1. 引言
子宫内膜癌(endometrial cancer, EC)又被命名为子宫体癌，是子宫内膜的恶性肿瘤，也是一类异质性显著的恶性肿瘤。居于全球女性新发病例数第六 [1] 。既往子宫内膜癌的诊断与分型主要依靠临床与组织病理学，应用广泛但对临床决策仍有不足，随着越来越多人对分子生物学的研究，EC的新型分类方式——分子分型 [2] 被提出且广为接受，该分类方法在临床中更为实用。2020年3月NCCN提出了新的议题，首次推荐将EC分子分型纳入到临床实践指南当中 [3] ，既往子宫内膜癌的治疗主要为临床治疗，这一举措，使得其临床治疗向靶向治疗转变，为患者的个体化治疗提供了新的方式方法。本文通过对EC的分子分型相关的研究进展，如临床意义及术后辅助治疗等作一综述。
2. 子宫内膜癌的分子分型方法
TCGA分子分型法：美国癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas, TCGA)于2013年通过对373例子宫内膜癌样本进行测定，了解其基因及分子特征，这种研究不同于既往的研究方法，其研究集中在样本的DNA基因组分析、基因变异的测定、微卫星不稳定(Microsatellite Instability, MSI)检测，打破了传统的二分类方法，分子遗传基因图谱由此开始，新的分子分型应对策略也由此提出，依据其各组的基本特征和生存质量及预后的关联性，可将EC患者可分为4个亚型：分别为pole超突变型、微卫星不稳定高突变型(MSI-H)、低拷贝数型(Copynumber Low, CNL)/微卫星稳定型(Microsatellites Table, MSS)和高拷贝数型(Copy Number High, CNH)/类浆液样型，用于患者临床转归和复发风险评估 [1] 。TCGA最初只对子宫内膜样癌(Endometrial Endometrioid Carcinom, EEC)和子宫内膜浆液性癌(Serous Endometrial Cancer, SEC)适用，最近，通过研究发现该分类系统在临床少见的组织学类型也可适用。
2.1. POLE超突变型
其特征是外切酶结构域突变，主要是复发的POLEP286R或POLEV411L，它的聚合酶主要在修复DNA损伤领域起效 [4] ，且它的体细胞基因拷贝数的增多是由于POLE基因变异，此类型特征约占所有EC的7%~13% [5] ，与其他亚型EC比较，本型病人有着相比而言较长的疾患无进展无病生存期，是预后最好的一类EC [6] 。原因可能与肿瘤突变负荷较高、肿瘤表达蛋白(新抗原)数量增多及机体免疫反应增强有关。
2.2. 高突变型/微卫星不稳定型
这种类型主要是由于DNA错误修复蛋白(MMR)丢失导致的微卫星不稳定性 [2] 。指的是DNA复制过程中由于插入或缺失突变而导致其序列长度或碱基组成的变化。实际医疗工作中可通过检测四种MMR蛋白了解其功能及表达，分别为：MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。MLH1基因启动子甲基化，可导致MLH1的表达缺失，而这恰好是使得MMR蛋白缺失的最常见的原因，在整个分子分型中占比16%~29% [5] ，其主要特征为高突变负荷。该组在子宫内膜样腺癌中较为常见，与G3，III-IV期和阳性淋巴血管间质浸润(LVSI)相关。
2.3. 低拷贝数/微卫星稳定型
TP53基因是抑癌基因的一种，通常在各种癌症中发生突变。基因的改变导致直接或间接受p53转录控制的各种基因的表达改变。这导致DNA损伤修复途径，细胞周期停滞，染色质重塑和细胞凋亡的功能障碍。人类肿瘤大多携带其突变。且TP53基因在不同种族中有不同的突变。该亚型主要由微卫星稳定的EC组成 [2] ，这种类型的特点是低频突变，主要表达TP53wt，约占所有EC的38%~64% [5] 。与其他亚型EC比较，高突变型/微卫星不稳定型与本型患者预后居中。
2.4. 高拷贝数/浆液样型
