急性ST段抬高型心肌梗死救治时间节点研究进展

Research Progress of Time Nodes in the Treatment of Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

摘要: 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的严重类型，致死、致残率较高，严重影响了患者的生存预后。STEMI救治的关键在于早期开通梗死相关动脉，恢复心肌血流灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，从而改善患者预后。但是由于地理位置和有限的医疗条件等因素下，部分患者存在救治延误，在STEMI患者的救治中，时间就是心肌，时间就是生命，因此对救治过程中的各项时间节点有较高的要求。目前国内外研究较多的是入门至球囊扩张时间、首次医疗接触至球囊扩张时间，STEMI的救治是一个链状体系，需要关注患者从发病至急诊室并开通梗死相关动脉的整个过程，对各项时间节点的控制尤为重要。因此，本文旨在总结STEMI的各项时间节点及其对患者预后的影响。

Abstract: Acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is a serious type of coronary heart dis-ease with high mortality and disability rates, which seriously affects the survival and prognosis of patients. The key to STEMI treatment is to open infarct-related arteries early, restore myocardial blood perfusion, save dying myocardium, and reduce infarct size, thereby improving patient prog-nosis. However, due to factors such as geographical location and limited medical conditions, some patients have delays in treatment. In the treatment of STEMI patients, time is the heart muscle and time is life. Therefore, there are higher requirements for various time nodes in the treatment pro-cess. At present, most of the research at home and abroad is door-to-balloon time and the first med-ical contact-to-balloon time. The treatment of STEMI is a chain system, and it is necessary to pay at-tention to the whole process of patients from symptom onset to emergency room and opening of in-farct-related arteries. The control of each time node is particularly important. Therefore, this article aims to summarize the time points of STEMI and its impact on patient prognosis.

1. 引言

急性心肌梗死是指急性心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白(cTn)增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限(参考值上限值的99百分位值)]，同时有急性心肌缺血症状、缺血性心电图改变、冠状动脉血栓形成等心肌缺血的临床证据 [1]。STEMI是冠心病的严重类型，为致死、致残的主要原因，其特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高(呈单相曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低，早期可表现为超急性T波(异常高大且两支不对称)改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST⁃T融合，伴对应导联的镜像性ST段压低。早期、快速并完全地开通梗死相关动脉(infarct related artery, IRA)是改善STEMI患者预后的关键 [2]。目前直接经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention, PCI)是由国际指南推荐用于心肌再灌注治疗的首选策略。中国急性心肌梗死注册研究 [3] 分析显示，中国不同级别医院STEMI患者的治疗和结局存在显著差异，与省级医院相比，地、县级医院的STEMI患者接受再灌注治疗的比例较低。若患者就诊于无直接PCI条件的医院，需将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI。PCI可最大限度缩短STEMI患者发病至开通梗死相关动脉时间、恢复心肌再灌注、降低死亡率、改善预后。对于STEMI患者，时间就是心肌，时间就是生命，心肌梗死发生发展各个过程都不容忽视。国内外对STEMI关键救治时间节点做了大量的研究 [4] [5] [6] ，主要包括发病至首次医疗接触时间(symptom-to-first medical contact, S-to-FMC)，进门至出门时间(door-in to door-out, DIDO)，入门至心电图时间(door-to-ECG, D2E)，首次医疗接触至球囊扩张时间(first medical contact-to-balloon, FMC-to-B)，发病至入门时间(symptom-to-door, S-to-D)，入门至球囊扩张时间(door-to-balloon, D-to-B)，发病至球囊扩张时间(symptom-to-balloon S-to-B)等，本文就上述时间节点进行阐述。

2. STEMI救治时间节点相关研究

2.1. 发病至首次医疗接触时间(S-to-FMC)

