溃疡性结肠炎心理状态及心理干预疗效的研究进展

Research Progress on Psychological State and Therapeutic Effect of Psychological Intervention in Ulcerative Colitis

摘要: 溃疡性结肠炎(UC)是一类侵及结直肠的非特异性肠道炎症性病变，常为反复发生的慢性病过程，治疗难度大，且复发率高。发生机理仍未彻底清楚，但可能与环境、免疫、感染、遗传、精神心理因素等密切相关。常规药物治疗的同时辅以心理干预治疗，促进了UC患者症状的恢复。本文就心理干预对UC治疗作用的研究与进展做了总结。

Abstract: Ulcerative colitis (UC) is a kind of non-specific intestinal inflammatory lesions invading the colorec-tal. It is often a recurrent chronic disease process, which is difficult to treat and has a high recur-rence rate. The pathogenesis is still not clear, but it may be closely related to environment, immun-ity, infection, heredity and psychological factors. The recovery of UC symptoms was promoted by the combination of conventional drug therapy and psychological intervention. This article summarizes the research and progress of psychological intervention on UC treatment.

1. 引言

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是一类侵及结直肠的慢性非特异性炎症性疾病，与克罗恩病合称为炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)，主要表现为腹泻、黏液脓血便、里急后重以及其他肠外表现，病因及发病机理目前暂不完全明确，可能与环境、免疫、感染、遗传、精神心理因素等有关，由于症状长期迁延不愈，且反复发生，多数患者常伴有焦虑、抑郁等不同的精神心理状况，严重危及病人的生命质量，亦可使患者病情加重，增加复发的风险 [1] 。因此，本文通过总结精神心理因素对UC的影响及以往的心理干预方式，探讨未来治疗UC的新兴方式，以此希望帮助患者恢复正常生活，减轻疾病带来的痛苦。

2. 精神心理因素致UC发生与发展的机制

随着社会的不断发展及人们饮食结构的改变，UC的发病率明显增高，且病程冗长，有学者指出，UC患者因受病程长、症状易反复等因素的影响，产生严重的焦虑、抑郁情绪，从而降低其对医嘱的依从性，导致病情进一步发展 [2] 。有研究表明，UC患者病情严重程度与焦虑、抑郁状态密切相关。胡振宏 [3] 等通过症状、抑郁、焦虑自评量表、状态及特质焦虑量表对72例UC患者进行仔细分析，结果显示，除症状自评量表中敌对以及精神性两项因子外,余评分均较健康人明显升高，即在UC患者中，普遍存在不良的心理状况。一项包含轻、中、重度UC患者的回顾性研究表明，随着UC程度的加深，患者心理焦虑、抑郁等状态也随之加深 [4] 。

精神心理因素导致生成与释放的激素和炎症因子增加，使交感迷走神经的兴奋性增高，这些因素均与肠道疾病相关。Mawdsley等 [5] 通过研究发现，精神心理因素可通过改变下丘脑–垂体–肾上腺轴、自主神经系统及肠道免疫系统，导致多种激素释放、增加黏膜组织肥大细胞的活性及肠道黏膜水平的改变，从而导致肠道炎症的变化及UC的发生与发展，证实了脑–肠轴作用的改变是UC发病的重要机制之一。一项小鼠研究模型表明 [6] ，5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)可通过作用于神经–内分泌–免疫系统，进而改变免疫因子的合成与释放；进而调节患者情绪，影响疾病活动性。任天华等 [7] 提出UC患者结肠黏膜5-HT信号通路有多个环节，某些关键环节发生改变后，可导致肠道炎症发生，且UC疾病活动度(Mayo评分)与5-HT释放量呈正相关性。5-HT在UC及其他胃肠道疾病中的尤为重要。因此，越来越多的研究人员注意到精神心理干预对UC患者治疗的重要性。

3. 精神心理干预方式及疗效

3.1. 健康教育

健康教育是医务工作者对患者开展宣传疾病的预防、介绍疾病有关的基础知识，注意相关饮食、注意事项、疾病的相关临床症状以及治疗方案等，帮助患者对疾病有一定程度的认识，消除患者对疾病的恐惧，从而能够积极的面对疾病，积极治疗。张云等 [8] 通过对124例UC患者进行回顾性分析，研究组患者加以健康教育，其中包括时常沟通、营造氛围、控制饮食及发放健康手册等方式，结果显示，相较于观察组患者而言，研究组患者负面情绪减少，恢复速度加快。吴月萍等 [9] 研究表明，通过给予研究组患者互动式的健康教育方式，能够有效缓解焦虑情绪，且研究组患者生存质量评分较观察组患者明显好转，提高了治疗效果。通过医务人员系统的健康宣教可纠正患者对疾病的错误认知，打消患者的顾虑，以积极的心态面对疾病，更好地遵从医嘱，促进患者康复，即健康教育在UC患者的临床治疗中疗效显著。

