摘要: 目的：分析儿童EB病毒阳性T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病临床病理特征及预后。方法：回顾性分析了21例儿童EB病毒阳性T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病的临床病理资料，采用Kaplan-Meier法分析预后影响因素。结果：21例儿童EBV-T/NK-LPDs中男孩12例，女孩9例，发病年龄2~14岁(中位年龄8岁)。CAEBV 9例，HV-LPD 8例，CSEBV + TCL 4例，发病年龄分别为7~14岁(中位年龄10岁)，2~12岁(中位年龄6岁)、6~12岁(中位年龄8.5岁)。临床主要表现为发热(17/21)、肝脏肿大(15/21)、脾脏肿大(14/21)、淋巴结肿大(11/21)和皮疹(10/21)，伴全血细胞减少(10/21)、肝功能异常(9/21)、凝血功能障碍(7/21)、HLH (7/21)及肾功能异常(3/21)。21例患儿全血EBV-DNA拷贝数明显升高，超过104 copies/ml。组织病理特点为EB病毒感染的淋巴细胞增生，细胞形态多样。免疫组化：CD3、TIA-1阳性，部分合并CD56阳性。EBER原位杂交阳性。Ki-67增殖指数10%~90%。2例CAEBV、2例CSEBV + TCL及1例HV-LPD患儿检测到TCRγ基因克隆性重排。治疗策略包括抗病毒、糖皮质激素、联合化疗和HLH方案，1例患儿接受造血干细胞移植。随访20例患儿，随访时间0.3~59个月，死亡16例，存活4例。单因素分析结果：血小板减少(P = 0.013)、LDH升高(P = 0.003)、胆红素升高(P = 0)、肾功能异常(P = 0.02)、凝血功能障碍(P = 0)、合并HLH (P = 0)是预后不良的影响因素。结论：儿童EBV-T/NK-LPDs临床罕见，侵袭性强，接受抗病毒、糖皮质激素或按HLH方案治疗，病死率仍高。血小板减少、LDH升高、胆红素升高、肾功能异常、凝血功能障碍、合并HLH与不良预后相关。
Abstract:
Objective: To analyze the clinicopathological features and prognosis factors of Epstein-Barr virus positive T and NK-cell lymphoproliferative diseases of children. Methods: The clinicopathological data of 21 children with Epstein-Barr virus positive T and NK-cell lymphoproliferative diseases were retrospectively analyzed according to clinicopathological subtypes. Kaplan-Meier method was used to analyze the prognostic factors. Results: Among the 21 patients with this disease, 12 were males and 9 were females. And the age of onset ranged from 2 to 14 years (median onset age, 8 years), 9 of CAEBV, 8 of HV-LPD, and 4 of CSEBV + TCL. The onset ages were 7~14 years (median on-set age, 10 years), 2~12 years (median onset age, 6 years) and 6~12 years (median onset age, 8.5 years) separately. The main manifestations included fever (17/21), hepatomegaly (15/21), sple-nomegaly (14/21), lymphadenopathy (11/21) and rash (10/21). Laboratory examination showed pancytopenia (10/21), abnormal liver function (9/21), coagulation dysfunction (7/21), HLH (7/21) and abnormal kidney function (3/21). EBV genome lode in the peripheral blood of 21 patients was more than 104 copies/ml. Histopathology is characterized by EBV positive lymphocytes prolifera-tion with diverse morphology. The immunophenotype showed positive for CD3 and TIA-1(+), and partial positive for CD56. EBER-ISH positive cells were seen in all cases. The Ki-67 index was range from 10 % to 90 %. Clonal TCR-γ gene rearrangement was detected in 2 of CAEBV, 2 of CSEBV + TCL, and 1 of HV-LPD. The treatment strategies included antiviral, glucocorticoid, combined chemother-apy and HLH treatment regimen. One child received hematopoietic stem cell transplantation. 20 children were followed up with a follow-up time from 0.3 to 59 months, 16 children died, 4 children survived. Univariate analysis showed that thrombocytopenia (P = 0.013), elevated LDH (P = 0.003), elevated bilirubin (P = 0), renal dysfunction (P = 0.02), coagulation dysfunction (P = 0), and the presence of HLH (P = 0) were associated with poor prognosis. Conclusion: EBV-T/NK-LPDs of chil-dren is rare and aggressive. The outcome of antiviral therapy, glucocorticoid therapy alone or HLH treatment regimens, is unsatisfactory. Thrombocytopenia, elevated LDH, elevated bilirubin, ab-normal renal function, coagulation dysfunction and HLH are associated with poor prognosis.
