摘要: 目的：评价银杏蜜环口服溶液联合达比加群酯治疗老年ACS (急性冠脉综合症)患者的临床疗效及对血脂、肌酸激酶、血小板聚集率等相关生化指标的影响。方法：选取老年ACS患者136例，依据治疗方案分为对照组(应用达比加群酯)和治疗组(加用银杏蜜环口服溶液)，观察两组患者治疗前后肌酸激酶、血小板聚集率及总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的变化情况及临床疗效。结果：相对于对照组，治疗组治疗后，TC、TG、LDL-C、CK、PAR值均显著降低，P < 0.05，差异有统计学意义(P值分别为：0.047，0.028，0.011，0.004，0.000)。治疗组总有效率高于对照组，且差异有统计学意义(P = 0.049)。结论：银杏蜜环口服溶液联合达比加群酯治疗老年ACS能明显缓解患者心肌缺血症状，提高临床疗效，同时可以降低患者血脂水平，减缓动脉粥样硬化进程，临床值得推广应用。
Abstract:
Objective: To evaluate the clinical efficacy of Yinxing Mihuan oral solution combined with Dabigatran Etexilate in the treatment of elderly patients with ACS (acute coronary syndrome) and the effects on the related biochemical indexes such as blood lipids, CK (creatine kinase) and PAR (platelet aggregation rate). Methods: One hundred and thirty-six elderly patients with ACS who were treated in the Department of Cardiology were selected and divided into a treatment group and a control group, respectively. The control group was treated with Dabigatran Etexilate etc., and the treatment group was treated with Yinxing Mihuan oral solution on basis of control group. The changes of CK, PAR (platelet aggregation rate), TC (total cholesterol), TG (triacylglycerol), LDL-C (low density lipoprotein) and the clinical efficacy of the two groups were observed before and after treatment. Results: Compared with the control group, TC, TG, LDL-C, CK, and PAR values were signif-icantly lower in the treatment group with a statistically significant difference, P < 0.05 (P values: 0.047, 0.028, 0.011, 0.004, and 0.000, respectively). The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group, and the difference was statistically significant (P = 0.049). Conclusions: Yinxing Mihuan oral solution combined with Dabigatran Etexilate can apparently im-prove patients’ blood lipid level, slow down the process of atherosclerosis, relieve patients’ symp-toms of myocardial ischemia, and improve clinical efficacy in the treatment of elderly ACS, which is worthy of clinical application.
1. 引言
