宫颈鳞状上皮内病变环形电切术后HPV持续感染的相关因素分析

Analysis of Factors Associated with Persistent HPV Infection after Loop Eelectrosurgical Excision Procedure of Cervical Intraepithelial Lesions

摘要: 人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌的主要病因，宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈癌的癌前病变，可分为CIN I、CIN II和CIN III。国内对CIN II+的患者主要行手术治疗，宫颈环形电切术(Loop Eelectrosurgical Excision Procedure, LEEP)是现阶段治疗CIN的主要手段之一，应用较为广泛，在临床上取得了一定的疗效。然而依旧存在大量LEEP术后HPV依旧持续感染的问题，导致病变复发甚至进展至宫颈癌阶段，因此分析其影响因素是急需解决的问题。目前依旧有很多不确定因素，现对于已有相关研究做一篇综述。

Abstract: Human papillomavirus (HPV) infection is a major cause of cervical cancer and cervical intraepitheli-al neoplasia (CIN) is the early stage of cervical cancer. It can be divided into CIN I, CIN II and CIN III. Domestic CIN II and above patients are mainly taken for surgical treatment. Loop Eelectrosurgical Excision Procedure (LEEP) is one of the most important means to treat CIN at this stage, which is widely used and has achieved certain clinical effect. However, there are still a large number of HPV persistent infections after LEEP, which lead to disease recurrence and even progress to cervical cancer. Therefore, the analysis of the influencing factors is an urgent problem to be solved. There still have a lot of uncertain factors, thus to do a review of the existing relevant research.

1. 引言

在女性中，宫颈癌是仅次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌的第四大常见癌症，也是女性癌症死亡的主要原因。据2021年相关报道显示，我国的宫颈癌患病和死亡病例分别为11.0万和5.9万，位列全球第2位 [1] ，这说明宫颈癌正严重威胁着我国女性，尤其是年轻女性。根据最新分类法，WHO将宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN)分为低级别宫颈鳞状上皮内病变(Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL)和高级别宫颈鳞状上皮内病变(High-grade Squamous Intraepithelial Lession, HSIL) [2] 。大部分低级别鳞状上皮内病变在不进行干预的情况下也可以自然消退，但高级别鳞状上皮内病变具有发展为宫颈癌的潜能。因此HSIL患者通常要采取治疗，目前主要治疗方式是采用宫颈环形电切术(Loop Electrical Excision Procedure, LEEP) [3] 。它能清除大部分HPV，现已广泛应用于治疗宫颈上皮内瘤变。然而还是有部分患者治疗后出现复发或残留，有着比普通人群更高的宫颈癌发病可能。大量研究显示，HPV的持续感染与宫颈鳞状上皮内病变关系密切，是宫颈病变持续存在甚至进展成宫颈浸润性癌的重要因素。因此分析影响HSIL患者治疗后HPV持续感染的相关因素，可以帮助LEEP术后患者积极预防及有效控制术后持续感染可能。

2. 宫颈环形电切术

宫颈病变的常见治疗方法有电凝疗法、激光灼烧、冷冻疗法、手术锥切以及子宫切除术等。宫颈环形电切术(Loop Electrical Excision Procedure, LEEP)是用于高度鳞状上皮内病变的主要方法之一，它是由高频无线电刀产生的超高频无线电波，在接触身体组织瞬间，由组织本身产生抗体，吸收电波产生高热来治疗宫颈病变。它因操作简单、出血少、手术时间短等优点成为治疗宫颈疾病的主要手段。而且LEEP术在切除宫颈病变的同时进行病理学诊断，故其有着诊断和治疗的双重作用 [4] 。它可清除大部分的HPV感染，然而数据显示仍有5%~16%的女性会复发或进展 [5] 。

3. 宫颈鳞状上皮内病变电环切术后HPV持续感染的相关因素

3.1. 年龄

有研究显示，年龄是HPV持续感染的重要预测因素，绝经状态是持续感染的独立危险因素 [6] 。其原因可能是因为绝经女性免疫功能及激素水平的下降所致。且老年患者既往多未行正规宫颈癌筛查，初次就诊时病程可能较长，CIN持续时间越长，病变向宫颈管内生长的可能性越大，则手术清除的概率就会降低。另外随着年龄的增长，宫颈上皮移行区逐步向颈管内退缩，造成手术难度增加，病变未清除的时间越长，发生多中心病灶的几率就越高，其术后持续感染可能性也越高。但也有研究表明，年龄与LEEP术后持续感染无相关因素 [7] 。