1. 引言
2016年WHO淋巴肿瘤分类将慢性活动性EBV感染(Chronic active epstein-barr virus infection, CAEBV)和儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤(Systemic EBV-positive T-cell lymphoma of childhood, CSEBV + TCL)纳入EBV阳性T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病(Epstein-barr virus positive T and NK-cell lymphoproliferative diseases, EBV-T/NK-LPDs) 。这是一类具有系统性炎症表现和肿瘤性质的异质性疾病 [1]。种痘水疱病样淋巴组织增生性疾病(Hydroa vacciniforme-like lymphoproliferative disorder, HV-LPD)和重度蚊虫叮咬过敏是CAEBV以皮疹为突出表现的临床病理亚型。HV-LPD预后优于CAEBV，但具有进展为CAEBV，甚至淋巴瘤的风险。CSEBV + TCL预后最差，急性起病后数天或数周死亡，常合并噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(Hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH) [2]。目前，造血干细胞移植是提高儿童EBV-T/NK-LPDs生存率唯一有效的治疗方式。移植前控制疾病活动有助于提高患儿移植后存活率，采用Cooling化疗、CHOP化疗的完全缓解率仅为17%、13% [3] 化疗尚不能有效控制疾病活动 [4]。因此，本研究纳入21例儿童EBV-T/NK-LPDs临床病理资料，总结疾病活动特点、分析治疗及预后情况，以期为诊断和干预提供依据。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
我院2017年1月至2020年9月诊治的21例儿童EBV-T/NK-LPDs，其中2例患儿分别于2014年、2016年明确诊断。诊断标准：1) 侵袭性临床病程或持续性、反复性发作传染性单核细胞增多症样表现(如发热、淋巴结肿大、肝脾肿大等)超过3个月和/或皮肤反复丘疱疹、溃疡、凹陷性愈合瘢痕。2) 定量PCR检测全血存在高EB病毒载量(EBV-DNA ≥ 1 × 102.5 copies/ml)以及组织病理EBV编码的RNA (EBER)原位杂交阳性。3) 组织病理学结果疑诊或诊断为EBV-T/NK-LPDs。4) 除外潜在的免疫异常(免疫缺陷、自身免疫性疾病)和肿瘤。必须同时满足以上4条。
2.2. 临床病理分型
结合2016年全国儿童EB病毒感染协作组提出的CAEBV诊断标准 [2] 和2016年版WHO淋巴肿瘤分类 [1] 进行临床病理分组，CAEBV 9例，HV-LPD 8例，CSEBV + TCL 4例。2例临床呈急性暴发性进展，1例未检测到TCR基因重排，1例无相关资料，发病后3个月内死亡，仍诊断为CSEBV + TCL。将以皮疹起病，病程中出现系统性炎症表现病例，诊断为HV-LPD。
2.3. 研究方法
收集资料包括患儿临床表现、血常规、肝肾功能、血脂、凝血功能、病毒抗体、外周血EBV-DNA、病理检查、EBER、T细胞受体重排、治疗方案及治疗后生存状态，随访截止日期为2020年12月1日，或直到发生死亡或失访。以此分析儿童EBV-T/NK-LPDs的临床病理特点及影响预后的因素。
2.4. 统计方法
使用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。定性资料采用例数和百分比表示；3组临床病理分型间差异性比较采用Kruskal-Wallis H检验；预后的影响因素分析采用Kaplan-Meier法。P < 0.05有统计学差异。
