MAFLD与中医体质相关性研究进展

Research Progress on the Correlation between MAFLD and TCM Body Constitution

摘要: 为探索代谢相关脂肪性肝病与中医体质之间的相关性，数据库纳入了27个研究项目。收集并分析的信息包括作者姓名、出版日期、地区、样本量等。结果显示，代谢相关脂肪性肝病患者最常见的体质是痰湿质、平和质和气虚质。具体而言，特定体质患者在人口学指标、基础疾病、实验室检查、影像学检查和基因多态性等方面具有相似的倾向。体质与疾病相结合有利于代谢相关脂肪性肝病患者的精细分类和精准治疗，以提高中药治疗MAFLD的临床疗效。

Abstract: To explore the correlation between metabolic-associated fatty liver disease and traditional Chi-nese medicine constitution, 27 projects were included to build a database. Information includes authors’ names, published date, area, sample size were collected and analyzed. It turns out that the common constitutions of patients with metabolic-associated fatty liver disease are phlegm- dampness constitution, mild constitution and qi deficiency constitution. To be more specific, pa-tients with certain constitution have similar tendency in the aspect of demographic indicators, underlying diseases, laboratory examination, imaging test and gene polymorphisms. The combi-nation of constitution and diseases is conducive to the fine classification and precise treatment of patients with metabolic-associated fatty liver disease, so as to improve the clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the treatment of metabolic associated fatty liver disease.

1. 引言

代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)是一种与代谢障碍密切相关的肝脏慢性损害性疾病。此定义在2020年被提出，用于代替非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)，脂肪肝的诊断从“排他性诊断”进入“肯定性诊断”新时代，新制定的诊断标准不再以病理学为“金标准”，临床诊断效率和防控效率大大提高 [1]。MAFLD现已累及超过全球25%的人口，是当前肝硬化和肝癌发病率及其相关死亡率增加的主要原因，严重影响患者生活质量，带来巨大的社会经济负担，据估计，未来MAFLD的流行情况仍将不断加剧 [2]。目前尚无特效药物获批用于治疗该病，中医中药防治MAFLD的个体化、有效性和安全性引起普遍关注，已经成为MAFLD综合治疗方案的重要组成部分。鉴于MAFLD遗传易感性的发病特点，其易感基因和基因多态性的研究一直被认为是揭示个体或人种差异的重要手段 [3]。和基因多态性可控可调一样，中医体质学说不仅有助于认识MAFLD发生的个体差异，还可能作为易感基因调控的重要选择，即中医体质可能存在明确的易感基因 [4]。因此，中医体质学有望成为中医药防治MAFLD的一个重要切入点，有关MAFLD与中医体质相关性的研究逐年增多，且日趋深入，本文旨在分析总结已有成果与不足之处，为今后的研究提供参考。

2. 研究设计

2.1. 研究思路

通过对MAFLD体质研究的文献检索，手工筛选结合文献质量评价形成文献库，提取MAFLD和体质学说相关信息，分析总结MAFLD的中医体质分布，明确中医体质相关性内涵。

2.2. 检索策略

通过计算机检索中国知识资源总库(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊数据库(VIP)、PubMed等数据库中公开发表的关于MAFLD与中医体质类型相关性的研究文献。中文网站以“脂肪肝”和“中医体质”作为检索词，英文网站的检索策略为：(((constitution [Title/Abstract]) OR (physique [Title/Abstract])) AND (Chinese medicine [Title/Abstract])) AND ((NAFLD [Title/Abstract]) OR (MAFLD [Title/Abstract]))。发表时间为建库至2022年3月1日。检索各大数据库共获得文献328篇。经过筛选最终纳入27项研究 [5] - [31]，筛选流程见图1。

Figure 1. Flow chart of literature selection

图1. 文献筛选流程图

2.3. 文献质量评价方法

本文采用的文献质量评价方法为：病例对照研究质量评价选用纽卡斯尔－渥太华量表(NOS) [32]，满分为9分，评分高于6分为高质量。横断面研究选用美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)推荐的标准，满分11分，0~3分为低质量，4~7分为中质量，8~11分为高质量 [33]。本研究纳入的27篇文献根据NOS及AHRQ推荐的标准进行评分，得分普遍较低。MAFLD中医体质研究的质量亟待提高(评价结果见表1)。

2.4. 资料提取方法

依据纳入与排除标准进行文献的筛选、资料的提取并核对。资料提取包括：作者信息、发表日期、研究地区、调查对象、研究类型、时间、样本量、体质类型。

2.5. 分析方法

采用计量资料描述性研究分析方法，同种体质病例数累加，结果用“例数”或“%”表示。

3. 结果

3.1. 纳入研究情况

2020年国际专家小组用代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)取代了非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，并明确了MAFLD可与病毒性肝炎、酒精性肝病等其他肝病合并存在，MAFLD的诊断标准包括肝脏脂肪积聚，且合并以下3项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍 [1]，符合MAFLD诊断标准的纳入本项研究。在MAFLD更名前后，所有明确诊断为NAFLD按照更名原则直接纳入本项研究。其他涉及特殊类型脂肪性肝病的文献具备MAFLD三项诊断标准之一的纳入本项研究。其它不符合诊断标准或者不能明确区分病因的报告不纳入本项研究。