此类型约占所有EC的4%~27% [4] ，该亚型中染色体拷贝数最高。组织学上，子宫内膜浆液性腺癌占比较高，约占3/4。这型EC患者预后最差 [5] 。
在我国，北京大学人民医院妇产科进行了中国EC标本验证 [7] ，发现POLE超突变型、MSI-H型、CNL型、CNH型四种分型占比依次为5%、17%、64%、15%，与文献报道占比略不相符。国内外研究结果差异可能与国外模式有关，是由于所选病例的组织学亚型和病例数存在偏差，具体数据有待更多中心、更多病例证实。
3. 改良的TCGA分子分型方法
TCGA分子分型在在研究病患临床结局、完善预防和治疗方法及识别癌症免疫治疗获益者等领域有重要的临床优势，TCGA分子分型不易在临床上推广应用，因为其基因测序花费较高且等待结果周期较长，且该分类方法不适用于活检/刮片等标本，不能准确指导患者术前治疗，学者们在临床实践中不断探索提出不同的改良方案，以便其更经济，实施性更强，医疗单位便于接触到，目前主要包括EC前瞻性分子危险分类法(Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer, ProMisE) [8] [9] [10] [11] [12] 和Tans-PORTEC分型 [13] [14] (Post Operative Radiation Therapy for EC)。
3.1. ProMisE分类系统
即主动分子风险分类法，2015年，Stelloo团队 [13] 通过了解p53IHC与MSI免疫组化表达结果进行分类，若IHC结果无法确定p53类型时则通过基因测序方法判断其表达，当MSI结果阳性时，了解MSI状态可通过PromegaMSI检测系统与MLH1IHC联合检测。对于检测结果阴性，也就是未缺失MLH1蛋白的EC患者，先检测其其他三种MMR蛋白表达采用免疫组化方式，后采用基因测序方法了解pole的突变，最终将纳入的116例EC患者分为4个分子亚组：p53突变组(39例，34%)、MSI组(19例，16%)、POLE突变组(14例，12%)和非特异性分子谱组(No Specific Molecular Profile, NSMP) (44例，38%)。虽然这种改进方法得到的最终结果与TCGA分类结果并不完全一致，但通过此改进方法得出的4条生存曲线与TCGA相似。这种分型方法在适用范围仍有缺陷，当肿瘤发生多种分子学改变时并不适用，2015年Talhouk等 [9] 更好地改进了前述检测方式和流程，其队伍采取免疫组织化学(Immunohistochemistry, IHC)结合基因组测序的模式，将EC共分为4个亚组:错配修复缺陷(Mismatch Repair-Deficient, MMR-D)亚组，聚合酶-ɛ核酸外切酶突变(Polymerase-Epsilon Exonuclease Domain Mutations, POLE EDM)亚组､p53突变型(p53 abnormal, p53 abn)亚组和p53野生型(p53 wild type, p53wt)亚组，他们与TCGA分型部分对应，但并未全部一致｡
ProMisE分子分类法先用MMR蛋白识别MMR-D亚群，再测定POLE突变基因分出POLE EDM型别，最终使用p53 IHC识别出p53abn和p53wt。假使病例显示为无特定改变，则不采取分类，而那种有一个或不低于一个表达了异常的病例则依据初次显现的阳性检测结果进行划分。ProMisE分子分型方法主要用于甲醛溶液固定和石蜡包埋的组织切片。其科学可行，包括我国在内的许多组织病理学实验室都可以进行这些对EC进行准确分子分型的试验 [8] [9] 。2018年Kommoss等 [10] 深入证明了ProMisE分类模型的价值，并且还证实了手术前诊刮样本和手术之后样本的ProMisE结果高度相符(约为91%)。在EC病患刮宫及术后子宫切除术患者Promise分子分型的统一性也很高，可以用来促进准确的手术治疗。
3.2. Tans-PORTEC分型