3. 结果
3.1. 一般情况
21例来自西南地区的儿童EBV-T/NK-LPDs发病年龄2~14岁(中位年龄8岁)，男孩12例，女孩9例。CAEBV 9例，HV-LPD 8例，CSEBV + TCL 4例，发病年龄分别为7~14岁(中位年龄10岁)、2~12岁(中位年龄6岁)、6~12岁(中位年龄8.5岁) (表1)；发病年龄在各临床病理组间存在统计学差异(P = 0.041)，在CAEBV和HV-LPD间存在统计学差异(P = 0.034)。表1显示CAEBV、HV-LPD、CSEBV + TCL组内性别分布及发病年龄情况。
3.2. 临床表现
表1根据临床病理分组总结了21例儿童EBV-T/NK-LPDs的临床表现。主要为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大和皮疹，7例患儿合并HLH。此外，4例CAEBV以腹痛、腹胀主要表现，可不伴发热。HV-LPD患儿皮疹均位于面部和/或双手，5例皮疹同时累及非光暴露部位，皮疹特点为丘疱疹、溃疡、脐凹样结痂以及色素沉着，4例伴面部肿胀；所有患儿均伴有不同程度的全身炎症表现。
Table 1. Clinical characteristics of EBV positive T/NK cell lymphoproliferative disease in 21 children
表1. 21例儿童EBV阳性T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病患儿临床特征
注：血小板减少：血小板计数 < 100 × 109/L；全血细胞减少：血红蛋白计数 < 100 g/L，中性粒细胞计数 < 1.5 × 109/L；肝功能异常：谷丙转氨酶水平至少连续2次升高到正常上限的2倍以上。胆红素代谢障碍：总胆红素 > 17.1 mg/dL；肾功能异常：血尿素氮 > 7.14 mmol/L和/或血肌酐 > 91 μmol/L；LDH升高：乳酸脱氢酶升高超过500 IU/L。
3.3. 实验室检查及病毒学检查
儿童EBV-T/NK-LPDs可累及造血系统、影响肝肾功能等单个或多个系统(表2)，其中乳酸脱氢酶升高明显，其中7例患儿LDH水平超过1000 IU/L。诊断时，19例患儿有EBV相关血清学检查资料，外周血EBV-DNA阳性率100 %，所有患儿EBV-DNA拷贝数均超过104 copies/ml，最高达108 copies/ml。此外，18例患儿EBV VCA-IgM均阴性，VCA-IgG均阳性，1例情况不详。
Table 2. Immunophenotype, EBER in situ hybridization, TCR rearrangement results (Total number of samples N = 29)
表2. 免疫表型、EBER原位杂交、TCR重排结果(总样本数N = 29)
注：TIA-1：T细胞胞质内抗原-1。“+”表示阳性。
3.4. 组织病理结果
12份淋巴结标本(5例CAEBV、4例CSEBV + TCL、1例HV-LPD)的组织病理结果：淋巴结结构完整5份、淋巴结部分结构破坏5份，3份存在吞噬血细胞现象。可见淋巴细胞和/或组织细胞增生，增生细胞形态多样，可见大–中等类圆形细胞、小-中等细胞、淋巴样细胞及组织样细胞等，部分病例见淋巴滤泡缩小或被膜下窦、髓窦扩张。
累及皮肤的大多数病例有相似的组织病理表现，14份皮肤标本(8例HV-LPD、2例CAEBV)组织病理结果：真皮层及皮下组织内淋巴细胞或淋巴样细胞浸润，浸润深度不一，在6份可见淋巴细胞血管中心性浸润，3份可见皮肤附件周围淋巴细胞浸润。浸润细胞为小型或小–中型，1例为中–大型细胞。可见轻度异型性细胞浸润。偶有中性粒细胞、单核细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等炎性细胞浸润。