纳入的27项研究中，8项为病例对照研究，19项为横断面研究，发表年份在2011~2021年，纳入研究的总样本量为14501例。本次研究覆盖了13个省市，包括广东6项、北京5项、江苏4项、浙江2项、河南2项、上海、广西、湖南、江西、安徽、湖北、福建、新疆各1项，地域覆盖具有代表性。病例来源包括门诊、住院部、体检中心、B超室及社区调查。见表1。

Table 1. Basic characteristics of included studies

表1. 纳入研究基本特征

注：A，横断面研究；B，病例对照研究。

3.2. 体质类型分布情况

体质类型分布数量及百分比见表2。

Table 2. Distribution of TCM constitution types in MAFLD patients

表2. MAFLD患者中医体质类型分布情况

比较27项研究中的中医体质分布总体情况，MAFLD患者排在前三位的体质是痰湿质、平和质、气虚质。其中有17项研究占比最多的体质是痰湿质，说明痰湿质可能是MAFLD的易感体质。各有４项研究占比最多的体质为平和质或气虚质，符合MAFLD临床表现不典型，多数患者无症状的特点。另有2项研究显示湿热质占比最多，可能与患者伴有肝功能异常相关，属于MAFLD的炎症亚型。

3.3. 中医体质与MAFLD临床特点的相关性研究

3.3.1. 体质与人口学指标的相关性

MAFLD患者中医体质与年龄、性别、BMI和生活习惯相关。BMI是诊断MAFLD最重要的标准，和体质类型密切相关。多项研究显示在BMI是MAFLD痰湿质的危险因素 [18] [19] [34] [35]，也有研究认为BMI与MAFLD湿热质相关 [5] [23]。在年龄和性别方面，中年男性患者湿热质较多，湿热质、痰湿质患者更易出现腹型肥胖，而老年前期及老年患者多气虚质、阴虚质，与腹型肥胖关系不大 [28]。MAFLD的患病率随年龄增长而增加，不同体质类型MAFLD的患病率不同，气虚质、平和质人群MAFLD患病率随年龄增长逐步增加，而湿热质人群MAFLD患病率随年龄增长逐步减少。50~55岁年龄段是MAFLD患病率的分水岭，此年龄段前是女性MAFLD患病率低于男性，此年龄段后是女性MAFLD患病率高于男性，可能和该年龄段后女性雌激素水平下降有关 [36]。MAFLD的体质类型和生活习惯密切相关，一项1386例MAFLD患者的logitic回归分析显示，睡眠较好是MAFLD痰湿质和阳虚质患者的保护因素，很少运动是危险因素，提示了阳虚质和痰湿质的高度关联性；而少烟酒、清淡饮食是湿热质人群的保护因素 [37]。

3.3.2. 体质与疾病状态的相关性

1) MAFLD患者体质与高血压

高血压是MAFLD重要的基础疾病，146例MAFLD患者的横断面研究表明，气虚质是MAFLD伴发高血压患者的主要流行体质，占比高达72.9% [19]。体质类型还可能和收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的变化相关，logitic回归分析发现，痰湿质是DBP升高的易感体质 [38]。也有研究表明，血瘀质与SBP升高呈正相关，而与DBP升高呈负相关 [18]，另一项Logistic回归分析显示，痰湿质与DBP升高呈正相关 [23]。

2) 患者体质与糖代谢

MAFLD患者往往伴有糖代谢异常，有研究发现湿热质是糖尿病的危险因素 [19]，痰湿质、湿热质MAFLD患者更易引起血糖异常 [39]，血瘀质和湿热质的FBG水平较阳虚质、气虚质偏高 [34]。体质调治可能有助于保持血糖控制稳态。

3) 患者体质与血脂异常

脂代谢异常也是MAFLD的代谢异常标志，有研究显示MAFLD痰湿质患者具有较高TG水平 [19]，也有研究认为，痰湿质患者更容易出现TC、TG的异常 [5] [27]。在2型糖尿病合并MAFLD的患者中，气虚质与TG水平密切相关 [40]。TC可能是MAFLD体质的更敏感标志，MAFLD痰湿质、湿热质的患者更易出现TC异常，痰湿质、湿热质、气郁质的患者更易出现LDL-C异常 [39]。针对长沙及深圳地区MAFLD患者流行病学调查显示，HDL与痰湿质、湿热质呈负相关 [18] [23]。提示体质调治也可以改善血脂异常。

