1. 引言
视神经萎缩是多种原因(缺血、炎症、中毒、遗传、外伤、眼压高、肿瘤、营养不良等)引起的视网膜神经节细胞及其轴突损伤的最终结果，临床表现为视力渐降或者视野缺损的一类眼科疾病，为常见致盲或低视力的主要病种之一，属于中医“青盲”范畴。视神经萎缩属于我院优势病种之一，我科通过多年临床观察，此病病机多为阳虚或脾肾不足导致气血不足或精气亏损，致目窍失养或目络瘀滞，应用扶阳法联合针刺风池穴治疗此病，取得满意疗效，现就其病因病机及治疗方法探讨如下。
2. 病因病机
关于青盲较为详尽的描述见于明代医家王肯堂在《证治准绳·杂病》中云 [1]：“目内外并无障翳气色等病，只自不见者，是乃玄府幽深之源郁遏，不得发此灵明耳。”、“夫青盲者，瞳神不大不小，无缺无损，仔细视之，瞳神内并无些少别样气色，俨然与好人一般，只是自看不见，方为此证。若有何气色，即是内障，非青盲也。”归纳其病因病机，根本原因或因先天禀赋不足，后天失养或久病体虚致脾肾阳不足，气血不足及精气亏损，致目窍失养，故而目无所见，青盲乃发；或阳虚致寒凝血瘀及气滞血瘀，气机不畅，气滞血阻致目络瘀滞，玄府闭塞而发病。
3. 治疗方法
3.1. 西医治疗方法
视神经萎缩并非一种独立疾病，而是由多种因素导致视神经病损，虽然近年来人们对此病进行了大量的研究，但是现在医学对本病的治疗仍然尚无理想的药物和方法。
3.2. 中医治疗方法
3.2.1. 扶阳法
中医重阳思想源远流长，《黄帝内经》是中医重阳的根基，后世仲景将重阳思想继续发展扩大，仲景《伤寒论》全书贯穿重阳思想。以郑钦安为代表的扶阳派的学术思想雏形，与《黄帝内经》的重阳思想是一脉相承，扶阳派以阴阳为总纲，以“功夫全在阴阳上打算”、“病情变化非一二端能尽，万变万化，不越阴阳两法”为主要学术思想。郑氏于临证时屡用大剂姜附桂以抑阴扶阳，治愈许多群医束手的重病患者，被人们尊称为“郑火神”。
郑钦安师祖在《医理真传》中曰 [2]：“内寒之生，由于内之正气不足，正气不足一分，身内之阴寒便生一分，故经云：气不足便是寒，究不足之源，因房劳过度者，损耗肾阳；因饮食不节者，则损脾阳；因用心过度者，则损心阳；阳者，气也，阳气损于何处，阴寒便生于何处，积阴日久，元阳便为阴所灭也”，因此，结合青盲病因病机，需要采用扶阳法治疗青盲。
3.2.2. 针刺风池穴
风池穴为足少阳胆经上的穴位，该经起于目外眦，其耳部支脉行止于目外眦后，而另有支脉起于目外眦，循经眶下，而且足少阳经与足厥阴经相为表里，肝开窍于目，足厥阴肝经连目系，此外，足少阳胆经、足厥阴肝经经别与目系相连，行至目外眦；风池穴同时又是足少阳经和阳维脉的交会穴，故风池穴在治疗眼部疾病方面有着特别重要的意义。有研究证实，针刺风池穴对视神经萎缩患眼P-VEP存在即刻影响，包括P100波潜伏期延迟及振幅增加，其机理可能与改善视神经纤维的传导速度，并且增强视觉冲动的兴奋强度有关 [3] [4] [5]。基于数据挖掘技术也证实了风池穴是针灸治疗视神经萎缩的核心穴位 [6]。
4. 回归临床，以案示理
患者李某某，女，76岁，主因“双眼视物模糊3年余”于2022.5.7日就诊。既往史：否认高血压病史；否认糖尿病史；否认脑梗塞史；否认冠心病史；有手术史，20年前行双眼抗青光眼手术。2016年行双眼白内障摘除术 + 人工晶体植入术。专科检查：Vod0.8矫正不应Vos0.4矫正不应，Tod14 mmHg Tos10 mmHg双眼结膜无充血，上方滤过泡扁平，角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔散大，直径约5 mm，对光反射消失，上方虹膜见周切口通畅，人工晶体正位，眼底见视盘边界清楚，色白，血管走形可，未见明显出血及渗出。辅助检查(5.8日)：B超示：双眼玻璃体混浊；黄斑OCT示：右眼中心凹结构可，各层结构未见明显异常，左眼中心凹结构消失，网膜皱褶，内表面呈锯齿状改变；视野示：双眼视野大部分缺损，右眼MD −19.16 DB，见图1；左眼MD −18.21 DB，见图2。盘周纤维厚度：双眼变薄；血常规、肝肾功能、血脂、血糖等未见明显异常。心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。颈部彩超示：双侧颈动脉及右侧锁骨下动脉起始段斑块形成，左侧椎动脉走行变异。头颅及眼眶核磁共振：双侧半卵圆区多发腔隙性缺血灶脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩，双眼MR检查未见明显异常，建议必要时复查。