11份骨髓标本(5例CAEBV、2例CSEBV + TCL、1例HV-LPD)的增殖病理结果相似，9份表现为有核细胞增生活跃，三系增生，6份可见淋巴组织细胞增生，4份存在吞噬现象。其中1例患儿病程进展时骨髓活检提示有核细胞增生减低。1例患儿骨髓活检可见微脓肿形成。
肝脏活检：炎性细胞浸润，细胞有轻度异型性。
结肠粘膜组织活检：炎性细胞及淋巴细胞浸润，可见中等偏大细胞异型细胞增生。
鼻咽部组织活检：弥漫性坏死，其间可见小灶肿瘤细胞，小–中等大小，胞浆稀少，核浓染，可见细胞浸润血管壁，核碎屑易见。
3.5. 免疫表型、EBER原位杂交、TCR重排
表2总结了免疫表型、EBER原位杂交、TCR重排结果(未纳入骨髓)。CD3及TIA-1阳性率为100% (24/24, 18/18)，CD20阳性率为33.3% (7/21)，CD56阳性率为38.1% (8/21)。CD30阳性率为55.6% (10/18)。20份标本同时表达CD4和CD8 (20/20)，其中CD4+/CD8+ > 1有8份，CD4+/CD8+ < 1有6份。除1例鼻咽部受累患儿的淋巴结组织病理检查EBER阴性，其余28份标本EBER均阳性。Ki-67增殖指数10%~90%。10例患儿接受TCR基因重排检测，5例检测到TCRγ基因克隆性重排(2例CAEBV、2例CSEBV + TCL、1例HV-LPD)。
3.6. 治疗及随访
21例患儿接受治疗方案如下：糖皮质激素联合抗病毒治疗4例，单用糖皮质激素治疗3例、干扰素-α和/或更昔洛韦等抗病毒治疗3例，采用HLH方案治疗5例，采用LDEP、CHOP或SMILE联合化疗治疗2例。其中1例经糖皮质激素联合依托泊苷治疗后仍持续进展的HV-LPD患儿，进行了异基因造血干细胞移植。3例患儿确诊后放弃治疗。
共随访20例患儿，随访时间0.3~59个月，16例患儿死亡。另外4例患儿在7~59个月的随访期内存活。其中，CAEBV死亡6例、HV-LPD死亡6例、CSEBV + TCL 4例均死亡。16例死亡患儿的中位生存时间为16.5个月(0.3~161个月)。其中，CAEBV、HV-LPD、CSEBV + TCL中位生存时间分别是9个月(7~25个月)、60个月(24~16个月)、2.5个月(0.3~6个月)。生存时间在3组临床病理分型间存在统计学差异(P = 0.002)，在CSEBV + TCL与HV-LPD间有统计学差异(P = 0.001)。主要死亡原因为多器官功能衰竭以及合并HLH。
3.7. 预后的影响因素分析
对21例患儿的临床资料进行单因素分析，包括发病年龄 > 8岁、性别、面部肿胀、血小板减少、肝功能异常、胆红素升高、肾功能异常、LDH升高、凝血功能障碍、合并HLH，结果显示儿童EBV-T/NK-LPDs预后不良与血小板减少(P = 0.013)、LDH升高(P = 0.003)、胆红素升高(P = 0)、肾功能异常(P = 0.02)、凝血功能障碍(P = 0)、合并HLH (P = 0)有关(P < 0.05)。
4. 讨论
儿童EBV-T/NK-LPDs临床罕见，系EBV感染T/NK细胞后克隆性增殖并浸润组织器官导致。可呈良性自限性或恶性肿瘤性临床表现，主要发生在亚洲及拉丁美洲 [4]。大多数情况下，该病易反复发作且可能逐渐进展，当出现全身性炎症表现时，炎症活动难以控制，一旦进展至EBV相关的淋巴瘤或HLH，死亡率极高 [5]。本研究随访20例患儿，共死亡16例。国内类似研究随访33例患儿，死亡31例。可见该病严重影响儿童生存，亟待相关临床研究提供进一步诊断及治疗指南。