3.2. 正念疗法

正念疗法是鼓励患者运用客观的态度来接纳目前心身体验的一种心理技能，它将心理健康与幸福相联系，旨在通过指导患者全身心投入并接纳自我，树立正确的态度面对疾病，从而达到放松身心、减轻内心压力的干预手段。有证据表明正念减压疗法可以改善患者心理健康，且正念减压疗法可以防止抑郁复发 [10] 。杜志茜等 [11] 通过对UC患者进行正念减压疗法发现，患者焦虑、抑郁状态较前好转，睡眠质量及生活质量有所提高，即正念疗法可作为UC伴有精神心理问题患者的有效干预手段。由此可见，正念疗法不仅可改善UC患者焦虑、抑郁状态，而且可同时提患者生活质量。一项关于IBD患者正念疗法治疗心理状态的研究发现，干预组在接受正念干预后的焦虑、生活质量和正念方面报告了明显的改善，抑郁评分较前改善不显著，但较前也有所好转，且干预后6个月生活质量和正念方面的改善仍在继续 [12] 。这些研究为UC患者实行正念干预调节心理状态的可行性、可接受性和有效性提供了支持。

3.3. 认知行为疗法

认知行为疗法(cognitive behavior therapy, CBT)大体分为认知重组治疗、应对技巧治疗和问题化解治疗，旨在通过改变不良思维和行为方式，从而达到增强相关积极情绪和认知自我效能的目的 [13] 。黄洋子等 [14] 通过对62例UC患者进行研究，在常规健康教育基础上给予患者CBT治疗后，运用焦虑、症状自评量表评估患者心理状态，发现UC患者焦虑症状减轻，心理状况较前有所改善，证明认知行为疗法适用于国内UC患者。一项探讨心理行为干预对UC伴抑郁、焦虑患者影响的研究表明，通过对患者进行CBT治疗，调节患者心理状态与情绪，使其积极应对问题，学会自我调节和应对的方法，患者精神心理状况较前明显改善，焦虑、抑郁症状明显好转 [15] 。韩东玲等 [16] 通过对42例UC同时伴有抑郁症状的患者进行常规治疗加心理干预，包括建立良好医患关系、心理疏导和CBT，治疗4周后发现患者抑郁症状较前明显好转，抑郁评分较前显著下降，即心理干预可有效缓解UC患者抑郁症状。一项随机试验中，对179名缓解期IBD患者进行研究，结果发现CBT加标准医疗护理与单独标准医疗护理相比，组间在IBD缓解率或焦虑、抑郁方面没有显著差异，但在心理健康量表得分高的亚组中，CBT治疗后可明显改善患者精神生活状态 [17] 。一项对IBD患者进行10个疗程CBT治疗的研究表明，在对心理健康状况不佳的患者的亚组分析中，发现CBT与生活质量有更显著的改善相关性 [18] 。研究认为CBT对IBD患者心理状况是有益的，同时对改善睡眠、缓解疼痛也有效。在众多UC的心理干预及防范中，CBT治疗的支持证据最多。在儿童及青少年UC心理干预治疗中，也有相关研究支持该疗法的证据。一项关于青少年IBD伴有抑郁患者的研究表明，给予治疗组患者认知行为疗法后，儿童抑郁量表和儿童感知控制量表明显较对照组改善明显，IBD患者抑郁症状较前好转，说明在青少年IBD患者中筛查和治疗抑郁症状是可行的 [19] 。Mikocka-Walus等 [20] 研究发现，CBT能够减轻IBD伴有抑郁患儿的疾病相关活动性症状。由此可见，CBT治疗不仅适用于成年患者，同时也适用于儿童，且效果显著，值得临床推广。