3.2. 性生活状况

性生活是HPV感染和传播的主要方式，有研究表明初次性生活年龄 < 16岁是术后HPV持续感染的高危因素，这可能与宫颈发育尚未成熟，宫颈上皮组织抵抗力低有关 [8] 。避孕方式的选择与HPV持续感染及CIN的发病率也有着密切的关系，经研究证实性伴侣人数、避孕方式对于术后HPV持续感染差异均有统计学意义 [9] 。性交依然是传播HPV的主要因素之一，多个性伴侣及无避孕措施均增加了HPV感染的风险。

3.3. HPV负荷及型别影响

有研究发现与单一HPV感染相比，多重感染并不会有更高的HPV持续感染率 [8] 。然而也有研究认为多种HR-HPV阳性的患者术后HPV持续存在的风险显著增加 [10] 。有分析发现HPV负载 ≥ 100 RLU/PC是一种HPV持久性的独立风险因素 [8] 。对这些持续阳性结果的患者，需要二次行阴道镜来评估宫颈的病变程度。报道称 [11] ，在LEEP后6个月，HPV-16阳性与CINII+的2年绝对风险增加37%，HPV-18阳性的风险增加了2倍，其他类型癌基因的风险增加了3倍。这一结果表明，正如许多学者所建议的，在治疗后的监测中应考虑HPV基因型。患者术后同一型别HPV持续感染是复发的高危信号，而不同型别HPV感染复发率是不同的。HPV疫苗接种HPV-16型可能有助于预防CINII、CINIII，也有研究表明LEEP术后使用HPV四价疫苗可预防CIN的复发，避免术后HR-HPV再次感染，减少新的CIN病变产生，可有效降低病灶复发率 [12] 。最近发表的随机临床试验(也称为SPERANZA研究)证明 [13] ，在诊断为CINII后接受LEEP治疗的妇女，接种HPV疫苗预防疾病复发的临床有效性为80%，提示HPV疫苗可有效作为手术后的辅助治疗。但也有结果显示如果在初次治疗后接种预防性HPV疫苗，复发的妇女将不会受益，因为所有疾病的复发都是由于治疗前存在感染 [14] 。

3.4. 腺体累及切缘情况

大多数情况下，宫颈病变在锥切后可以完整被清除，但依旧要警惕切缘残留。LEEP术后残留病变的原因可能是CIN通常是多中心的。有研究显示 [15] ，切缘阳性是LEEP术后HR-HPV持续感染的独立危险因素，因此切缘阳性也是导致病变残留或复发的关键因素。在首次LEEP术后3、6、12个月的随访过程中，出现TCT、HR-HPV DNA存在异常或阳性结果时，可能提示病灶有残留或复发 [16] 。因此，对于阳性结果患者，还是需要及时进行阴道镜检查，为后续治疗提供依据 [17] 。然而也有一些学者发现，很多切缘阳性的妇女在术后随访中出现了未经处理而治愈的情况。其原因尚未明确，这可能是由于锥切创伤激发人体免疫反应清除了残存病灶，锥切过程中切缘组织受到热损伤破坏了残存病灶或锥切后行宫颈管搔刮术去除了残存病灶。而完全切除椎体后复发可能源于多灶性疾病、手术标本调查不充分或HPV-DNA的持久性。Arsenio等 [18] 学者认为腺体受累会增加HPV-16持续感染的概率。然而，与袁静 [19] 等学者结论一致，大多数学者认为腺体受累并不增加术后HPV持续感染的风险。因此，有证据表明，对腺体受累的患者不需要过度干预。