儿童EBV-T/NK-LPDs临床特点为反复发作性或持续性传单样表现，以发热、肝脾肿大、淋巴结肿大为主；种痘样皮疹是累及皮肤的重要表现。出现系统性炎症表现时，易累及造血系统、影响肝脏功能 [3] [6]。本研究中部分病例以消化道症状起病，以腹胀、腹痛为主。国内既往报道过相似病例，患者出现溃疡性结肠炎样表现，通过病理活检证实与EBV感染相关 [7]，最终诊断为儿童EBV-T/NK-LPDs。该类临床表现不具特异性，因此，通过血液及病理活检确定EBV感染及明确EBV感染的淋巴细胞亚型至关重要 [1]。本研究检测到19例患儿全血EBV-DNA拷贝数均明显升高，可高达108 copies/ml。通过EBER联合免疫组化检测EBV感染的淋巴细胞亚型，也可采用外周血通过磁珠分选或流式细胞术检测EBV感染淋巴细胞表型 [3] [6]。
本研究发现儿童EBV-T/NK-LPDs病理学特点为受累组织淋巴细胞浸润，可累及皮肤、淋巴结、骨髓、肝脏、消化道、鼻咽部组织。浸润的细胞大小不一，部分可见轻度异型性。与既往研究结果相似 [8]。日本关于CAEBV的全国、多中心研究显示 [3] [9]，EBV主要感染T细胞或NK细胞。本研究结果显示大多数病例为EBV感染的T细胞表型，其余部分CD56阳性的病例被鉴定为T细胞和NK细胞的混合型。研究表明，CAEBV-T细胞表型预后较差 [9]。
此外，本研究中3例CSEBV + TCL全部死亡。CSEBV + TCL需与其他亚型EBV-T/NK-LPDs鉴别，但临床上与EBV-HLH难以完全区分。本研究中3例CSEBV + TCL在发病以后3月内死亡，另1例发病后6月内死亡，其中一半患儿合并HLH。在既往一些研究中，并未严格将两者区分 [10] [11]，均采用HLH方案治疗，但临床结局均差。所以，将CSEBV + TCL与EBV-HLH区别开来，有利于选择合适的治疗策略改善预后。既往研究认为TCR基因克隆性检测有助于鉴别，但在EBV-HLH中TCR基因克隆性检测也可呈阳性 [10] [11]，该方法存在局限性。因此，有研究提出异常染色体核型可能是鉴别的依据，因为存在异常染色体核型患儿死亡率为100% [12]，突出CSEBV + TCL的恶性肿瘤性特点。
在治疗方面，尚未建立儿童EBV-T/NK-LPDs的标准治疗策略。在美国，Jeffrey I Cohen等人采用大剂量激素，更昔洛韦与组蛋白去乙酰化酶抑制剂或硼替佐米联合使用，可暂时缓解病情 [13]，为患儿赢得移植的时间。在日本，主要采用SAWADA等人 [14] 建议的化疗方案，主要包括糖皮质激素、依托泊苷联合环孢素A (Cooling方案)，环磷酰胺、阿霉素、长春新碱联合泼尼松龙(CHOP方案)，但临床完全缓解率仅为17%、13%。与本研究采用激素、或依照HLH方案治疗，观察到的临床结局相似。研究表明，接受化疗、化疗联合移植和仅接受移植的系统性CAEBV患儿的3年总体生产率分别为0、65%、82% [3]。异基因造血干细胞移植是唯一有效提高患者的生存率的方法。因此，参考日本学者推荐化疗联合异基因造血干细胞移植的三步治疗策略 [3]，2021年王天有等人制定了我国CAEBV的治疗规范，该方案是否适用于我国患儿还有待进一步研究。
近年来，Chon J提出白人患者的预后优于非白人患者，较少合并全身炎症表现，血液中EBV DNA拷贝数更低，NK细胞水平更高。与此同时，国内有研究指出中国HV-LPD患儿可仅采用保守治疗方案，如糖皮质激素、干扰素，化疗不推荐为常规推荐 [15] [16]。但在本研究中，HV-LPD患儿合并系统性炎症表现，采用抗病毒联合激素、HLH方案治疗，6例患儿死亡，对于处于疾病进展的HV-LPD患儿，可能需要参考CAEBV的治疗策略。该病有进展至淋巴瘤的风险，目前预测病情进展的指标尚不明确。
5. 结论
本研究通过Kaplan-Meier分析，发现多个因素与预后不良相关，既往文献显示血小板减少、肝功能损害、LDH升高、合并HLH、发病年龄 > 15岁是影响患儿预后的主要因素 [17]。目前，造血干细胞移植是唯一可行的治愈该病的方法，对于合并危险因素患儿，可能需要尽早开始和完成造血干细胞移植。
NOTES
*通讯作者。