疝修补术后全身炎症反应及相关炎症指标应用价值

Clinical Value of Systemic Inflammatory Response and Related Inflammatory Indexes after Hernia Repair

摘要: 所有的外科手术均会引起全身一系列复杂的系统炎症反应，与开放式无张力疝修补术相比，腹腔镜下疝修补术可以减少手术创伤，减少急性期反应，从而降低免疫系统损伤。本文阐述相关炎症指标(白细胞介素-6、C反应蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞、降钙素原、纤维蛋白原)在开放式腹股沟疝无张力修补术(Lichtenstein)、腹腔镜经腹膜前修补法(TAPP)、完全腹膜外修补法(TEP)中，评价不同术式应激创伤水平、炎症反应及预测术后并发症的应用价值，现作如下综述。

Abstract: All surgical procedures can cause a series of complex systemic inflammatory reactions. Compared with open tension-free hernia repair, laparoscopic hernia repair can reduce surgical trauma, reduce acute reactions, and reduce immune system damage. This article describes the application value of related inflammatory indicators (interleukin-6, C-reactive protein, neutrophils/lymphocytes, pro-calcitonin, fibrinogen) in open tension-free inguinal hernia repair (Lichtenstein), laparoscopic transperitoneal repair (TAPP), and total extraperitoneal repair (TEP), to evaluate the level of stress trauma, inflammatory response, and predict postoperative complications of different surgical pro-cedures. The following review is made.

1. 引言

腹股沟疝作为普外科的常见疾病，多发于老年人，其中男性发病率大于女性 [1] [2]。目前，腹股沟疝暂无保守治疗方案，若想完全治愈，只能寻求手术治疗。据不完全统计，在全世界范围内每年进行约2000万例腹股沟疝修补手术 [3]，其中中国每年进行约200~400万例腹股沟疝修补手术。最初的传统疝修补术(Bassini、Shouldice等术式)因不放置补片，导致易复发的不足，逐渐更新为开放式无张力疝修补术(Lichtenstein、Kugel等术式)。随着人们对于术后切口美观的需求，继续发展为腹腔镜下疝修补术(TAPP、TEP等术式)，优势在于减少手术创伤和应激反应，术中可以及时发现隐匿疝并处理，术后恢复时间较前者快，而劣势在于产生特殊并发症如：戳口疝、皮下气肿等。

有研究表明 [4]，外科手术引起的组织损伤通过激活神经内分泌系统及交感神经系统，刺激机体肾上腺皮质的促肾上腺皮质激素增加，这一过程还导致促炎和抗炎的物质产生，引起全身复杂的炎症反应 [5]，继而引发中性粒细胞、白细胞介素-6等细胞因子转录的改变和急性期反应物的变化 [6] [7]。由于术后局部和全身炎症导致术后血清中白细胞介素-6水平升高，这种快速增长还可以刺激肝脏细胞分泌导致C反应蛋白的激活，还可以作用于神经内分泌细胞导致降钙素原的激活，使患者术后血清指标呈现不同幅度上升。术中对机体损伤程度越高，术后的炎症反应就会越强烈，术中对血管损伤程度也可以从纤维蛋白原上升幅度而体现。除了手术创伤引起的炎症反应之外，单核细胞与补片之间的相互作用也可以诱导细胞因子释放 [8] [9]，进一步导致与补片相关的异物反应及相关并发症，如血清肿、切口感染、补片感染和慢性疼痛等，对患者术后恢复及生活带来消极的影响。

为进一步了解疝修补术的炎症反应，可以为未来术后的干预措施奠定良好的基础，从而改善患者术后生活质量及预后。本文阐述相关炎症指标(白细胞介素-6、C反应蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞、降钙素原、纤维蛋白原)在开放式腹股沟疝无张力修补术(Lichtenstein)、腹腔镜经腹膜前修补法(TAPP)、完全腹膜外修补法(TEP)中，评价不同术式应激创伤水平、炎症反应及预测术后并发症的应用价值，现作如下综述。

