, there were 65 patients (50%) in the MVI negative group and 65 patients (50%) in the MVI positive group. The clinical pathological data of the two groups showed that the larger the tumor diameter, the lower the degree of differentiation, the higher the proportion of liver envelope invasion and satellite lesions, and the higher the preoperative level of alpha fetoprotein (AFP) and total bilirubin, the greater the possibility of MVI (all P < 0.05). Conclusion: MVI is an independent risk factor affecting the prognosis of patients undergoing laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Tumor diameter, degree of differentiation and other indicators may be related to its occurrence.

1. 前言

原发性肝细胞癌(简称肝癌)是影响人类生存健康的最常见的恶性肿瘤之一，据2018全球癌症报告显示，肝癌的发病率及死亡率位居所有癌症的前列，对人类的生命健康安全造成了极大的威胁 [1]。影响肝癌预后的因素多种多样，虽然临床上肝癌的总体疗效有所提高，但肝癌肝切除术后的复发率仍然高达60% [2] [3]。目前，腹腔镜肝切除术与开放手术相比具有切口小、出血少、安全性高、恢复快、绝对卧床时间和住院时间短等优势，现已成为治疗肝癌的主要手术方式之一 [4]。但是，与肝细胞癌腹腔镜肝切除患者预后相关的独立危险因素的研究以及与这些危险因素发生相关的指标的现存研究较少，因次，对其进行深入研究，有助于在术前针对有独立危险因素以及独立危险因素的高危因素的肝细胞癌患者进行干预以及制定个体化的治疗方案，对于减少患者术后复发以及延长生存时间、提高生存质量具有重要意义。

有研究表明，MVI与肝癌的复发和转移密切相关，是影响肝癌肝切除术后复发及患者术后生存时间的重要因素，它表明了肿瘤所具有的恶性生物学行为 [5] [6]。然而，目前对于MVI与肝癌腹腔镜肝切除患者预后关系的研究相对较少，存在样本数量、临床数据不足等问题，所以需要进行更多的相关问题的研究。本研究通过回顾性地分析我院收治的行腹腔镜肝切除术的肝癌患者的临床资料及病理资料，分析影响腹腔镜肝切除患者预后的危险因素，得出MVI是肝癌腹腔镜肝切除术的独立危险因素的结论，并进一步探究了临床上与MVI的发生相关的指标。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

回顾性分析青岛大学附属医院2017年1月至2019年12月期间收治的130例肝癌腹腔镜肝切除术患者的临床资料及病理资料。纳入标准：1) 患者一般情况可，可以耐受手术；2) 接受腹腔镜肝切除术前未进行其他治疗；3) 术后组织病理学证实为原发性肝细胞癌；4) 相关临床资料完整，包含一般状况、病理资料(分化程度、卫星灶等)、生化资料(甲胎蛋白、总胆红素水平等)、微血管侵犯、Child分级等；5) 术后随访资料完整(复发时间、死亡时间等)。排除标准：1) 合并其他恶性肿瘤；2) 组织病理学为非原发性肝细胞癌；3) 临床或随访资料缺失；4) 意外死亡的病例。最终共130例腹腔镜肝切除术患者纳入研究。

2.2. 随访情况

收集腹腔镜肝切除术患者术后生存情况，包括生存时间、复发时间、死亡时间及死亡原因等信息。随访时间截止至2020年9月，中位随访时间为27个月。

2.3. 研究内容

分析比较130例患者的临床资料，探究影响其预后的独立危险因素。然后根据其有无独立危险因素进行分组，比较两组患者临床资料，包括性别、年龄、饮酒史、瘤径、分化程度、肝被膜、MVI、卫星灶、肝硬化、甲胎蛋白(AFP)、术后1、3年RFS及总生存率OS等，探究与其发生相关的临床指标。

