1. 引言
肛周湿疹具有过敏性、炎症性且无传染性，病灶多局限于肛门和周围皮肤。病因涉及多种体内外因素 [1]，如环境、免疫、遗传，但西医大多认为其发病与I型、IV型变态反应有关，而辅助性T淋巴细胞的亚型Th1/Th2/Th17/Treg功能失衡又在相关变态反应中起了重要角色，所以，探讨CD4+ T淋巴细胞功能亚群的相关因素对肛周湿疹的治疗具有重要参考价值。西医系统治疗用药以抗组胺、消炎止痒、调节免疫为主，见效快但不良反应多，常不能根治疾病。而近年来中医药调节免疫与炎症因子治疗肛周湿疹取得了一定的进展，兹综述如下。
2. 肛周湿疹的发病机制
2.1. 细胞因子在肛周湿疹中的作用机制
目前研究发现，肛周湿疹的发病与免疫系统中辅助型T细胞1 (Th1)/辅助型T细胞2 (Th2)的失衡有着紧密的联系 [2]。Thl、Th2是CD4+ T淋巴细胞的两大功能亚群，Th1细胞活化分泌促炎因子如IFN-γ、IL-2介导机体免疫应答；Th2细胞主要分泌IL-4、IL-13等抗炎因子，主要功能为刺激B淋巴细胞产生抗体IgE参与变态反应性疾病 [3]。CD4+ T淋巴细胞除了Th1、Th2，还有Th17和Treg (调节性T细胞)，Th17 细胞群能产生IL-17、IL-22等细胞因子，与湿疹发病也密切相关 [4] [5]。此外IgE、IgM、IgG等抗体也参与了肛周湿疹的发病过程 [6]。
2.2. 肛周湿疹发病机理的中医学认识
肛周湿疹属于祖国医学“肛门湿疡”、“肛周风”等畛域，对于肛周湿疹的发病，古老的中医已有较为深入的研究如：血风疮“为风热、湿热、血热三者交感而生”；“湿毒疮……此因脾胃亏损，湿热下注 ，以致肌肉不仁而成”。旨在说明本病多外因风、湿、热邪阻于皮肤，内责禀赋不耐、脾失健运。病理基础为湿热、血热及血燥。按中医证候可分为湿热下注型、脾虚湿蕴型、血虚风燥型。因此，对于肛门湿疹的中医治法，以利湿止痒为基本，急证清热祛风，慢证养血润肤。古代医家多以黄连、金银花、黄芩等中药组方，以发挥或清热解毒或祛风止痒或活血润燥的作用来治疗肛周湿疹治疗。目前，临床实践证明，中药坐浴等中医外治法对肛周湿疹疗效确切。此外，诸如艾灸、耳穴压豆等这些具有中医文化特色的治疗技术，都已收到良好效果。
3. 中医药治疗肛周湿疹的研究进展
3.1. 中医内治法
内治法是中医治疗疾病的主要方法之一，汪雪清 [7] 的课题是把观察组在对照组基础上予以金蝉止痒颗粒治疗慢性肛周湿疹。经过3个疗程治疗，用ELISA测定两组血清指标比较，一方面观察组IgE、抑炎因子IL-4含量下降水平显著优于对照组(P < 0.01)，另一方面INF-γ水平较对照组升高更明显(P < 0.01)。这项临床观察提示金蝉止痒颗粒可通过升高血清INF-γ水平，降低IL-4水平，恢复Th1/Th2平衡状态，从而降低IgE水平来治疗肛周湿疹。
3.2. 中医外治法
3.2.1. 中药药膏
陈雷 [8] 等给予对照组慢性肛周湿疹患者睡前口服盐酸左西替利嗪片，另一组在对照组基础上患处涂抹肤痔清软膏。两组连续治疗12周后，两组患者IL-6和TNF-α均获得降低，而IFN-γ浓度明显升高(P < 0.05)，且使用肤痔清软膏组IL-6、TNF-α和IFN-γ改善情况明显好于对照组(P < 0.05)。可以证实肤痔清软膏能显著改善慢性肛周湿疹临床症状，减少复发率，降低炎症因子水平。