2. 血清学标记物

2.1. C反应蛋白(C-Reactive Protein, CRP)

CRP是当全身机体发生急、慢性炎症或手术创伤时产生的一种急性时相反应蛋白。其不仅与机体的防御功能有关，还可以限制机体的炎症反应 [10] [11]。当肝细胞组织受到创伤时产生的急性时相蛋白较平时增加约1000倍。Brewster N等人 [12] 认为外科手术创伤引起的CRP升高与手术创伤的严重程度成正比。刘曙光等人 [13] 对80例分别行Lichtenstein术式和TAPP术式患者术后24 h的CRP水平进行检测，行Lichtenstein组血清CRP水平在33.92至43.18 mg/L之间，行TAPP组血清CRP水平在20.38至27.92 mg/L之间，研究显示行TAPP组的患者CRP水平显著低于行Lichtenstein组。Utiyama EM等人 [14] [15] 研究表明TEP组术后CRP水平也较开放组低。大量临床和试验研究结果表明，疝术后CRP水平均有显著升高，在术后24~48小时到达峰值，约在第5~7天恢复正常水平。术后血清检测CRP水平对术后感染性并发症的预测价值也在一项回顾性研究中 [16] 得以证实，术后第2天或第3天的最大血清CRP < 105 mg/L时，排除术后感染性并发症的阴性预测值最高[NPV 100%；阳性预测值(PPV) 29%；敏感性100%；特异性55%]。术后感染性并发症发生的PPV每天都在改善，当CRP截止值为63.2 mg/L时，术后第5天或第6天的PPV达到46% (NPV 93%；敏感性69%；特异性83%)。大量文献和荟萃分析表明 [17] [18]，结直肠切除术后CRP水平显示出良好的诊断准确性，但是到目前为止，对于CRP在疝修补术后发生术后感染性并发症的研究较少，尚无明确的CRP的确切临界值。

2.2. 白细胞介素-6 (Interleukin-6, IL-6)

IL-6是早期机体组织发生损伤时较为敏感的血清标志物。当患者行疝修补术式时，发生难以避免的手术创伤，这时IL-6即可发挥作用刺激肝脏细胞分泌CRP，在评价疝修补术对人体造成的应激反应和创伤程度中IL-6比CRP可能更加灵敏、准确 [19]。在疝修补术后IL-6开始升高，通常在术后6~24小时内达到峰值。约在第3~7天恢复正常水平。一般来说，手术对机体造成的创伤越大，血清中IL-6的含量就越高。Jess P等人 [20] 对18例分别行TAPP术式和Lichtenstein术式患者进行分析，研究结果表明行TAPP术式的患者术后24小时IL-6水平约1.1~3.2 pg/mL显著低于行Lichtenstein术式患者IL-6水平约1.2~27.1 pg/mL。Vats M等人 [21] 提出手术开始后半个小时IL-6浓度开始升高，与TEP术式相比较，IL-6及其他相关炎症生化标志物的浓度升高幅度没有Lichtenstein术式高。由此我们可以得出猜想，相比Lichtenstein术式，TEP术式及TAPP术式对人体组织造成损伤更小。

2.3. 中性粒细胞/淋巴细胞(Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio, NLR)

中性粒细胞计数可以从一定程度上反映炎症的持续状态，淋巴细胞计数可以代表机体目前免疫调节途径，因此，两者比值可以更好、更加全面地评估机体炎症情况。NLR中因同时包含了中性粒细胞的炎症信息和淋巴细胞的炎症信息，并涉及参与炎性反应的多条通路，已成为近几年来研究较多的全身炎性反应的指标之一。Kokotovic D等人 [22] 的荟萃分析中，对452例行Lichtenstein术式、TAPP术式和TEP术式患者术后血清中淋巴细胞计数和中性粒细胞计数进行分析，Lichtenstein组术后24 h外周血中中性粒细胞计数升高、淋巴细胞计数降低均较其他两组显著，而TAPP组和TEP组之间比较暂无发现明显差异。赵航宇等人 [23] 对250例行TAPP术式患者术前血清学标记物及是否发生术后并发症进行分析，发现250例患者中术后发生血清肿25例，ROC曲线分析结果显示术前NLR、清蛋白、总蛋白的曲线下面积分别为0.875、0.659、0.532，当NLR水平高于2时，可以被认为是预测术后血清肿发生的有效指标。莫佳丽等人 [24] 的研究也发现预测血清肿的术前NLR临界值为1.99，其中NLR的特异度及灵敏度均高于清蛋白和总蛋白，表明术前NLR水平对术后血清肿是否发生有一定的临床预测作用。