3.4. 催眠疗法

催眠疗法利用了人天生的游离能力，在由此产生的恍惚状态中，注意力的向内转移，以屏蔽压力或干扰性刺激。治疗师在催眠恍惚状态下指导病人，利用语言和非语言的细微差别达到治疗目的 [21] 。对UC患者进行催眠治疗的研究较少，但也有文章证明了这种治疗的明显好处。一项研究评估了对15名服用类固醇的疾病严重且医学难治性IBD患者进行12次催眠治疗的效果，发现在5.4年的时间里，13名患者的疾病活动性减弱，其中27%患者缓解，53%患者轻度活动性，皮质类固醇的使用明显降低，60%的患者停止使用所有类固醇。虽然催眠疗法是有效的，但很少有专业人员接受过医学催眠训练，使这种模式实行起来具有一定挑战性 [22] 。一种特殊的医学催眠方法——胃肠导向催眠疗法(gut-directed hypnotherapy, GHT)由Peter Whorwell团队开发的，并在1984年被描述出来，该疗法通过催眠影响胃肠道生理，包括肠道转运时间、胃酸分泌以及症状感知和耐受性 [23] 。早在2008年，Mawdsley等 [24] 就通过对活动期UC患者的研究发现，GHT能够减少活动期UC中肠道系统和黏膜炎症反应的几个组成部分，从而改善肠道症状。近年来，胃肠导向催眠疗法已成功用于治疗功能性胃肠疾病，尤其是UC患者，不仅可改善患者生活质量，而且可通过催眠增加迷走神经传出活性，可能有抗炎作用，减轻患者胃肠道反应 [25] 。一项关于该疗法的研究表明，给予UC患者GHT治疗后发现，患者肠道症状处于活跃期的几率较前明显下降,且在干预后一年里复发的风险降低一半以上，证明此治疗方法对UC的疾病进程有直接影响的潜力 [26] 。另外一项对UC患者心理干预的相似研究表明，当患者采用新的健康行为，如自我催眠或减压时，可在疾病体验中感受到改善，特别是在自我效能和生活质量方面。GHT可能是UC更全面的疾病管理方案的一个方面 [27] ，此疗法是将脑–肠轴知识应用于临床的一种方法，且没有副作用，可以为患者和护理人员节省金钱和时间，而且可以在专门的治疗中心作为UC的一种补充治疗。

3.5. 音乐疗法

音乐心理疗法是通过音乐营造适合患者的氛围，从而让患者放松心情，减轻心理负担，有利于形成积极的精神心理状态。姚慧梅等 [28] 发现在常规心理干预的基础上加以音乐心理干预，患者焦虑抑郁症状明显消失。唐孟意等 [29] 发现，对UC患者进行音乐护理等措施后，患者炎症因子水平较前有效改善，炎症疾病较前恢复，生活质量有所提高。音乐疗法应用于心理疾病有迹可循，早在19世纪末，一些医生就采用该疗法治疗心理疾病，近年来，音乐疗法更广泛的应用于心理疾病的治疗，其机制主要是大脑接受音乐的刺激后，可影响机体多个系统，如内分泌系统、中枢神经等，进而影响情绪，愉悦身心，患者可根据个人喜好选择音乐的类型，通过情智改善焦虑、抑郁状态，使心理状态稳定，促进疾病恢复。音乐疗法简单易行，且花费少，便于应用于UC患者的治疗中以稳定患者情绪。

3.6. 药物疗法

一些患者焦虑、抑郁情绪较明显，对于这类患者可适当采用抗焦虑、抑郁药物联合治疗，以消除患者不良情绪。氟哌噻吨美利曲辛片(商品名：黛力新)是目前临床常用的治疗焦虑、抑郁的药物之一。它主要是由盐酸氟哌噻吨与盐酸美利曲辛构成的复方合剂，氟哌噻吨可促进多巴胺的合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加；美利曲辛是三环类抗抑郁药物，两种成分的合剂具有抗抑郁、抗焦虑的作用。张炜等 [30] 通过研究在常规UC治疗基础上加用黛力新治疗，患者不仅临床症状、溃疡愈合率有所改善，而且由于心理状态的好转，生活质量也随之明显提高。段淑芬等 [31] 通过研究发现，黛力新结合美莎拉嗪治疗可明显缓解患者临床不适症状，促进黏膜修复，同时缓解了患者焦虑、抑郁症状，降低了精神压力，生活质量较前提高。抗焦虑、抑郁药物在脑–肠互动异常疾病中的疗效已被证实，目前作为一种新兴治疗方法也尝试应用于UC的治疗中，黛力新是较为公认安全、有效的药物可辅助治疗UC伴有精神心理症状的患者，且该药良反应少，患者易接受，值得在临床推广并应用。

4. 存在的问题及展望

UC患者往往存在不同程度的精神心理异常，对其进行心理筛查、监测及管理是必要的 [32] 。对UC患者进行心理干预不仅能有效改善焦虑抑郁等情绪，也能减少胃肠道不适症状，促进疾病恢复，提升生活质量，减少疾病复发。但对于青少年心理干预的研究较少，还需进行相应研究补充心理干预的证据。对于成年人心身同治的综合治疗应成为未来UC治疗的新趋势。

NOTES

^*通讯作者Email: [e-mail]