摘要: 目的：观察芪柏愈疡油联合负压封闭引流术治疗糖尿病足(diabetic foot, DF)的疗效和安全性。方法：以2021年10月~2022年09月符合纳入标准的84例糖尿病足溃疡患者为观察对象，按照随机数字表法将患者分为两组，对照组和观察组各42例。两组患者均予基础治疗和常规清创换药，在此基础上，对照组予康复新液联合负压封闭引流术(vacuum sealing drainage, VSD)治疗，观察组予芪柏愈疡油联合负压封闭引流术治疗，连续治疗28 d。比较两组患者治疗前后的临床疗效、创口愈合速度、创口愈合率、白细胞计数、超敏C反应蛋白值、创口量化评分(渗出液、肉芽组织及疼痛)及不良反应。结果：两组临床疗效相比较，观察组整体临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组的创口愈合速度、创口愈合率比对照组明显提高，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗后的白细胞计数、超敏C反应蛋白值、创口量化评分(渗出液、肉芽组织及疼痛)较治疗前明显降低(P < 0.05)，且观察组比对照组降低更明显，差异有统计学意义(P < 0.05)。此外，两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：芪柏愈疡油联合负压封闭引流术治疗糖尿病足溃疡能有效减轻炎症感染，保持创口洁净，改善局部血液供应，促进肉芽组织形成，从而明显加快创口愈合，且安全性具有保障，此治疗方案适宜在临床中推广应用。
Abstract:
Objective: To observe the efficacy and safety of Qibai Yuyang oil combined with vacuum sealing drainage in the treatment of diabetic foot (DF). Methods: From October 2021 to September 2022, 84 patients with diabetic foot ulcer who met the inclusion criteria were observed. The patients were divided into two groups according to the random number table, 42 patients in the control group and 42 patients in the observation group. Both groups were treated with basic treatment and con-ventional debridement and dressing change. On this basis, the control group was treated with Kangfuxin solution combined with vacuum sealing drainage (VSD), and the observation group was treated with Qibai Yuyang oil combined with vacuum sealing drainage for 28 consecutive days. The clinical efficacy, wound healing speed, wound healing rate, white blood cell count, hypersensitive C-reactive protein value, wound quantitative score (exudate, granulation tissue and pain) and ad-verse reactions of the two groups were compared before and after treatment. Results: Compared with the control group, the overall clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group, with a statistically significant difference (P < 0.05). The speed and rate of wound healing in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05). The white blood cell count, hypersensitivity C-reactive protein value and wound quantitative score (exudate, granulation tissue and pain) after treatment were significantly lower than those before treatment (P < 0.05), and the decrease in the observation group was more significant than that in the control group, with a statistically significant difference (P < 0.05). In addition, there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (P > 0.05). Conclusion: Qibai Yuyang Oil combined with negative pressure sealing drainage can effectively re-duce inflammation and infection, keep the wound clean, improve local blood supply, promote gran-ulation tissue formation, thus significantly accelerate wound healing, and ensure safety. This treat-ment scheme is suitable for clinical application.