3.3.3. MAFLD患者体质与实验室检查的相关性

MAFLD是临床肝功能异常的重要原因，MAFLD湿热质患者与谷氨酰转肽酶升高呈正相关 [18] [23]。血瘀质患者则容易出现DBIL的升高 [27]。合并有2型糖尿病的MAFLD患者，其血浆同型半胱氨酸水平与血瘀质、气郁质密切相关 [41]，颈动脉内膜厚度和尿NAG水平则与血瘀质密切相关 [40]，湿热质患者血尿酸水平高于平和质、气虚质患者 [40]。痰湿质MAFLD患者的血清脂联素水平明显高于非痰湿质的患者 [12]。

3.3.4. MAFLD患者体质与影像学检查的相关性

MAFLD患者体质类型可能与影像学检查显示的肝脂肪变性程度存在相关性。有研究分析了三种偏颇体质脂肪衰减参数(FAI值)的分布情况，发现超声分级及FAI值与患者不同中医体质有明显相关性，肝脂肪变性程度从轻到重依次为气虚质 < 湿热质 < 痰湿质 [39]。一项更为全面的体质分类研究表明，脂肪肝程度由重到轻依次为气虚质 < 阴虚质 < 平和质 < 湿热质 < 痰湿质 [5]。有研究认为，气虚质、痰湿质与肝/脾CT值负相关，表明气虚质、痰湿质患者可能具有更严重的肝脏脂肪变性 [42]，也有研究认为平和质、痰湿质、气虚质患者的肝脂肪变性程度依次递增 [34]，还有研究发现气虚质和痰湿质与肝脏脂肪变性程度没有显著相关性。不同的研究对体质类型和脂肪肝研究程度的结果并不一致，这种差异可能跟诊断方式、地区差异有关，但总的来说不同体质类型与脂肪肝严重程度有规律可循，轻度肝脂肪变性患者的体质分布依次为湿热质–痰湿质–血瘀质，中度肝脂肪变性患者体质分布依次为痰湿质–血瘀质为主，重度肝脂肪变性患者体质分布依次为痰湿质–湿热质–血瘀质–气郁质。

3.4.5. 体质内涵科学研究

MAFLD具有遗传易感性，随着现代科技手段的发展，基因组学、代谢组学、蛋白质组学的应用，为MAFLD中医体质学的研究打开了新视角 [43] [44]。研究表明，MAFLD患者的体质类型与基因多态性密切相关，脂联素基因T/G、G/G基因突变型是伴有2型糖尿病的MAFLD患者气虚质、痰湿质的易感基因 [45]。

4. 讨论与结论

《内经》云：“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳”。现代中医体质学认为“体质可分可调”，不同体质代表不同气血阴阳状态，中医体质与发病密切相关。体质是在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态结构、生理机能和心理状态等方面综合的、相对稳定的固有特质，表现为个体适应环境的能力、对疾病的抵抗能力以及对致病因素的易罹性和疾病发展的倾向性等。中医体质类型是对个体所表现的脏腑气血津液状态、阴阳及偏颇的归类，2009年中华中医药学会发布《中医体质分类与判定》标准，将中国人体质分为九种：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、气郁质、血瘀质、特禀质 [46]。平和质是健康的基石，偏颇体质是滋生疾病的“土壤”，调理体质，在疾病还未发生之前加以干预，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，可达到“异病同防”目的 [47]。

MAFLD是西医病名，在中医归属“胁痛”“痰浊”“痞满”“肥气”“积聚”等范畴，是现代社会的流行病，病因与饮食不节、久坐少动、情志不遂、久病体虚、过度肥胖有关。基于“体质可调”理论，从中医体质着手防治MAFLD，改善偏颇体质可有效降低MAFLD发病率。

本研究纳入了27项具有一定研究质量的临床研究，其中8篇为病例对照研究、19篇为横断面研究，发表年份在2011~2021年，纳入研究的总样本量为14,501例，基本代表了近十年MAFLD中医体质研究的现状和水平。从现有研究结果来看，MAFLD的发病与中医体质存在显著相关性，虽然各项研究得到的结论并不完全一致，但总体来看，在MAFLD患者中痰湿质是主要的流行体质，与BMI升高、糖脂代谢异常、尿酸升高和脂肪肝变性程度呈正相关，脂联素基因T/G、G/G基因突变是痰湿质患者对MAFLD易感的主要原因，且痰湿体质人群的遗传背景有代谢紊乱的潜在风险 [48]。湿热质是在MAFLD发病中值得重视的另一个体质类型，较多的研究支持湿热质与MAFLD患者血糖控制不良、容易出现肝功能异常有关。MALFD患病率随年龄增长而增加，可能与老年人气、血、精、津、液衰退，脏腑运化功能衰退有关。中国正在快速进入老龄化社会，开展对老年MAFLD体质分类研究对老年群体健康具有重要价值。

致谢

本文从选题到完成都在导师的悉心指导下进行，在此，谨向导师表示衷心的感谢！