1. 引言
《伤寒论》为东汉末年张仲景所著，是中医四大经典之一，它理法方药完备、理论联系实际，强调辨证论治的基本理论，若医者不辨虚实、不明表里、不知寒热，诊断有误，失治误治，可导致症候发生变化，引起诸多变证。
临床中常见治法有汗、吐、下、和、温、清、消、补等八种基本治疗方法，即医门八法，由清代程钟龄所提出，而这些治疗方法在《伤寒论》中早有体现 [1]。《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之”，“高者”即在上之病邪，“越者”即涌吐之法，自此，不少医家对吐法进行阐述。如张仲景以吐法治疗伤寒，有严格的适应症及禁忌症，应用吐法既果断而又谨慎，若误用过用吐法，则易损伤阳气，耗伤津液，引起变证，本文主要对误吐导致变证进行浅析。
2. 吐法宜忌
2.1. 吐法适应症
吐法可用于治疗痰饮、宿食停滞于胸膈上脘等病证，最常见使用方为瓜蒂散 [2]。如《伤寒论》原文第166条云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”本证虽似桂枝证，但无头项强痛且寸脉微浮，是因为胸中痰实阻遏，胸阳不能正常宣发，气机不利，故以瓜蒂散涌吐痰食。《伤寒·可吐》中描写：“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。”本证为宿食积于上脘，阻滞气机，同样使用瓜蒂散治疗饮食积滞之证。原文第324条云：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。”病初起时，痰食之邪阻滞于胸膈，胃失和降，实邪在上，不可攻下，治当因势利导，所以“当吐之” [3]。瓜蒂散由瓜蒂、赤小豆、豆豉组成，方中瓜蒂性味苦寒，善于涌吐，赤小豆味酸平，可缓和药性，中和瓜蒂之涌吐之力，豆豉轻清宣泄，三者合用，可在涌吐之时，顾护胃气，保持胃气升降之特性 [4]。但本方涌吐之力峻猛，《内经》云“衰其大半而止”，指出使用吐法时因中病即止，当病情得以控制时则停止服用，若过用易生变证 [5]。
2.2. 吐法禁忌症
仲景对吐法也有严格的禁忌症，吐法属逐邪之法，作用峻猛，易伤津耗气，故正气虚衰者、体虚或失血者需忌用，少阳中风证、少阴寒化证等非中焦之痰食，也不可使用吐法。原文第23条云：“太阳病，得之八九日……脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。”太阳病日久，脉微而恶寒提示正气已衰，阳气不足，现已表里皆虚，故不可再用汗、吐、下法。第171条：“诸亡血家，不可与瓜蒂散”。瓜蒂散酸苦涌泄，作用较猛，易损伤胃气，所以体虚或失血之人不可使用瓜蒂散 [3]。
原文第264条云：“少阳中风……不可吐下，吐下则悸而惊”。少阳中风证，当用和解之法，不能吐下之法。若误用吐下等耗伤正气之法，则易损伤气血导致惊悸 [6]。本证为无形之邪侵袭少阳，致枢机不利，则胸中满而烦，若只因胸中痞满而误认为是痰食阻滞气机，使用瓜蒂散之吐法，则易生变证。少阳证病位于半表半里之间，有往来寒热、口苦、咽干、目眩等证，在临床辨证中需注意鉴别 [7]。
原文第324条：“少阴病，饮食入口则……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”因膈上寒饮为肾阳虚衰，气化失职，寒饮停于膈上，为少阴寒化证，宜四逆汤温之则寒去胃和，不可议吐。
3. 误吐生变证
3.1. 误用吐法，损伤阳气
3.1.1. 易损伤脾阳，致水饮内生，水气上逆
《伤寒论》原文第67条有云：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”伤寒之太阳病，病位在表，应使用解表之法，若不辨表里，误用吐法，脾阳受损，水失运化，可致水气上逆。水饮逆于心下，阻碍气机，则见心下逆满;水饮上冲心胸，气随水逆，则见气上冲胸；水饮阻滞中焦，清阳不升，头目失养，或水饮邪气上蒙清窍，则见起则头眩。脉沉主水主里，脉紧主寒，脉沉而紧，为体内有水寒之气阻滞气机。本证为脾阳虚致水气上逆之证，当以茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾，利水降冲。若医者因脉紧误以为表证而发其汗，则可导致经脉之气受损，阳气更伤，失于温养，水渍浸淫筋脉，而出现身为振振摇之证。
3.1.2. 易伤脾胃阳气，致胃阳虚燥
原文第120条云：“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”胡希恕等 [8] 医家认为本条变证“自汗出，不恶寒反恶热”、“关上脉细数者”，阳明病外证为身热、汗出、不恶寒反恶热，而阳明病脉大。本证关脉细而数，胃中虚冷而欲进冷食，脉证不符，这是太阳病误用吐药所致的胃中虚冷假热表现，而非阳明病。太阳病初期一两天内误用吐法，因为邪气较浅，正气不虚，误吐而脾胃之气损伤较轻，但胃中空虚，故腹中饥，胃受纳、腐熟水谷功能失司，所以口不能食。若得病日久而误用吐法，邪气已深，病情相对深重，正气已显不足，误吐更伤正气，此时胃阳大伤，胃中虚冷，虚阳躁动，所以欲进冷食，朝食暮吐 [9]。以上变证，是因脾胃中气损伤，虚火妄动，表解而里未和所致。
3.1.3. 易胃气虚弱，致虚热内生
原文第121条云：“太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。”太阳病本应恶寒，现不恶寒，说明现证已非太阳表证，而是误吐后，胃阳亏虚，病证入里；“不欲近衣”为虚热较重，此变证为误吐导致邪热陷于里而导致内烦，本质在于气阴两伤之证，可使用竹叶石膏汤益气生津清热。证虽相似，但其偏重稍有不同，治法即随之改变，故临床辨证论治过程中需知病因，察病机，方不致延误病情。