1. 引言
糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer, DFU)是糖尿病(diabetes mellitus, DM)的常见难愈性并发症之一，具有较高的患病率、截肢率和死亡率，会严重影响糖尿病患者的生活质量。经研究调查显示，中国DFU患者的年总截肢率为19.03% [1]，年死亡率为14.4% [2]，截肢之后5年死亡率高达40% [3]。DFU患者初期因周围神经病变而出现感觉异常，常因未察觉足部破溃而延误治疗，随着周围血管病变的发展，会逐渐出现足部破溃、感染、坏死、甚至脱落等症状 [4]。因此，降低糖尿病足溃疡患者的截肢率和死亡率至关重要，临床应用的控制血糖、控制感染、营养神经、促进循环、外科清创换药等基础治疗，但疗效尚不理想，已无法满足广大患者对生命年限及生活质量的需求。
目前国内外广泛应用负压封闭引流术(vacuum sealing drainage, VSD)治疗糖尿病足溃疡 [5]，负压封闭引流术使用负压引流装置将创口渗出物及坏死物质排出，以减轻炎症感染，保持创面洁净，并改善局部血供，有效促进肉芽组织及新鲜血管的形成，从而加快创口愈合，取得良好的临床疗效 [6]。
中医将DFU归属于“脱疽”范畴 [7]，认为气血虚弱、瘀阻经脉为主要发病机制，常使用益气养血、活血消肿、通络止痛，敛疮生肌之中药煎汤。芪柏愈疡油的组成药物有：黄芪，黄柏，大黄，白芷，赤芍，血竭，麻油。治以益气活血为主，燥湿解毒、敛疮生肌为辅的功效。外用湿敷创口 [8]，不仅可在创口形成保护膜，隔绝空气与细菌，控制感染，还可以保持创口湿润的环境，利于肉芽组织与新生血管的形成，促进创口愈合，治疗效果良好。
基于负压封闭引流术与中药外敷法疗效良好，患者接受度高，此次研究以中西医结合为新思路，使用芪柏愈疡油联合负压封闭引流术治疗糖尿病足溃疡，疗效满意，安全性具有保障，现将研究结果报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2021年10月~2022年09月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院周围血管病一科符合纳入标准的糖尿病足溃疡患者按照随机数字表法将患者分为两组，对照组和观察组各42例。中途两组各脱落1例，最终入选对照组和观察组各41例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
比较两组患者的性别、年龄、病程及踝肱指数等一般资料，差异无统计学意义(P > 0.05)，有可比性，见表1。
Table 1. Comparison of general data between two groups
表1. 两组一般资料比较
2.2. 诊断标准
2.2.1. 糖尿病足西医诊断标准
参照中国医疗保健国际交流促进会2020版《中国糖尿病足诊治指南》 [9] 的诊断标准，确诊为糖尿病足，临床表现：下肢出现溃疡，皮肤表面溃疡或较深的溃疡，合并软组织炎或脓肿。
2.2.2. 糖尿病足中医诊断标准
参照中华中医药学会2011版《糖尿病足中医诊断标准》 [10] 的诊断标准，确诊为脱疽病，气血亏虚、湿毒内蕴证，主证：下肢出现溃疡；次证：面色苍白，神疲乏力，气短懒言，下肢感觉迟钝或消失，伴间歇性跛行，局部红肿，创口脓性渗出物清稀较多，肉芽组织生长缓慢，经久不愈，足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失，舌淡胖，苔薄白，脉细无力。
2.2.3. 糖尿病足分级诊断标准
参照糖尿病足溃疡Wagner分级法诊断标准 [11]。① 0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；② 1级：表面溃疡，临床上无感染；③ 2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；④ 3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；⑤ 4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；⑥ 5级：全足坏疽。
2.3. 纳入标准
同时符合下列各条者予纳入：① 符合糖尿病足诊断标准者；② 符合Wagner分级2~4级者；③ 年龄在30~80岁之间，性别不限；④ 创口面积5~20 cm2者；⑤ 踝肱指数 ≥ 0.5；⑥ 自愿参与本研究，并签署试验知情同意书者。