S-to-FMC时间是指患者出现持续性胸痛等急性心肌缺血症状至首次接受医疗干预的时间。Wei T F等 [7] 通过回顾性分析2011年8月至2016年4月在解放军306医院连续接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗的341例STEMI患者的临床资料，研究发现，S-to-FMC时间 ≤ 90 min组患者术后30天的病死率、1年病死率、出院1年MACCE发生率、5年累积死亡率均低于S-to-FMC时间 > 90 min组，因此缩短S-to-FMC时间可显著降低STEMI患者的治疗时间、近远期死亡率及MACCE的发生率，改善STEMI患者的预后。Dhungel等 [8] 在Shahid Gangalal国家心脏中心进行的为期三个月的横断面研究发现，高血压、糖尿病、女性、年龄 ≥ 50岁患者院前中位延误时间较长，改善S-to-FMC时间可最大限度地缩短院前延误。李艳珍等 [9] 研究发现S-to-FMC ≤ 60 min组患者的首次医疗接触至入门时间、入门至球囊扩张时间以及心肌总缺血均短于S-to-FMC > 60 min组。Scholz K H等 [10] 从ST段抬高型心肌梗死(FITT-STEMI)反馈干预和治疗时间计划中连续纳入20005例经皮冠状动脉介入治疗患者，分析发现S-to-FMC时间间隔在1小时内的患者死亡率为10.0%，S-to-FMC时间间隔在1~2小时、2~6小时和6~24小时的患者死亡率分别为4.9%、6.0%和7.3%，在S-to-FMC时间间隔短于1小时的患者中，与球囊接触时间小于90分钟的及时再灌注最为有效。S-to-FMC时间可作为急性STEMI患者急救效果的评价指标，该时间段主要体现了患者自身延误。Wang M W等 [11] 研究发现通过社区干预，So-to-FMC时间明显低于非社区干预组，且社区干预组1.5年主要不良心血管事件发生率和2年死亡率均低于非社区干预组。所以要想缩短S-to-FMC时间，提高STEMI患者救治成功率和改善患者预后，必须对大众进行普及教育，完善社区干预措施。2021年全国通过认证的《标准版》胸痛中心的平均S-to-FMC时间为325.7 min，《基层版》胸痛中心的平均S-to-FMC时间为340.2 min，高于《标准版》胸痛中心，说明胸痛中心及区域协同体系仍需要持续改进 [12]。

2.2. 进门至出门时间(DIDO)

DIDO时间是指STEMI患者从首次进入没有急诊PCI能力的医院大门至离开首诊医院大门的时间。决定DIDO时间长短的因素主要有两方面，一是需要首诊医院对STEMI患者进行准确、快速的识别，二是能迅速联系并将患者转移至具有急诊PCI能力的医院。2013版ACCF/AHA指南 [13] 建议，DIDO时间目标为30 min，但是目前国内外DIDO时间达标者均较少。加拿大一项基于人群的队列研究 [14] 显示，中位DIDO时间为55分钟，仅20.1%的患者达到推荐的DIDO ≤ 30分钟，年龄、院前心电图、紧急医疗服务运输是及时DIDO的最强预测因子，达到DIDO基准的患者中有更高比例及时接受再灌注治疗，与DIDO时间 ≤ 30分钟的患者相比，DIDO时间 > 90分钟的患者30天死亡率显著更高(OR 2.82, 95% CI: 1.10~7.19)。法国RESURCOR登记处的研究 [15] 显示，在2007名患者中，中位数(四分位距) DIDO时间为92.5 (67~143)分钟，其中仅有5名患者(2.1%)的DIDO时间 ≤ 30分钟。Dakota等 [16] 分析了1076例都市急性STEMI患者的DIDO时间，结果显示中位数为180分钟(25^th percentile to 75^th percentile：120~252分钟)，DIDO时间与总缺血时间呈正相关(r = 0.4, P < 0.001)，DIDO时间的延迟与更高的住院死亡率有关。我国指南指出，若患者就诊于无直接PCI条件的医院，如能在首次医疗接触后120 min内转运至PCI医院并完成再灌注治疗，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI，且患者应在就诊后30 min内转出 [2]。在我国，农村及偏远地区STEMI患者众多，大多数患者首诊于非PCI医院，由于医疗条件有限、患者对STEMI认识度不够、医务人员水平不一、交通限制等多方面的原因，导致患者进入医院大门至明确诊断后离开医院大门转移至PCI医院的时间延长，进而使患者总缺血时间延长，最终影响患者的生存预后。所以，目前仍需要不断改进胸痛中心区域协同体系，加强对STEMI患者首诊及转运过程的关注，进一步优化STEMI患者的救治流程，减少院前延误，争取缩短患者心肌总缺血时间。