2.4. 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行相关统计学分析。连续性变量使用K-S检验，检验其是否服从正态分布，服从正态分布的数据用均数 ± 标准差的形式表示，不服从正态分布的数据采用中位数(四分位间距)的形式表示，计数资料以率表示，组之间服从正态分布的计量数据采用t检验，不服从正态分布的计量资料采用秩和检验，计数资料采用卡方检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，采用Log-rank检验来进行两组之间的生存分析的比较。采用Cox风险回归模型进行单因素分析及多因素分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 肝癌腹腔镜肝切除患者预后的影响因素分析

本研究共纳入130例接受腹腔镜肝切除术治疗的肝癌患者，单因素分析结果显示，瘤径、分化程度、MVI、总胆红素、肝被膜与RFS有关(P < 0.05)；而瘤径、分化程度、MVI、总胆红素、AFP与OS有关(P < 0.05)。将上述单因素分析有统计学意义的因素纳入Cox多因素回归分析，结果显示，瘤径是影响OS的危险因素，MVI是影响肝癌腹腔镜肝切除患者RFS和OS的独立危险因素。见表1、表2。

3.2. 预后比较

根据是否合并MVI进行分组，两组患者的生存曲线如图1所示。MVI阴性组患者术后1、3年RFS和OS分别为87.3%、64.8%和98.4%、96.6%，明显高于MVI组的63.2%、32.3%和96.5%、75.2% (均为P < 0.05)。

Table 1. Univariate analysis of the RF and OS in patients with hepatocellular carcinoma undergoing laparoscopic hepatectomy

表1. 影响肝细胞癌腹腔镜肝切除患者RF和OS的单因素分析

(a) (b)

Table 2. Multivariate analysis of RFS and OS in patients with hepatocellular carcinoma undergoing laparoscopic hepatectomy. (a): RFS; (b): OS

表2. 影响肝细胞癌腹腔镜肝切除患者RFS和OS的多因素分析。(a): RFS; (b): OS

(a) (b)注：0：MVI阴性组；1：MVI阳性组。

Figure 1. Patients in the MVI-negative group and the MVI-positive group survived after laparoscopic hepatectomy curve. (a): RFS; (b): OS

图1. MVI阴性组与MVI阳性组患者腹腔镜肝切除术后生存曲线。(a): RFS; (b): OS

3.3. 独立危险因素的相关因素分析

130例患者中MVI阳性患者65例，MVI发生率为50%。MVI阳性组患者的中位年龄56岁，MVI阴性组患者中位年龄62岁。两组患者性别、年龄、饮酒史、肝硬化、血小板、ALT、AST、白蛋白、Child分级差异均无统计学意义(P > 0.05)。MVI组患者较非MVI组的瘤径、分化程度、肝被膜侵犯、卫星灶、AFP、总胆红素比较差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表3。

可以看出，肿瘤直径越大、分化程度越低、肝被膜侵犯及卫星灶比例越高、AFP及总胆红素水平越高，越容易发生微血管侵犯。

Table 3. Clinical data of MVI negative versus MVI positive patients

表3. MVI阴性患者与MVI阳性患者临床数据对比

4. 讨论

近年来，介入技术及靶向药物在肝癌治疗上的应用日益增多，肝移植也成为了治疗肝癌的重要措施之一，但是手术切除仍是临床上治疗肝癌的首选措施 [7] [8] [9] [10]。通过手术治疗，病变组织能够尽可能得到清除，从而延长患者生存时间，提高患者生存质量 [11]。肝切除术的原则是尽可能清除病变组织，同时最大程度上保留有功能的肝组织。开放的肝切除术虽然可以较为彻底清除病变组织，延长患者寿命，但开放手术对患者造成的创伤较大，患者术后恢复会受到较大影响 [12]。腹腔镜是一种带有微型摄像头的手术器械，因其具有对患者创伤小，患者术后恢复较快的优点，已经在临床上得到了广泛的应用，其中，腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜胆囊切除术已经成为了具有代表性的腹腔镜手术 [13] [14]。美国妇科医生 Reich等 [15] 在1991实施了世界上第一例腹腔镜肝切除术，从而拉开了腹腔镜肝脏外科的帷幕。腹腔镜最早是用来医治肝脏良性疾病，随着腹腔镜技术逐渐成熟，后来逐渐应用于肝脏恶性肿瘤的治疗 [16]，并逐步成为肝切除的常规术式 [17]。但腹腔镜肝切除术术后复发、转移风险较高。因此，随着我国腹腔镜肝切除术日趋成熟，深入研究影响肝癌腹腔镜肝切除患者预后的危险因素及其发生的相关因素，对于进一步提高患者术后生存质量，延长生存时间及促进疾病的转归具有重要意义。