2.4. 排除标准
符合下列任一条者予排除：① 对本研究使用的药物过敏者；② 妊娠期或哺乳期妇女；③ 局部感染坏死严重，需行外科截肢手术者；④ 近3月出现糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者；⑤ 合并严重原发性疾病、并发症或精神性疾病，影响受试者的安全及治疗。
2.5. 剔除、脱落标准
符合下列任一条者予剔除：① 发生严重不良事件、不能继续进行试验者；② 疗程未结束主动提出撤回知情同意书者；③ 信息资料缺失影响评价者。
2.6. 治疗方法
2.6.1. 基础治疗
两组患者均根据病情参照中华医学会2017版《中国2型糖尿病防治指南》 [12] 选择个体化治疗方案，予糖尿病饮食，监测血糖，规律口服降糖药或皮下注射胰岛素以控制血糖；根据创口分泌物的细菌培养和药敏试验选择合适的抗生素以控制感染；营养神经；改善循环；常规清创换药等基础治疗。
2.6.2. 对照组
在基础治疗的基础上，予康复新液联合负压封闭引流术治疗。清创后在创口放置引流管,根据创口面积裁剪敷料至适宜大小覆盖于创口与引流管上(若创口较深则用敷料填充)，再将半透明薄膜覆盖包裹于创口上，不留缝隙，连接引流管与负压吸引装置，根据患者实际创口面积调整负压参数，一般范围为125~450 mmHg (1 mmHg = 0.133 KPa)，持续治疗5 d后拆除负压吸引装置。予常规碘伏消毒清创，用生理盐水冲洗创口的渗出液及坏死物质，创口覆盖2层浸透但挤压不成滴流下的康复新液美洲大蠊干燥虫体提取物，四川好医生攀西药业有限责任公司，国药准字Z51021834)纱条，再覆盖无菌纱布，用弹力绷带加压包扎，换药频率为1次/天，连续换药9 d。
2.6.3. 观察组
在基础治疗的基础上，予芪柏愈疡油联合负压封闭引流术治疗。拆除负压吸引装置后，予常规碘伏消毒，用生理盐水冲洗创口的渗出液及坏死物质，创口覆盖2层我科自制芪柏愈疡油(黄芪40 g，黄柏40 g，大黄20 g，白芷20 g，赤芍40 g，血竭20 g。制作过程：将上述除血竭以外的5味中药置于1000 mL的麻油中密封浸泡5 d，以小火熬煮药物并搅拌至表面焦枯，放凉到室温，再加入血竭静置24 h后过滤掉药渣，将过滤后的药油经严格消毒灭菌后装入瓶中。剪裁无菌纱布至适宜大小，约8 cm × 5 cm，再将制好的芪柏愈疡油倒入放置裁剪好的无菌纱布的弯盘中，以浸透但挤压不成滴流下为度，高温消毒灭菌后备用)纱条，再覆盖无菌纱布，用弹力绷带加压包扎。换药频率为1次/天，连续换药9 d，除外敷药物与对照组不同，余换药方法和治疗疗程均与对照组相同，两组治疗都以14 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。
2.7. 观察指标
① 创口愈合速度：用相机拍照记录患者治疗前后的两组创口面积，使用Image J图像软件对创口面积进行测量与计算。创口愈合速度 = (治疗前创口面积 − 治疗后创口面积)/天数。② 创口愈合率 = (治疗前创口面积 − 治疗后创口面积)/治疗前创口面积 × 100%。③ 白细胞计数及超敏C反应蛋白值：抽取空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法(ELISE)检测血清白细胞计数及超敏C反应蛋白值(CRP)，比较患者治疗前后的白细胞计数及超敏C反应蛋白值。④ 创口量化评分：评分标准参照《糖尿病足溃疡II~IV期中医综合外治方案(草案)》 [13]，制定评分表如下，见表2。⑤ 不良反应：询问并记录患者局部创口或者全身是否出现出血、疼痛、瘙痒及烧灼感等不良反应。不良反应发生率 = 不良反应发生例数/总病例数 × 100%。
Table 2. Wound quantitative scoring form
表2. 创口量化评分表
2.8. 疗效判定
治疗28 d后参照《中医病证诊断疗效标准》 [14] 进行疗效判定。痊愈：创口上皮已全部覆盖，无不良反应及并发症；显效：创口面积缩小 ≥ 75%，创口新鲜肉芽组织多，无渗出液及坏死物质，无自发疼痛；好转：创口面积缩小25%~75%，创口新鲜肉芽组织较多，少量渗出液，略感疼痛；无效：创口缩小面积 < 25%，创口情况基本无改善。总有效率 = (痊愈 + 显效 + 好转)人数/总人数。
2.9. 统计学方法