2.3. 入门至心电图时间(D-to-ECG)

美国心脏协会/美国心脏病学会指南 [13] 建议在到达急诊科的患者出现心肌缺血症状时，对其进行早期心电图检查，入门至心电图目标时间为10分钟。通过ECG及时识别STEMI患者对缩短心脏血管再灌注时间至关重要 [17]。美国一项研究 [18] 发现，总体中位door-to-ECG为7分钟 (IQR: 4~16; range: 0~1407 minutes; range of ED medians: 5~11 minutes)，D-to-ECG > 10分钟患者占37.9% (ED range: 21.5%~57.1%)，性别、种族、语言和糖尿病与STEMI诊断延迟有关。国外研究 [19] 发现：入门至球囊扩张过程的组成部分中D2E过程是最关键的延迟间隔(20.8%)，未及时识别症状是D2E过程中延迟的最常见的原因，从而对入门至球囊扩张时间产生显著影响。尽管努力减少院前延迟和治疗延迟，但相当比例的STEMI患者仍在发病长时间后才接受再灌注治疗，D-to-ECG时间 > 10 min [20] [21]。急诊科STEMI患者有时胸痛症状并不明显，STEMI的及时诊断有时仅依靠心电图，所以在到达急诊后的10分钟内完成心电图检查对于达到最佳治疗效果至关重要。

2.4. 首次医疗接触至球囊扩张时间(FMC-to-B)

FMC-to-B时间是指STEMI患者首次接受医疗干预至球囊扩张梗死相关动脉的时间。ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南 [13] 建议STEMI患者的FMC-to-B ≤ 90 min，FMC-to-B时间每增加1 h，死亡率将增加10%。德国一项前瞻性、多中心FITT-STEMI研究 [22] 显示，FMC-to-B时间越短，行PCI治疗获益最多，特别对高危STEMI患者，如院外心脏停搏、心源性休克，更需要努力缩短FMC-to-B时间，应尽快的启动院前急救系统，迅速启动心导管实验室相关的院前心电图传输和STEMI识别，到达医院后可绕过急诊室直接进入导管室行再灌注治疗。国外一项荟萃分析 [23] 显示，在20个国家进行的100项研究(125,343名患者)中，加权平均FMC-to-B时间为41分钟(n = 101, 646; 95% CI 39 to 43, range 21~88)，在根据FMC-to-B时间调整的元回归分析中，FMC-to-B时间增加10分钟与减少10.6% (95% CI 7.6%至13.5%；P < 0.001)的比例相关，较短的FMC-to-B时间与较低的短期死亡率显著相关。近年来，我国通过建胸痛中心等区域协同体系，FMC-to-B时间有所缩短。刘璇等 [24] 将就诊于河北省人民医院STEMI患者通过胸痛中心认证前的121例患者设为对照组，通过胸痛中心认证后的154例患者设为研究组，结果显示FMC-to-B时间[83 (62, 117) min比96 (70, 127) min，P = 0.032]明显少于对照组，研究组患者院内主要不良心脑血管事件发生率更低(16.9%比27.3%，P = 0.037)。尚珊珊等 [25] 将陕西省第四人民医院STEMI患者分为区域协同救治组(160例)和CPC成立前组(92例)，结果显示，区域协同救治组FMC-to-B时间[(112.8 ± 87.0) min比(154.5 ± 64.1) min，P = 0.022，较CPC成立前组显著下降，FMC-to-B时间 < 120 min达标率(69.6%比48.4%，P < 0.001)，较CPC成立前组显著增加，区域协同救治组患者LVEF [(58.7 ± 3.5)%比(53.0 ± 4.2)%，P = 0.040]大于CPC成立前组，而MACE发生率(6.0%比12.7%，P = 0.044)较CPC成立前组显著下降，因此CPC区域协同救治体系有效缩短STEMI患者再灌注时间，减少住院期间主要并发症和改善患者预后。付丽 [26] 等研究了首都医科大学附属北京地坛医院通过胸痛中心行急诊经皮冠状动脉介入的STEMI患者255例，将患者分为FMC-to-B时间 ≤ 120 min组(91例)和FMC-to-B时间 > 120 min组(164例)，结果显示FMC-to-B时间 ≤ 120 min组患者左心室射血分数高于FMC-to-B时间 > 120 min组，住院期间心力衰竭发生率低于FMC-to-B时间 > 120 min组[(51 ± 8)%比(47 ± 8)%、15.4% (14/91)比38.4% (63/164)]，差异均有统计学意义，因此缩短FMC-to-B时间可降低STEMI患者心力衰竭发生率，同时左心室射血分数更高。