急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome, ACS)是冠状动脉严重狭窄、不稳定斑块侵蚀、破裂，导致冠状动脉血流减少和心肌缺血，所导致的急性缺血综合征，其发病率在我国逐年增加 [1] 。ACS患者伴随的急性心肌缺血症状，不及时治疗可致死亡 [2] 。在ACS患者治疗方案中，抗凝治疗是尤为关键的一环 [3] 。达比加群酯是一种新型口服抗凝药，可作用于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解，与传统口服抗凝药，如华法林、利伐沙班等药物相比，达比加群酯抗凝疗效不劣于传统口服抗凝药物，如华法林、利伐沙班等，并且出血并发症发生率更低 [4] [5] ，目前已广泛性应用于非瓣膜相关房颤病人的卒中和全身性栓塞的预防中。
银杏蜜环口服液是银杏和蜜环菌的混合提取物，内含银杏总黄酮、银杏内脂、蜜环菌多糖等成分。可以明显改善老年ACS患者心肌缺血的病理状态，增加患者心肌血供，改善心功能，缓解因缺血引起的心绞痛等临床症状 [6] 。并且银杏蜜环口服溶液联合常规抗心绞痛药物可进一步改善微血管性心绞痛病人症状，提高运动耐量。
既往研究表明，达比加群酯、银杏蜜环口服液均可以降低患者血脂水平，促进血脂代谢的正常化，延缓动脉粥样硬化进程 [7] [8] 。血脂异常是ACS的重要危险因素 [9] [10] [11] ，长期高脂血症会导致冠状动脉斑块不稳定性增加，增高冠心病病人发生ACS风险。
目前关于银杏蜜环口服溶液联合达比加群酯治疗老年ACS患者的报道较少。为此，我们进行了银杏蜜环口服溶液联合达比加群酯对老年ACS患者的临床疗效及治疗前后患者血清肌酸激酶(Creatine kinase, CK)、血小板聚集率(Platelet aggregation rate, PAG)、总胆固醇(Total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、甘油三酯(Triglyceride, TG)等生化指标的变化情况的研究。现报告如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
回顾性收集2018年10月至2021年10月在阜外华中心血管病医院接受治疗的ACS患者136例。依据治疗方案分为对照组和治疗组，各68例。对照组和治疗组年龄分别为：(70.20 ± 9.78)岁、(69.82 ± 9.62)岁。性别：对照组男40例，女28例；治疗组男44例，女24例。
ACS病例组成：对照组不稳定性心绞痛(UA) 52例，非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) 4例，ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 12例；治疗组不稳定性心绞痛(UA) 54例，非ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 4例，非ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 10例。两组患者资料具有可比性(P > 0.05)。
2.2. 纳入标准
① 年龄在60~80岁之间。② 冠脉造影提示存在缺血相关血管重度狭窄，或血管内超声提示存在斑块破溃。③ 患者及其家属知情同意并签署知情同意书。
2.3. 排除标准
① 半年内有外科手术史或颅内、消化道出血者。② 周围神经病变或精神病患者。③ 正在使用华法林、利伐沙班等其他抗凝药物患者。④ 不能耐受双联抗血小板治疗，抗血小板或抗凝治疗禁忌患者；⑤ 伴有严重肺、肝、肾功能不全，自身免疫性疾病，恶性肿瘤，或预期生存期 ≤ 3年患者；⑥ 合并有明显感染者。⑦ 对所用药物过敏者。
2.4. 治疗方法
所有病人均予以常规治疗：阿司匹林肠溶片100 mg 1片/次，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片75 mg 1片/次或替格瑞洛片90 mg 1片/次，每日2次；瑞舒伐他汀钙片10 mg 1片/次，每日1次；琥珀酸美托洛尔47.5 mg，1次/日，从11.875 mg开始服药，若心率允许则1周后更改为23.75 mg；单硝酸异山梨酯片20 mg 1片/次 每日2次；
对照组在常规抗冠状动脉粥样硬化药物应用基础上，加用达比加群酯进行治疗；治疗组在对照组的基础上加用银杏蜜环口服溶液，疗程1个月。达比加群酯每次150 mg，Bid。银杏蜜环口服溶液每次一支10 ml，Tid (达比加群酯胶囊，150 mg/粒，勃林格殷格翰制药，批号C19385/902899；银杏蜜环口服液，10 mL/支，邛崃天银制药，批号191231)。