3.1.4. 易伤脾胃之气，致运化失常，痰浊内生
原文第161条云：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”伤寒误吐、误下后，表证虽然解除，但中焦脾胃之气损伤，运化失职，痰浊内生，胃虚气逆则出现此证 [10]。以旋覆代赭汤和胃降逆，化痰消痞。
3.1.5. 素体阳虚，复感外邪，再误吐伤阳，病情更重
原文第359云：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”若患者素有寒格之证，医者不辨虚实，复用吐下误治，脾气更虚，引邪入内，使表邪入里化热，但被下寒格拒，形成上热下寒之证。上热导致胃气上逆而呕吐或食入即吐；下寒导致脾气不升而下利。治当清上温下，寒温并用，辛开苦降，予以黄芩黄连人参汤。
3.2. 误用吐法，耗伤津液
3.2.1. 邪热炽盛，津气两伤
伤寒误用吐下之法，津液耗伤，日久迁延不愈，邪热内结于里，导致热甚津更伤。原文第168条有云：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”阳明热盛，为里热，里热外蒸，迫津外泄，为表热，表里俱热，故有此证。热盛津伤、卫气不固，可感时时恶风；津伤较甚则有大渴、舌干欲饮。本证邪热炽盛，津气两伤，应使用白虎加人参汤，清热益气生津。
3.2.2. 胃肠燥热，腑气壅滞
吐后津伤，邪入阳明化热化燥，以致胃肠燥热，燥实阻结，腑气壅滞，若病情尚轻，以腹部胀满为主，则以调胃承气汤。如原文第249条云：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”本方所治之证，有腹胀满，但无腹痛，虽有腑气不通，但未至大实大满程度。本证热证较重，腹部实证较轻，故用调胃承气汤泄下燥热。原文第123条中，“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐……先此时自极吐下者，与调胃承气汤。”太阳病日久，患者自行使用峻猛吐下药物，致津液损伤，胃气不和，阳明燥热，故感“温温欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦”，此时邪热尚浅，同样使用调胃承气汤。需注意本证需与柴胡证相鉴别，虽同样有胸痛欲吐之证，但柴胡证为心烦喜呕，本证为温温欲吐，即烦恼欲吐，两证证候相似，但侧重点稍有不同，若此时医者不能细查明辨，则更生变证。
3.2.3. 燥热内结，腑气不通
若误吐后津伤热结，以痞满为主，燥热次之，则使用小承气汤。原文第250云：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因鞭者，与小承气汤和之愈。”误吐后津液损伤，表邪入里化热，上扰心神，故心烦。津液偏渗膀胱，不能还入胃肠，致肠腑干燥，故小便数，大便干结而硬。但本证尚轻，故以小承气汤破滞除满，通腑泄热。
3.2.4. 燥屎互结，阳明腑实
伤寒误吐后，耗伤津液，邪热入里，燥化不解，热结成实，与大承气汤。如原文第212条有云：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。……微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”阳明腑实，燥屎互结，故不大便。阳明经气旺于申酉之时，此时邪正交争剧烈，故日晡之时如潮水般定时发热。不恶寒，指表邪已解，为阳明外证。若热扰心神，心神失养，则出现独语等症状，严重者可出现神气散乱的危象。本证治以大承气汤峻下燥结，荡涤热实。需注意中病即止，以免伤正。
3.2.5. 津液耗伤，余热未除
发汗、吐、下后，津液已伤，余热未除，留扰胸膈。如原文第76条有云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”本证误治后，耗伤津液，余热未尽，无形邪热内扰胸膈致虚烦、心中懊恼，而无宿食、痰饮等实邪，故以栀子豉汤清宣郁热。
4. 误吐后不可再发汗
伤寒误吐之后损伤阳气，此时患者正气已虚，不可再发汗。如原文380云：“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。”表阳被遏，体表无汗而有郁热感，若因无汗误认为太阳表证，再与热饮发其汗，则阳气大伤，正气更伤，中阳更虚，水饮不化，寒饮内停，胃失和降，可致呃逆，这均因胃中虚寒所致。
误吐后耗伤津液，再发汗不止，导致亡阳。原文第160条云：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。”本条结合第67条，吐下虚其里，汗又虚其外，所以虚热不退，热久则烦。吐、下、发汗皆伤人津液，此时脉甚微，提示亡阳、亡津液。胡希恕等 [8] 医家认为吐下发汗日久后，胃虚水饮上冲，致心下痞硬等证，如治疗不当，就可能久而成痿。
5. 小结
以上诸多变证，归根结底在于误吐损伤阳气、耗伤津液而产生，故在使用吐法之时，需了解吐法适应症及禁忌症，明辨疾病表里、寒热、虚实，服用时需注意中病即止，同时需注意若医者在误吐之后，不可再发汗，以免更伤中阳。需要指出的是，许多病证虽有相似之处，但寒热虚实稍有偏颇，证型方药则不同，所以在临床辨证论治之时，仍要“知犯何逆，随证治之”、细查明辨、分清表里虚实寒热，方可不延误病情 [11]。
NOTES
*通讯作者。