影响肝癌术后复发和转移因素较为复杂，例如切缘、肿瘤大小、卫星灶、组织学分级、MVI等 [18] [19]。然而，对于肝癌腹腔镜肝切除患者而言，其预后影响因素的研究相对较少。因此我们搜集了130例肝癌腹腔镜肝切除患者的临床病理资料，进一步讨论了肝癌腹腔镜肝切除患者预后的影响因素。本研究表明瘤胫、MVI是影响肝癌腹腔镜肝切除患者RFS的危险因素，MVI是影响其OS的危险因素，其他影响肝癌预后的因素在此次研究中并未得到证实，这可能与采取的手术方式、病例数量、纳入标准等因素有关。

作为一个血供丰富的肿瘤，肝癌双重血供的特点使其发生MVI的可能性大大增加。相关研究显示，肝癌发生MVI的可能性约为30%~60%，这与它的病理特点和临床分期密切相关，也是引起肝癌患者术后肿瘤复发及转移的最重要原因之一 [20]。Goh等 [21] 研究表明，对于肝切除术后的多发性肝癌患者而言，相较于肿瘤直径，MVI对预后的影响更大。根据Yang等 [22] 研究，MVI是导致肝癌患者术后预后不良的重要因素，在合并MVI的乙型肝炎病毒相关性肝癌患者中，较宽的切缘可获得较好的远期预后。有研究指出，对于合并MVI的肝癌患者而言，其肿瘤旁血管和淋巴管受到侵犯的可能性更大，肿瘤更容易在早期发生扩散及转移，MVI的这种生物学表现对于肝癌预后的预测而言具有重要作用 [23] [24] [25]。本研究表明，MVI阴性组患者的RFS及OS均高于MVI阳性组患者，进一步验证了MVI是影响肝癌腹腔镜肝切除患者预后的重要危险因素。

然而，目前临床上要想确诊MVI，只能依靠术后组织病理学检查，该诊断方法存在滞后性，且检出的准确率取决于送检标本质量及取材方法。采用这种病理诊断方式，术前难以预测MVI的发生，更不能针对性的为每个患者制定前瞻性的治疗方案。截止到目前，MVI的术前诊断需要依靠肝脏穿刺活检，但操作难度较大且容易导致肿瘤扩散转移，导致临床上在MVI术前诊断方面对于该方法的应用并不是很多。因此，近年来与肝癌MVI相关的术前诊断比如影像学特征、生化指标等逐渐成为了研究热点。