中医四诊：望：形体偏瘦，面色白。舌淡红，苔白厚。闻：未闻及异常味道。问：(按照十问歌)怕冷，尤其是手脚冰。无头痛、头晕，颈部、腰背部间断性疼痛，大便稀，2~3次/日，时有五更泻；小便偏多，无胸闷，腹部受凉、饮食偏凉后容易出现腹胀、腹泻；喜喝热水，有耳鸣，睡眠可，已绝经；切：脉沉细。中医诊断：青盲病脾肾阳虚证。西医诊断：视神经萎缩(双)瞳孔散大(双)青光眼术后(双)人工晶体植入术后(双)治疗：以“温阳散寒，活血行气”中药汤剂6剂口服，具体方药：干姜10 g，肉桂10 g，肉苁蓉15 g，菟丝子15 g，桂枝10 g，白术20 g，苍术20 g，茯苓25 g，厚朴15 g，当归30 g，生麦芽12 g，苦杏仁12 g，丹参15 g，川芎15 g，炙甘草15 g，砂仁10 g。风池穴针刺，得气后留针30分钟，1次/日；
二诊(2022.5.14)：Vod0.8矫正不应Vos0.4矫正不应，Tod14mmHg Tos10mmHg专科检查同5.7日。复查视野示：双眼视野缺损范围较5.8日缩小，右眼MD −15.27 DB，见图3；左眼MD −14.61 DB，见图4。双眼盘周纤维厚度较5.8日略增厚，见图5、图6。大便成形，每日1~2次，饮食睡眠可，怕冷症状有所改善，视物较前清晰，视野扩大，患者全身及眼部症状减轻，治疗有效，守原方7剂煎服。
Figure 1. Visual field before treatment of the right eye
图1. 右眼治疗前视野
Figure 2. Visual field before treatment of the left eye
图2. 左眼治疗前视野
Figure 3. Visual field after treatment of the right eye
图3. 右眼治疗后视野
Figure 4. Visual field after treatment of the left eye
图4. 左眼治疗后视野
Figure 5. Thickness of nerve fibers around the optic disc before and after treatment of the right eye
图5. 右眼治疗前后视盘周围神经纤维厚度
Figure 6. Thickness of nerve fibers around the optic disc before and after treatment of the left eye
图6. 左眼治疗前后视盘周围神经纤维厚度
5. 按语
畏寒者，元阳衰于内而不能充塞也；久病畏寒之人，先天真阳不足，不能敌其阴寒之气，故畏寒。阳气不通达于四末，故手脚冷。腰为肾之府，肾中之阳不足，肾脏之阴气即盛。阴主静，静则寒湿丛生，元气微而不运，气滞不行，且脾主湿，脾湿太甚，流入腰之外府，阻其流行之气机，故痛作。《四圣心源》记载 [7]：水之消化，较难于谷，阳衰土湿，脾阳陷败，不能蒸水化气，则水谷混合，下趋二肠，而为泄利。口渴而喜热饮，土气不实，脾胃阳气衰之症，法宜扶阳。
干姜辛温，暖中宫之土气，土气暖而寒消；肉桂辛热，补元阳，暖脾胃，除积冷，通血脉，且可引火归元；土得火生而中气可复。菟丝子甘温，归肝脾肾经，补肝脾肾，肉苁蓉甘温，归肾经，补肾阳，益精血，二者可补先天真阳，真火复盛，阴寒之气立消；桂枝辛温，温通经脉，散寒止痛，桂枝兼化膀胱气机；白术燥脾去湿，利腰脐之气。苍术辛苦温，燥湿健脾兼明目。茯苓甘淡渗湿，又能化气行水，导水湿之气从膀胱而出。砂仁辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。当归味甘，补血养血活血，敛阴生津，以防辛热太过，温燥过盛，耗伤阴血，有刚柔相济之意。丹参、川芎活血化瘀通络之常用药。生麦芽味甘入脾，其性微温，疏肝而无温燥劫阴之弊，兼可健脾。杏仁苦温，归肺大肠经，苦降下行，降肺胃之气。厚朴辛苦，性温，归脾胃大肠经，善行气消积，燥湿除满；一升一降，脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降，脾升则肝肾亦升，胃降则心肺亦降，中气轮转，一气周流，清浊复位，其病自愈。炙甘草味甘，补后天脾土，调和诸药，最能缓中。
基金项目
湖北省教育厅科学技术研究项目(No. B2021108)。
NOTES
*通讯作者。