2015年，欧洲研究者Stelloo等 [13] [14] 基于对PORTEC-3队列的回顾性分析，基于关键分子特征创建了一个简化的高风险EC分型系统，包括p53突变型(p53-mutant)、微卫星不稳定型(MSI)、POLE校对区突变型(POLE proofreading-mutant)及无特定分子特征型(No Specific Molecular Profile, NSMP)四类，大致对应于癌症基因图谱分型中的高拷贝数型、高突变型，POLE超突变型及低拷贝数型，而后，Stelloo等依靠PORTEC-1和PORTEC-2队列，在初期EC患者中也采取该分型机制，且整合了他们的病理及分子特质，创建了transPORTEC分型。该分型根据病人的生存结局进行划分，共分为了三类：① 患者预后较好组：涵盖有POLE突变者，或微卫星稳定、且无广泛淋巴脉管间隙浸润(Lymphovascular Space Invasion, LVSI)者；② 预后一般组：主要有微卫星不稳定或CTNNB1突变者；③ 预后不良组：主要包括TP53突变，L1CAM表达大于10%，或存在广泛LVSI者。
Tans-PORTEC分型方法实施时首先区别出POLE校对区突变型，其次检测MMR蛋白表达，最后通过识别P53 IHC情况，来识别出p53-mutant和NSMP。该分型体系更好的反映了EC患者的预后及生存质量，相比较单纯基于分子分型特征的分类体系更适用 [13] ，但目前有学者提出了疑问，当POLE发生突变时MMR基因或p53基因有无可能随之发生变化，因此可影响后续分类 [15] ，该分类方法仍需进一步进行验证。
3.3. NGS检测法
ProMisE分类系统及Tans-PORTEC分型这两种分类方法均将免疫组化与第二代测序(Next-Generation Sequencing, NGS)等技术完成分子分型相结合，Jutta Huvila等 [16] 进行了一项研究，使用FoundationOne CDX下一代测序(NGS)小组对60例患者的EC样本进行分子分类，与传统ProMisE分型的相似性达到了98.1% (52/53, kappa = 0.97)，该方法无需行免疫组化检测其步骤及分类流程简单化，但该方法仅行NGS检测是否可替代免疫组化方法进行检测仍需进行更深入的研究及判断。
4. 分子分型方法在临床治疗中的应用
手术后通常会予以辅助治疗，减少癌症复发或扩散到其他部位的几率。大体上包含放化疗、免疫及激素治疗等。EC分子分型除了具有EC预后指导意义外，尚可与组织病理学分型等高危因素相结合，在一定程度上用于指导EC术后辅助治疗。以该分类系统为基础的术后辅助治疗方法在2020年被正式提出，众多欧洲学会EC指南提出了基于该系统的术后辅助治疗方案，但对于该分层中每一亚组的预后效果及最适合患者的诊治方案仍尚需进一步的判断。
4.1. 免疫治疗及靶向治疗
通过TCGA分子分型不难看出：免疫疗法在EC患者中可能有适用人群，尤其是MSI-H类型。2017年5月，基于5项临床试验的帕博利珠单抗治疗效果数据，美国食品药品监督管理局(FDA)扩展了帕博利珠单抗的使用范围，可用于治疗MSI-H或MMR-d的无法通过手术切除或扩散性成人和儿童实体肿瘤。这是第1个FDA批准的针对肿瘤本身存在特定基因异常而不是特定异常组织学器官的药物类型。在妇科恶性肿瘤中，帕博利珠单抗在MSI-H/MMR-d子宫内膜癌的治疗缓解率优于复发性或进展性内膜癌的标准化疗，显示了良好的治疗效果，目前已推荐其作为MSI-H/MMR-d复发性子宫内膜癌的治疗选择 [17] 。但关于免疫治疗是否可与其他辅助治疗方案联合，及联合治疗后其适用人群的选择，仍需更深入的研究探讨。p53突变亚型的代表特征是存在TP53突变，其常见的组织学类型是浆液性癌以及部分高级别子宫内膜样癌。Hashim等 [18] 学者的子宫内膜样癌分级的HER2均为阴性(0分)，而在Ross等 [19] 的研究中可见到部分高级别子宫内膜样癌出现HER2过表达，2021年，Buza [20] 在USCAP年会上提出了子宫内膜浆液性癌HER2评分系统，基于患者分子类型和特定分子谱的免疫靶向治疗将是未来重要的研究方向。但是，仍需积累更多的研究数据，相关机制的临床试验和探索仍需进行。