2.4. 降钙素原(Procalcitonin, PCT)

PCT在生理状态下是一种由甲状腺C细胞分泌的蛋白质，但在病理情况下是由细菌内毒素、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等作用于神经内分泌细胞产生。Moya等人在1975年首次发现，并于1981年研究明确这一物质。Assicot等人在1993年报道中提出血清中PCT水平与细菌感染的严重性相关，而后又提出PCT水平与疾病的预后可能有着密切的关系。PCT不受机体自身的免疫抑制，且不受激素及抗生素等干扰，当机体发生损伤或者感染时，PCT水平会显著升高，现在已经成为临床上常用的检测炎症感染的相关指标之一。朱勇等人 [25] 共检测59例分别行TAPP术式和Lichtenstein术式患者的术后血清PCT水平，研究表明两组术后PCT水平均升高，TAPP组升高水平不明显，他们提出PCT可作为一种评价机体创伤反应程度的重要指标，比较不同手术术式造成的机体应激反应高低。

2.5. 纤维蛋白原(Fibrinogen, FIB)

FIB是人体血浆中含量最高的凝血因子。FIB不仅参与机体一系列止血与凝血的途径，还在组织与血管损伤期间，在凝血酶酶促反应下转化为纤维蛋白，从而介导血小板和内皮细胞扩散，继而起到促进组织血运重建、组织修复和伤口愈合的作用。因我国腹股沟疝好发于老年人这一特点，术后深静脉血栓形成及静脉血栓栓塞症(VTE)成为患者术后潜在且危险的并发症之一。有相关文献 [26] [27] 指出疝修补术中因补片置入时，容易损伤周围血管，诱发血管内外膜反应，腹腔镜治疗腹股沟疝会引起患者血流动力学改变，导致血液高凝状态。杜于茜等人 [28] 的研究提出纤维蛋白原浓度和脂蛋白a浓度的升高是监测血栓形成和进展的指标之一。Uzunköy A等人 [29] 回顾性分析50例患者分别行腹腔镜疝无张力修补术及开放式疝无张力修补术术后血清纤维蛋白原水平，术后24小时、48小时均显著增加，但是两组之间未发现明显差异。Kokotovic D等人 [22] 的荟萃分析中也提出疝修补术后24小时内，血清中血管内皮生长因子(VEGF)和成纤维细胞生长因子(FGF)均降低，而纤维蛋白原显著升高。温建等人 [30] 研究证实机体在急性应激反应的作用下，FIB水平会明显上升并参与机体内各种反应，提出疝修补术式对患者造成的创伤越小，相关血清学炎性指标分泌越少，对止血和凝血的影响也越小，可以从很大程度避免感染扩大化，从而改善手术后的机体炎症状态，对患者预后产生良性的影响。

3. 结论和未来前景

手术给机体造成的创伤是一种应激反应，手术会引起机体释放多种抗炎性因子及促炎性因子，参与术后并发症的发生及发展。大量研究已证实疝修补术后各种炎症因子是重要的诊断预后的指标，全身的炎症反应与术后慢性疼痛存在相关性。目前，疝修补术手术导致CRP、IL-6、NLR、PCT和FIB水平升高已经在大量相关研究中得以证实。本文中，与行Lichtenstein患者相比，腹腔镜手术患者术后炎性因子CRP、IL-6、NLR、PCT和FIB水平明显降低，提示腹腔镜手术给机体带来的创伤更小，可以减轻手术后应激反应及炎症反应，促进患者术后恢复。对疝修补术后炎症反应的充分了解，可以选择针对患者产生应激反应最小的术式，还可以制定预防性免疫治疗策略，减少术后并发症，从而改善患者预后。

NOTES

^*通讯作者。