有研究表明，多层螺旋CT (multi-slice spiral CT, MSCT)显示肿瘤边缘不光滑及肝包膜侵犯是术前预测 MVI的独立危险因素 [26]，有关增强CT的研究表明，肿瘤体积大、边缘不光滑均与MVI的发生显著相关 [27]。TTPVI指增强CT图像中HCC病灶具有瘤内动脉及低密度环，是MVI的特征性表现 [28]。同样研究表明，放射基因组学静脉侵犯(Radiogenomic venous invasion, RVI)是一种非侵袭性放射基因组生物标志物，可以较为准确地预测肝癌患者MVI的发生。RVI在增强CT下的表现有以下3种特征：1) 在成像静脉期持续存在离散的动脉强化；2) 在门静脉期肿瘤被周围存在的部分或完全的低密度灶包绕；3) 在门静脉期肿瘤周围没有低密度灶包饶时肿瘤和邻近肝实质之间密度差别较大。肝癌患者增强CT的表现如果出现以上特征之一，可以判断为RVI阳性，其发生MVI的可能性将极大增加。RVI术前诊断MVI的敏感度为76%，特异度为94%，准确率为89%，其诊断效能明显高于穿刺活检 [29]。有研究发现，Gd-EOB-DTPA增强MRI可以用于术前MVI的预测，动脉瘤周增强，非光滑肿瘤边缘和肝胆期肿瘤周围低信号可以作为预测MVI的术前影像生物标志物，其两种或两种以上组合，特异性 > 90%，其中门静脉期瘤周低信号对MVI的预测具有重要意义 [30] [31]。Hyun等 [32] 研究表明，术前PET显示肝癌细胞对18F-氟脱氧葡萄糖亲和力增加也是MVI的可靠预测指标。

Koizumi等研究表明，AFP在10天内升高大于5 μg/L可以作为MVI的预测指标，其准确率为60% [33]。Lei等 [34] 研究发现AFP水平增高是MVI的独立危险因素，且肿瘤直径大、结节多、包膜不完整、甲胎蛋白水平 ≥ 20 ng/mL与MVI的发生密切相关。但目前对于AFP对MVI的术前预测价值仍有争议。肝癌细胞产生的AFP异质体有AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3三种类型，有研究表明，多发性肿瘤和AFP-L3在所有异质体重占比 > 10%是归入Milan标准的肝癌中MVI的重要独立危险因素 [35]。此外，研究发现，由于维生素K缺乏或拮抗剂II诱导产生的蛋白质(protein induced by vitamin K absence or antagonist-II, PIVKA-II)的异常增高也与MVI的发生密切相关，当PIVKA-II水平 > 90 mAU/ml时，MVI发生的可能性将极大增加。且高PIVKA-II组织表达与MVI的存在显着相关，且当将PIVKA-II免疫染色与PIVKA-II血清水平相结合时，MVI诊断的灵敏度和特异性分别从70%增加到87%和63%到90%，其对MVI的预测能力明显提高，在诊断早期肝癌上可能比AFP更有效，可作为MVI的预测生物标志物 [36]。有研究发现，HBV在肝癌MVI的发生发展中发挥重要作用 [37]。活动性HBV感染可能通过慢性炎症、刺激转移相关蛋白的表达和抑制局部免疫监测而导致MVI的发生 [38] [39] [40]。还有研究指出，术前总胆红素水平的升高也是MVI的独立危险因素，随着患者病情进展可能会出现黄疸，从而使术前MVI的检出率极大增加，但这一结果需要纳入更多样本研究证实 [41]。Timothy研究表明，HCC病灶越大，其病理组织分级越高，MVI发生的可能性也越高 [42]。本研究中，我们发现瘤径、分化程度、肝被膜、卫星灶、AFP、总胆红素与肝癌肝移植受者中的MVI密切相关。然而这些术前MVI诊断研究的有效性及准确性，仍有待进一步深入验证。

综上所述，MVI是影响RFS和OS的独立危险因素，对腹腔镜肝切除患者的预后具有重要影响，与其它研究结果相同 [43] [44]。受者的瘤径、分化程度、肝被膜侵犯、卫星灶、AFP水平以及总胆红素水平与MVI的发生密切相关。然而，本研究是回顾性队列研究，存在样本量较小，临床资料不全等问题。今后研究时将扩大样本量，纳入更加详细的临床资料，深入验证此次研究结论的准确性，寻找更多的影响腹腔镜肝切除患者预后的危险因素及其相关因素，开阔临床视野，为患者制定个体化的治疗措施提供依据，更好地为临床服务。

NOTES

^*通讯作者Email: [e-mail]