采用SPSS23.0进行数据录入、处理和统计，符合正态分布且方差齐的计量资料以(±s)表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验，计数资料以[n (%)]表示，组间比较行X2检验，当P < 0.05时，表示组间差异显著，具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组临床疗效比较
观察组总有效率为90.24%，对照组总有效率为68.29%，观察组明显高于对照组，P < 0.05，见表3。
3.2. 两组创口愈合速度、创口愈合率比较
两组的创口面积治疗后均明显小于治疗前，P < 0.05；且观察组创口愈合速度、创口愈合率与对照组比较明显提高，P < 0.05，见表4。
Table 3. Comparison of clinical efficacy between the two groups [n (%)]
表3. 两组临床疗效比较[n (%)]
注：与对照组比较，*P < 0.05。
Table 4. Comparison of wound healing speed and wound healing rate between the two groups (±s)
表4. 两组创口愈合速度、创口愈合率比较(±s)
注：与治疗前比较，*P < 0.05；与对照组比较，△P < 0.05。
3.3. 治疗前后两组白细胞计数、C反应蛋白值比较
两组的白细胞计数、超敏C反应蛋白值治疗后均明显低于治疗前，P < 0.05；且观察组比对照组降低更明显，P < 0.05，见表5。
Table 5. Comparison of leukocyte count and high-sensitivity C-reactive protein value between the two groups before and after treatment (±s)
表5. 两组治疗前后白细胞计数、超敏C反应蛋白值比较(±s)
注：与治疗前比较，*P < 0.05；与对照组比较，△P < 0.05。
3.4. 治疗前后创口量化评分
两组的创口量化评分(渗出液、肉芽组织及疼痛)治疗后均明显低于治疗前，P < 0.05；且观察组比对照组降低更明显，P < 0.05，见表6。
3.5. 不良反应
观察组不良反应总发生率为2.44%，对照组不良反应总发生率为7.32%，差异无统计学意义(P > 0.05)，见表7。
Table 6. Comparison of wound quantitative scores between the two groups before and after treatment (±s)
表6. 两组治疗前后创口量化评分比较(±s)
注：与治疗前比较，*P < 0.05；与对照组比较，△P < 0.05。
Table 7. Comparison of adverse reactions between the two groups before and after treatment [n (%)]
表7. 两组治疗前后不良反应比较[n (%)]
*与对照组比较，P > 0.05。
4. 讨论
现代医学认为，DFU的发病主要与患者神经病变、血管病变和感染密切相关 [15]。糖尿病周围神经病变引起感觉障碍，导致微小创口不易察觉而发展成溃疡与坏疽；糖尿病周围血管病变引起动脉灌注不足，足部供血障碍致糖尿病足溃疡和坏疽，发病后又常因患肢循环障碍不易修复，迁延不愈；糖尿病患者的高血糖状态利于细菌的繁殖，易于感染导致创口坏死速度加快，反复感染不愈合 [16]。VSD因疗效良好 [17] [18]，操作简易方便，广泛应用于糖尿病足溃疡的治疗中，其优点主要表现在：① 覆盖敷料为创口提供湿润的环境，有利于肉芽组织的形成；② 覆盖的半透明薄膜可隔离外界的细菌，防止创口交叉感染；③ 负压引流可及时排出创口的渗出物及坏死物质，有效减轻炎症感染，保持创口清洁；④ 持续负压吸引可扩张局部毛细血管，改善创口的供血情况，加快新生血管与肉芽组织的生长，从而明显促进创口的愈合。但临床上单纯的应用VSD仍有不足，如费用高昂，给患者及其家属带来巨大的经济压力；患者常因设施的原因而活动受限，需长期卧床休息等。因此，选择合适的方法联合VSD治疗DFU意义重大。中药外敷是中医特色治疗方法之一 [19]，操作简单，价格优惠，疗效良好，现已被广泛使用于临床。我科采用芪柏愈疡油联合VSD治疗DFU，疗效满意。