2.5. 发病至入门时间(S-to-D)

S-to-D时间是指患者发生急性持续性胸痛等心肌缺血症状至进入PCI医院大门的时间，主要反映了院前延误。目前国内外对于S-to-D时间研究较少。S-to-D时间是总缺血时间的重要组成部分，可能影响急性心肌梗死的梗死面积和转归。Wah W等 [27] 回顾性分析了新加坡心肌梗死登记处2010年至2012年所有PCI医院急诊STEMI患者资料，结果显示，S-to-D时间较长患者接受再灌注治疗的概率较低，并发症和死亡率的概率较高，且S-to-D时间延长与年龄、种族、糖尿病、延迟接受早期再灌注治疗和预后不良有关。国外研究 [28] 显示，高龄(>65岁)、女性、缺血再发作是S-to-D时间延迟的独立预测因素，使用EMS是唯一能减少S-to-D时间的因素，而缩短S-to-D时间可以进一步减少总缺血时间。杨平等 [29] 研究发现，规范化快速救治体系可显著缩短发病至入门时间，缩短心肌再灌注时间，减少并发症，有效改善STEMI患者的临床预后。

2.6. 入门至球囊扩张时间(D-to-B)

D-to-B时间是指患者进入PCI医院大门至球囊扩张开通梗死相关动脉的时间。当前国内外指南 [2] [30] 均指出STEMI再灌注治疗的首选策略是PCI，并且在90分钟内开通IRA。D-to-B时间在整个STEMI救治流程中是研究较多的一部分，主要体现了STEMI救治的院内延误。国外多项研究 [31] [32] [33] [34] 指出D-to-B时间延迟越长，患者的住院死亡率越高。Marcusohn等 [35] 研究显示，D-to-B时间对180天的死亡率有显著影响，若D-to-B每增加30分钟，死亡率增加30% (HR 1.308; CI, 1.046~1.635); 1.025~1.638)，在整个随访期间，ACS的复发率在90天(HR 2.871, 1.239~6.648)、180天(HR 2.607, 1.255~5.413)和1年(HR 1.886, 1.073~3.317)显著增加。国外一项荟萃分析 [36] 显示，D-to-B时间较长，短期死亡率(pooled OR 1.52, 95% CI 1.40 to 1.65)和中期至长期死亡率(pooled OR 1.53, 95% CI 1.13 to 2.06)风险越高。Karkabi等研究 [37] 显示，D-to-B时间短的患者，住院期间心力衰竭发生率及出院后30天死亡率较低，且5年生存率更高。由此可见，缩短D-to-B时间可改善STEMI患者预后，获得更好的生存效益。随着国内外胸痛中心等区域协同救治体系的发展，D-to-B时间较之前传统救治流程有显著的缩短。Xiaolin Sun等研究 [38] 显示，中国河南省某大型综合医院胸痛中心成立后，D-to-B下降了21.931 min，D-to-B延迟与首次诊断到PCI知情同意时间、导管室激活时间和PCI知情同意时间显著相关。随着胸痛中心及PCI技术的发展，中国胸痛中心质控报告(2021) [12] 将入门至球囊扩张时间(D-to-B)改为为进门至导丝通过时间(door-to-wire, D-to-W)，为胸痛中心认证指标。孔冉冉等 [39] 分析了国内16家通过胸痛中心认证的三级甲等医院的数据，通过胸痛中心认证后的STEMI患者进门至导丝通过(D-to-W)时间从77 min降至60 min [77 (55, 100) min比60 (45, 79) min，P < 0.001]，STEMI患者的院内心力衰竭发生率从建设期的18.6%下降至认证后的13.4% (P < 0.001)，院内死亡率从建设期的3.6%下降至认证后的2.8% (P = 0.010)。因此，胸痛中心认证工作显著缩短了接受PCI的STEMI患者的救治时间，有效降低了STEMI患者的院内心力衰竭发生率及死亡率。