3.5. 阴道菌群失调情况

阴道菌群是重要的生物屏障，正常情况下，阴道上皮细胞随者月经周期中雌激素及孕激素的变化而发生周期性变化，其中表层细胞内富含糖原，糖原分泌后经寄生于阴道内的乳酸杆菌作用将其分解为乳酸，使阴道内维持酸性环境，从而抑制致病菌的繁殖。阴道微生物多样性的增加与宫颈癌的持续和发展有关。有研究显示LEEP术后HPV持续阳性与阴道微生态失调及细菌性阴道病(BV)感染有关，BV可能为HR-HPV发生的独立危险因素 [20] 。其发生原因可能为BV患者阴道菌群中乳酸杆菌数量减少、菌群密度及多样性异常、阴道pH上升，从而对HPV病毒的抑制作用减弱，破坏宫颈组织的免疫平衡。阴道乳酸杆菌是维持阴道内环境健康、防治致病菌繁殖的主要菌群，是阴道“自我防御”的重要屏障 [21] 。高危型HPV阳性的CIN患者经过LEEP术治疗后阴道微生态及菌群结构均发生了明显改变。由此可见术后阴道微生态的恢复尤其是对BV及VVC的消除是HPV阴转的重要因素，故对CIN患者LEEP术后要及时纠正阴道微生态失衡，补充乳酸杆菌，积极治疗阴道炎，尤其是BV及VVC感染，对清除CIN术后HPV持续感染，预防CIN的复发具有重要临床价值 [22] 。此外，沙眼衣原体感染后会损伤生殖道黏膜上皮细胞，诱发炎症反应，增加宫颈局部pH值，破坏宫颈局部免疫屏障，增加HPV感染的概率；解脲脲原体感染则与宫颈早期细胞学改变和HPV持续感染有关 [23] 。生态失调与CIN的发病机制尚不清楚，有学者 [24] 指出生物失调可能导致上皮细胞损伤，从而可能促进HPV进入基底上皮细胞，并创造一个环境，促进病毒生命周期，导致持续感染，最终形成宫颈病变。

3.6. 其他

有研究显示 [25] ，吸烟增加了LEEP术后病灶的持续存在，这可能是由于高浓度亚尼古丁和Ｎ－亚硝胺抑制宫颈局部的免疫反应有利于HPV持续感染存在，同时它们也增加病毒DNA整合到宫颈上皮细胞DNA中的危险性。而匹多莫德配伍利巴韦林片及重组人干扰素α-2b栓三联药物治疗方案结合HPV感染的免疫学机制，进行针对性治疗，并从增强机体免疫功能、干扰和阻止病毒蛋白质的合成及直接杀灭病毒方面联合发挥抗HR-HPV持续感染作用，获得了较好的治疗效果，为治疗HR-HPV持续感染也提供新思路 [26] 。不论随访期间的HPV结果和细胞学，术前ECC异常患者发生持续/复发病变的风险显著增加 [27] 。高级病变延伸到宫颈管的可能性更高，而隐藏在宫颈管内凹处的细胞受累会增加治疗的难度。且一些病变可能被正常的上皮细胞覆盖，细胞学检查和阴道镜检查可能是阴性的。ECC可以判断病变是否累及宫颈管，对于ECC结果异常的患者，LEEP后应给予特别关注，加强随访，不漏诊残留病变。生物学和流行病学研究表明，持续感染可能与不同的HPV变体有关，而同一HPV亚型的不同变体在诱导持续感染和致癌性方面具有显著差异。在大多数情况下，欧洲变体E6 T350G/A442C可能与LEEP后复发和持续HPV16感染率较高有关。而E7基因突变可能不是HPV16或持续感染导致HSIL复发的风险因素 [28] 。

4. 讨论

综上所述，LEEP刀通过高热量造成组织损伤，可灼伤切缘，掩盖切缘隐匿病灶，这可能是造成术后病灶残留及复发率高的原因之一。而大量研究显示术后持续感染与年龄、性生活状况、HPV负荷及型别影响、腺体累及切缘情况、阴道菌群失调情况等密切相关。因此治疗后的随访，尤其是术后两年之内至关重要，对病变残留或有以上复发危险因素的患者更应加强随访。早期采取必要的干预措施，有助于降低患者的复发率，减少癌变，提高生存质量。关于LEEP术后高危型HPV检测的初始随访时间及随访间隔虽然尚无统一标准，但随着研究的深入日后的随访策略也会越来越清晰。子宫切除术是目前治疗初次手术后复发的根治性手段，但患者将失去生育能力；宫颈切除术理论上保留了生育能力，但不利于妊娠；二次LEEP术适合于有生育需求的患者，但其术后依旧存在复发的风险，因此，研究术后HPV持续感染的相关因素可帮助患者控制以及降低感染危险因素的影响，减少二次手术可能，提高患者生活质量。若随访中HPV持续感染且CIN级别上升应进行临床干预，以防止宫颈癌的发生，做到早发现早治疗，降低宫颈癌发生的可能。

参考文献

NOTES

^*通讯作者。