2.5. 观察指标及疗效评价标准
1) 观察指标：患者血清CK、PAR、TC、LDL-CP、TG等生化指标及临床疗效。2) 疗效评价 [12] ：① 显效：症状显著减轻或消失，心电图正常或大致正常，心功能改善 ≥ 2级。② 有效：症状有减轻，心电图有改善，心功能改善1级。③ 无效：症状无明显改善，心电图和心功能无改善 。总有效率 = (显效例数 + 有效例数)/总例数*100%。
2.6. 统计学处理
应用SPSS21.0软件进行数据分析。计量资料若符合正态分布，以均值 ± 标准差(x ± s)表示，组间比较进行t检验；反之，用中位数(四分位间距)表示，进行非参数检验。计数资料以例(%)表示，组间比较进行χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 生化指标变化情况
与对照组相比，治疗组治疗后，TC、TG、LDL-C、CK、PAR值均显著降低，P < 0.05，差异有统计学意义(见表1)。
Table 1. Changes of biochemical indexes
表1. 生化指标变化情况
3.2. 临床疗效
对照组显效53例，有效7例，总有效60例，总有效率为88.23% ；治疗组显效62例，有效4例，总有效66例，总有效率为97.06% ；经χ2检验，治疗组的临床疗效高于对照组，P < 0.05，差异有统计学意义(P = 0.049) (见表2)。
Table 2. Analysis of clinical efficacy
表2. 临床疗效分析
4. 讨论
本研究显示银杏蜜环口服溶液联合达比加群酯联用临床显效率与总有效率较单用达比加群酯明显升高，可以有效改善患者症状，并且可以降低患者血小板聚集率，为后续进一步介入治疗争取更多机会，增加临床获益 [13] 。目前急性冠脉综合征(ACS)的三种主要机制为斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节。对于老年患者，特别是老年女性，最为常见的机制为斑块破裂。斑块破裂的特点是血栓形成，纤维帽破裂。其潜在斑块通常是一个富含脂质的薄纤维帽斑块，即薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)。而这些斑块的形成无疑与患者血脂水平密切相关。并且低密度脂蛋白(LDL-C)在目前研究中已被证明与斑块破裂相关 [14] 。银杏蜜环口服溶液联合达比加群酯联用可以有效降低老年ACS患者总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平，辅助稳定斑块，改善ACS患者预后。但本研究未应用腔内影像学进一步评估斑块性质，未能证明此治疗方案与ACS患者斑块之间的关系，未来将继续开展相关研究，证实两种药物联用与冠状动脉斑块变化之前是否存在联系。
达比加群酯为新一代口服抗凝药，在胃肠吸收后可转化为具有直接抗凝活性的达比加群，直接抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断凝血和血栓形成的最后步骤 [15] 。该药起效和失效都比较快，与食物及药物之间的相互作用横扫，相对于华法林来说无需常规进行抗凝检测。最开始是应用于非瓣膜相关房颤病人的卒中和全身性栓塞的预防中，随着近些年临床探索，也有人将其在冠心病术后与阿司匹林联用，可以有效改善患者凝血功能，预防术后不良心血管事件发生 [16] 。
银杏蜜环口服液的是银杏和蜜环菌的混合提取物，内含银杏总黄酮、银杏内脂、蜜环菌多糖等成分，主要用于冠心病、心绞痛、动脉粥样硬化、衰老等心脑血管疾病，具有广泛的生物学功能，如促抗炎、抗氧化、抗凋亡、免疫调节，降脂等 [17] [18] 。银杏的抗氧化、降血脂的生物活性，可以减少脂质对血管内皮细胞的破坏，抑制动脉粥样化，银杏黄酮类成分的扩血管作用可缓解ACS患者心绞痛、胸闷等临床症状，对预防和治疗心血管疾病有重要意义 [19] 。蜜环菌里面多糖成分的免疫调节功能可以提高机体的抗缺氧能力、减轻ACS患者发病时的症状；多糖成分中的一些嘌呤衍生物，如N-6-(5-羟基-2-吡啶)-甲基腺苷，具有降血脂的生理活性 [20] 。
CK作为重要激酶跟细胞内能量转运、腺苷三磷酸再生、肌肉收缩存在直接联系，是心肌缺血损伤和心功能受损程度的血清标志物之一，心肌缺血时血清CK值会升高 [21] 。PAR贯穿于ACS始终，银杏蜜环口服溶液可以抑制血小板聚集抗血栓，对ACS患者的临床症状改善具有显著效果，可以辅助降低ACS患者CK值 [22] 。
本研究表明，在老年ACS患者中，联合应用银杏蜜环口服溶液与达比加群酯可以能明显缓解患者心肌缺血症状，同时可以降低患者血脂、血小板聚集率水平，减缓动脉粥样硬化进程，临床值得推广应用。
NOTES
*通讯作者。