李志强 [9] 等观察肤专家软膏(白蔹、防风、黄连等提取物)治疗肛周湿疹的疗效及治疗前后血清Th1相关因子IFN-γ、Th2相关因子IL-4和IL-10、Th17相关因子IL-6浓度变化。治疗频率为一日三次，疗程为两周。涂肤专家软膏组治疗后炎性因子IL-4、IL-6、IL-10数值均低于涂糠酸莫米松凝胶组，IFN-γ值高于西药组(P < 0.05)，且该组总有效率明显高于西药组(P < 0.01)。结果表明：肤专家软膏能有效地调整Th1/Th2/Th17亚群，从而抑制多源性肛周湿疹的炎症反应。
谢沐初 [10] 等将84例肛门湿疹患者随机分为观察组(42例)和对照组(42例)，主要探究在对照组基础上采用湿毒膏(炉甘石、青黛、五倍子等)治疗患处的效果。已知测定IgE水平便于评估皮损及变态反应轻重程度，所以酶联免疫捕获法检测IgＥ数值。结果显示：加入湿毒膏治疗后IgE水平低于对照组(P < 0.05)。此试验中湿毒膏治疗肛门湿疹不仅能减轻患者临床症状提高疗效，还能抑制Th2体液免疫，减少复发。
中医药膏在治疗肛周湿疹上优势不但在于应用简便，而且药物能够长时间充分地与患处皮肤接触，更利于中药有效成分的发挥。
3.2.2. 中药坐浴法
葛小栋 [11] 等的临床观察中，将79例肛门湿疹实验对象按治疗方法分为观察40例和对照39例，对照组给予龙胆泻肝汤内服治疗，观察组再联合自拟三黄苦参汤(黄柏、苦参、芒硝、威灵仙、川椒、土茯苓等)坐浴治疗。治疗2周后两组血清Th1相关因子(IL-2)与Th2相关因子(TNF-α、IL-4和IL-5)浓度均较治疗前降低，且使用中药坐浴的一组降幅较对照组更可观。由实验结果可见，中药含有多种药物可消炎、抗变态反应；中药坐浴调整Th1/Th2失衡疗效确切。
李远志 [12] 等检测Th1/Th2相关因子的变化，以外搽曲安奈德益康唑乳膏医治肛周湿疹为对比，探讨苦黄燥湿汤早晚坐浴对肛周湿疹的疗效及细胞因子影响。治疗3周后，苦黄燥湿汤组患者血清中的IFN-γ、IL-2上升程度及IL-4下降程度比对照组更胜一筹(P < 0.05)。试验结果显示，加入苦黄燥湿汤治疗后，患者Thl、Th2相关的炎性因子水平获得纠正，机体变态反应产生的症状从而得以改善，此方法值得推广应用。
韩克舜 [13] 将52例对照组肛周湿疹患者单用马应龙麝香痔疮膏医治，研究组52例则在对照组基础上加用自拟清热愈疡汤坐浴医治。治疗两周后，研究组总有效率达90.38%高于对照组的69.23%，研究组抗体IgE和嗜酸性粒细胞水平低于对照组(P < 0.05)。结果提示清热愈疡汤坐浴联合马应龙麝香痔疮膏通过调节血清IgE和EOS水平改善肛周湿疹临床症状疗效肯定。
祝琦 [14] 把140例肛周湿疹患者采用随机数字表法分为两组，观察养血祛风止痒汤坐浴治疗肛周湿疹症状的效果，2周后与对照组相比，加入养血祛风止痒汤坐浴的血清IL-2、INF-γ显著升高，IL-4显著降低(P < 0.05)，且改善幅度明显优于卤米松软膏组。推测该方剂中的荆芥具有一定的免疫调节作用，总之本方中药坐浴可以调节IL-4、IL-2、INF-γ等炎性因子水平提高了临床疗效。
中药坐浴疗法遵循辩证论治的治则，使药物直达病所，促进局部的血液循环，且坐浴热效应还通过刺激机体的调节功能，增强免疫力，减轻超敏反应，充分利用药物达到最佳疗效。
3.2.3. 中药溻渍法
早在《素问》就可见“其有邪者，渍形以为汗”的例子。现代医学认为溻渍是湿敷使低浓度的组织液流入高浓度的药液，起到减轻患处皮肤充血、渗出、瘙痒的效果 [15]。冯常青 [16] 的研究中给予湿疹患者自拟中药溻渍方进行溻渍，实验数据表明其能显著降低湿疹患者血清炎性因子IL-2、IL-4、IL-10的浓度及EOS、lgE水平。柯于培 [17] 建立肛周湿疹大鼠模型并使用参术止痒方溻渍治疗患处皮肤，一个疗程后，患病大鼠皮损中TNF-α、IL-1β降低，得出参术止痒方溻渍可能通过降低炎症细胞因子的方式来减轻炎症反应。