祖国医学认为，DFU归类于中医“脱疽”、“疮疡”范畴 [20]，主要病理特点是“虚”“湿”“热”“瘀”；王清任的《医林改错》提出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”认为气血虚弱、瘀阻经脉为主要发病机制。李令根教授认为，消渴病久，耗气伤阴，气血不足，运行不畅，瘀阻经脉，瘀久化热，热盛肉腐，发为此病；患者多由好食膏粱厚味患病，脾胃不健，运化失司，水湿内停，气血不畅，脉络瘀阻，肢体肌肤失于濡养而发为此病。故国家名老中医李令根教授在中药壳聚糖复合药膜治疗下肢慢性溃疡的研究基础上 [21]，以“益气活血、燥湿通络”为基本原则，自拟经验方芪柏愈疡油 [22]，已在黑龙江中医药大学附属第一医院临床运用多年，取得较为满意的疗效。芪柏愈疡油的组成药物有：黄芪，黄柏，大黄，白芷，赤芍，血竭，麻油。君药黄芪 [23] 微温，可补气升阳、排脓托毒、生肌敛疮。臣药黄柏苦寒，善泻火解毒、清热燥湿。佐药为大黄、白芷、赤芍，大黄苦寒，可凉血解毒、逐瘀通经；白芷祛风燥湿、消肿排脓，《本草经疏》谓“白芷，味辛气温无毒，其香气烈……辛香散结而入血止痛，故长肌肤”；赤芍微寒，善散瘀止痛。三者相须为用，可增强解毒燥湿、祛瘀通络之功效。使药血竭，色赤入血分，善活血化瘀、生肌敛疮。此外，研究显示，血竭与黄芪相使为用，可增强黄芪的补气之功。麻油 [24] 溶解诸药，外用湿敷于创口，一是可在创口形成油状膜，隔绝空气与细菌，控制感染；二是保持创口湿润的环境，利于肉芽组织与新生血管的形成，促进创口愈合。以上诸药合用，共奏“益气活血、燥湿通络”之功。
现代药理研究表明，黄芪 [25] 多糖芪多糖可降低创面渗出液中白介素1β (IL-1β)浓度，改善细胞的生长环境，促进成纤维细胞的增殖，合成细胞外基质，生成新鲜肉芽组织，促进创口愈合。黄柏 [26] 可通过抑制晚期糖基化终末产物(AGEs)的合成，降低炎症状态，减缓生长因子活性下降；大黄 [27] 可提高血浆渗透压，降低血液黏度，改善微循环及增加局部供血，还可清除组织中的炎性物质。白芷 [28] 早期可减轻创口的炎症，增殖阶段可促进创口新生血管的生成。赤芍 [29] 可明显降低红细胞、血小板凝聚而起到抗凝血、抗血栓的作用，且芍药苷还能抑制促炎性介质上升，从而起到抗炎作用。血竭 [30] 可促进创口的成纤维细胞与新生血管的生长，以助创口愈合。综上所述，芪柏愈疡油主要通过改善局部血供，降低炎症反应，以促进创口愈合。
本研究结果显示：通过比较两组的临床疗效，说明两组方案治疗糖尿病足溃疡有疗效程度不同，芪柏愈疡油联合负压封闭引流术治疗效果更明显。观察组的创口愈合速度、创口愈合率比对照组明显提高，原因可能与芪柏愈疡油湿敷可改善局部血供，促进肉芽组织及新鲜血管形成有关。治疗后的白细胞计数、超敏C反应蛋白值、创口量化评分(渗出液、肉芽组织及疼痛)较治疗前明显降低，且观察组比对照组降低更明显，可能与负压封闭引流术和外敷的黄芪、黄柏、大黄能降低炎症反应，控制感染有关。同时安全性也在本研究中得以证实。
综上所述，芪柏愈疡油联合负压封闭引流术能有效治疗糖尿病足溃疡，二者是现代医学与传统中医的有机结合，不仅疗效明确，还帮患者减轻经济负担，具有可靠的安全性，值得临床推广。此外，本次研究存在不足之处，如选取样本量少，未来将扩大样本量，增强其可靠性。明确芪柏愈疡油改善局部血供和降低炎症反应的机制，还需要进一步进行药物、药理的实验研究，这将是下一步研究的重点。
致谢
时光如白驹过隙，不知不觉已完成本篇论文的写作，写作过程中遇到过许多困难，十分感激一路上帮助我解答疑惑的老师与师兄师姐，陪伴成长的同学朋友。因为有你们的加油和鼓励，才让我充满信心和斗志，以一种饱满和积极乐观的心态去迎接困难和挑战。
我历时将近两个月工夫终于把这篇论文写完了，在这段充溢斗争的历程中，带给我的生活无限的热情和播种。在论文的写作进程中遇到了无数的困难和妨碍，都在同窗和教师的协助下渡过了。在校图书馆查找材料的时候，图书馆的教师给我提供了很多方面的支持与协助，尤其要感激我的论文指点教师一——赵钢老师，没有他对我诲人不倦的指点和协助，无私的对我的论文进行修正和改良，就没有我这篇论文的最终完成。在此，我向指点和协助过我的教师们表示最衷心的感激！同时，我也要感激本论文所引用的各位学者的专著，假如没有这些学者研讨的启示和协助，我将无法完本篇论文的最终写作。至此，我也要感激我的室友和同窗，他们在我写论文的进程中给予我了很多有用的素材，也在论文的排版和撰写进程中提供热情的协助！
NOTES
*通讯作者。