4.2. 放疗与化疗
有学者基于PORTEC-3研究 [21] ，分析了辅助化疗联合放疗相比单纯盆腔外放疗在高风险的子宫内膜癌病例的临床疗效，得出结论：p53突变型患者能从中受益，通过化疗联合放射治疗，该型别的预后生存期明显高于单纯放射治疗组，在其他三种型别中未见明显的差异性。这也提示，对p53突变型病患术后是否可同时行放化疗治疗。与此相关研究大多为回顾性研究，第1例前瞻性患者基于分子分型进行治疗的研究PORTEC-4a [22] [23] 正在进行中，该研究以分子分型为基础，进一步指导中高危EC患者的辅助治疗，为每位患者提出准确治疗方案，预计2023年会有研究结果。
4.3. 保留生育功能治疗
韩国学者 [24] 在研究子宫内膜癌分子分型在保留生育能力的管理中的预后意义时发现，在MMRd型患者中，若其采取了孕激素保守治疗方案，不论其完全缓解率还是部分缓解率，均明显低于p53野生型(44.4% vs. 82.2%, P = 0.018)，错配修复状态可用作选择可从激素治疗中受益的患者的预测生物标志物，近期另一项研究发现 [25] ，MMRd型患者并不意味着对保守治疗耐药，MMRd似乎是内膜癌患者接受孕激素治疗复发的高度特异性预测指标。但以上实验样本量较小，需要在更大规模的研究中得到验证。这提示我们，EC分子分型可以被认为是生育治疗的基石，我们需要建立一个决策系统，结合临床病理和分子特征的综合研究，以更准确地识别生育治疗候选者并准确评估患者预后。
4.4. RAINBO研究
即Refining Adjuvant Treatment in Endometrial Cancer Based on Molecular Features。RAINBO试验项目 [26] ，以TransPORTEC分子分型方法为基础，是一项创新的实践定义计划，包括三项针对患有高危p53abn子宫内膜癌、MMRD子宫内膜癌和NSMP子宫内膜癌的女性新辅助治疗策略的随机临床试验，以及一项针对POLEmut子宫内膜癌患者的降级治疗临床试验。在每项试验中，肿瘤学结果、存活率、毒性和生活质量将被统一登记，以便为总体研究计划提供资金。RAINBO试验项目共包括4个临床试验 [27] ：对浸润性I-III期子宫内膜癌患者进行的随机III期p53abn-red试验比较了辅助化放疗和单纯辅助化放疗两年。针对II期(淋巴血管侵犯(LVSI))或III期错配修复缺陷(MMRD)子宫内膜癌的妇女进行的随机III期MMRD-GREEN试验，将1年的辅助放射治疗与同期和辅助性Durvalumab与单纯放射治疗进行比较。NSMP-Orange随机III期试验是一项针对雌激素受体阳性的II期(有LVSI)或III期无特殊分子图谱(NSMP)子宫内膜癌的妇女的降级治疗试验，将放疗后再用孕激素治疗2年与辅助化疗进行比较。POLEmut-Blue试验是一项II期试验，对于低风险疾病不进行辅助治疗，对于高风险疾病不进行辅助治疗或单纯放射治疗，我们不难从中看出，RAINBO试验项目是对EC患者进行分层治疗，该治疗模式基于分子分型的相关研究，其涵盖多种治疗方式及手段且为前瞻性研究，可为后续临床治疗提供参考。
5. 小结
TCGA分子分型由传统的组织病理学分型衍生而来，子宫内膜癌研究迈向分子时代，TCGA的提出在解释分子生物学方面发挥了重要作用，在EC患者的临床预后，治疗方案的选择中做出了贡献。但现阶段研究还不够深入，该领域还有很多问题需要进一步研究。例如，是否有更实用有效的分型方法与分子分型方法相结合；此外，现阶段研究大多为回顾性，实际工作中还需要更多的临床试验来筛选出不同辅助治疗的受益者，高危患者目前仍无更加具体有效的治疗办法；我们查阅到的文献，其纳入病例主要集中在西方国家，中国人具有特定的遗传背景，中国患者的分子亚型比例与国外不同。要扩展和完善这个分子分类系统，我们需要总结自己的数据从而让临床医生为每个患者制定个性化和全面的治疗方案，塑造子宫内膜癌研究和管理的未来。
NOTES
*通讯作者。