3.2.4. 艾灸治疗
徐海霞 [18] 等给予肠风穴雷火灸治疗脾虚湿热型慢性肛周湿疹，雷火灸内含艾绒、沉香、茵陈、干姜等多种中药。结果：雷火灸组血清Thl相关因子IL-2、IL-5与Th2相关因子TNF-α、IL-10改善情况均明显优于对照组(P < 0.05)。血清TNF-α、IL-5、IL-10水平下降，血清IL-2水平升高是雷火灸发挥治疗效果的作用重要机制。虽然本研究样本量小，但为治疗肛门湿疹提供了行之有效的方案。
3.3. 中医内外治结合法
张莹 [19] 等将108例辨病辩证为湿热下注型肛周湿疹患者分两组，在对照组的基础上，观察组采用清湿驱毒汤(荆芥、防风、白藓皮、丹参、土茯苓、白芷等)口服加外用治疗。与对照组相比，观察组血清IL-4、IgE水平改善幅度更大(P < 0.05)。方中中药白藓皮、丹参、土茯苓、白芷、白术、金银花对多种病菌具有抑制作用且可增强免疫力。可见清湿驱毒汤可降低患者消炎因子IL-4、血清IgE含量水平，从而起到抗过敏与抗炎作用，实现对肛周湿疹临床症状的控制。
已知Th17/Treg细胞参与多种炎症和免疫性疾病，故李晓燕 [20] 等探讨祛风止痒汤治疗湿热下注型肛周湿疹的效果及其对Treg/Th17免疫功能的影响。治疗两周后，祛风止痒汤组的Th17细胞比率、IL-6与TNF-α水平显著低于曲安奈德益康唑乳膏组，Treg细胞的比率明显高于对照组。现代药理证实方中的荆芥等具有良好的消炎作用，而地肤子、白鲜皮则能起到免疫调节作用。可以得出：祛风止痒汤能显著改善受试者Treg/Thl7的免疫平衡及炎症反应，为临床上通过纠正Th17/Treg失衡治疗肛周湿疹的方法提供了理论依据与研究方向。
赵长胜 [21] 等采用自拟健脾祛浊通络汤内服与熏洗治疗脾虚痰瘀阻滞证慢性肛门湿疹。治疗前后分别用ELISA试剂盒测定血清指标，结果显示两组患者血清IL-4、IL-6、TNF-α、总IgE含量明显下降(P < 0.05)，治疗组显著低于对照组(P < 0.05)。结论；自拟健脾祛浊通络汤改善慢性肛周湿疹瘙痒、皮损等疗效理想，其治疗机理亦或与抑制炎症因子及变态反应介质的表达相干。
中药内服和外用可以促进二者的协同效应，使肛门湿疹病人的免疫功能得到明显的改善，从而抑制炎症反应，达到理想的治疗目的，缺点是治疗方式相对复杂。
3.4. 综合治疗
徐晶 [22] 等把124位肛门湿疹湿热证患者作为临床观察受试对象，研究组实验方法为以使用曲安奈德在会阴、长强穴注射，然后予中药皮肤康洗液外洗患处组。对比两组治疗前后细胞因子指标，发现研究组促炎因子IL-2水平均较对照组显著提升，血清IL-4、IL-6及胃泌素Gas水平则较对照组显著降低(P < 0.05)。治疗前后受试者外周血中IL-2、4、6与Gas含量的变化验证：研究组治疗湿热证肛周湿疹取得好的临床疗效与其可调整血清炎症因子的表达、影响Th1/Th2比例有关、抑制变态反应有关。
4. 结语
综上所述，从肛周湿疹发病机制来说，Thl/Th2/Th17/Treg亚群相关因子的变化，可以反应肛周湿疹的病情进展，故纠正CD4+ T淋巴细胞亚群紊乱是肛周湿疹临床治疗的重要方面。中医内治法、中医外治法、中医内外治结合法和综合疗法均可以直接或间接调节免疫和炎症细胞因子来维持机体免疫反应的平衡，发挥中医药积极的治疗作用，为临床推广应用奠基一定的理论和实践基础。但是，纵观近几年的文献报道，肛周湿疹机制研究、动物实验相对较少，尚需进一步完善。
NOTES
*通讯作者。