2.7. 发病至球囊扩张时间(S-to-B)

S-to-B时间是指患者发生急性持续性胸痛等心肌缺血症状到球囊扩张梗死相关动脉的时间，理论上等同于总缺血时间(Total ischemic time, TIT)。ACCF/AHA指南 [13] 建议S-to-B时间应控制在120 min之内。S-to-B时间与患者的临床预后及生存效益显著相关。Redfors等 [40] 在3115例STEMI患者PCI后进行梗死面积评估中，发现S-to-B比D-to-B与梗死面积相关性更强。Alsamara等 [41] 研究也证明S-to-B时间是一个更准确的临床预后预测指标。Nozari Y等 [42] 研究了STEMI救治时间和住院MACCEs之间的关联，结果显示，S-to-B时间 ≤ 180分钟的比例较低(691/2823, 24.5%)，S-to-B时间预测住院MACCEs (OR 2.2, 95% CI 1.1~4.4; P = 0.03)，而S-to-D的时间(OR 1.4, 95% CI 0.7~2.6; P = 0.34)和D-to-B时间(OR 1.1, 95% CI 0.6~1.8, P = 0.77)与住院MACCEs无关，在多因素分析中，只有S-to-B时间 ≥ 180分钟与住院MACCEs相关，并且是住院MACCEs的强预测因子(OR 2.3, 95% CI 1.1~5.2; P = 0.04)。Gao N等 [43] 研究显示，S-to-B与PCI后院内全因死亡率独立相关。李其勇等 [44] 研究显示STEMI患者总缺血时间延长会增加PCI术中无复流的发生率，并影响心功能和短期预后。韩培天等 [45] 研究也证实心肌总缺血时间是影响STEMI患者急诊PCI术后1周心室舒张功能的主要因素。因此，在今后研究中应更多地聚焦于缩短S-to-B时间，即总缺血时间，尽早地对STEMI患者施行再灌注治疗，从而改善患者的预后并降低死亡率。

3. 总结与展望

中国心血管健康与疾病指南 [46] 显示我国急性心肌梗死(AMI)死亡率总体呈上升态势。尽管我国目前PCI技术明显提高，STEMI住院病死率却并未明显下降，其原因主要归结于心肌梗死救治的严重延误，包括患者自身的延误和医疗系统内的延误，后者又包括院前延误和院内延误。针对患者自身的延误，需进一步加强公众对STEMI这一疾病的认识，加大媒体宣传和全民的健康教育，普及STEMI的常见症状，教育民众在发生胸痛症状时能够尽早呼叫院前急救系统并及时就医。D2B时间是目前STEMI患者救治流程的一个主要关注时间节点，是评估STEMI患者救治水平的重要参数，但是缩短D2B时间仅减少了院内延迟，并不一定缩短了总缺血时间，若患者到达PCI医院前已延误过多时间，或者首诊于无直接PCI条件的医院需转运至PCI医院并完成再灌注治疗，若转运时间过长，即使将D2B时间控制在期望时间内，仍可能无法取得预期治疗效果及预后，所以更需聚焦于如何缩短STEMI总缺血时间。因此以具有PCI能力的综合性医院为核心，联合院前急救系统及非PCI医疗机构，建立高效的区域协同STEMI救治体系，优化救治流程，缩短救治延误，不断提高救治效率，改善STEMI患者预后。

NOTES

^*通讯作者。