1. 引言
世界上很多国家，包括中国，已经进入老龄化社会，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compressrion fratures, OVCF)已经成为中国医疗工作者必须面临的严重公共健康问题。经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)和经皮穿刺后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)是治疗OVCF的常用方法。孰优孰劣目前尚无定论。双侧穿刺方法治疗OVCF为经典入路 [1] ，但是单侧穿刺手术时间短、出血少、骨水泥用量少，越来越获得矫形外科医生的认可。为了进一步探讨单侧穿刺PVP治疗OVCF患者的临床效果，该研究对本人于2018年03月~2019年12月连续接诊并手术的91例患者进行疗效分析。本研究是回顾性资料，术前均已签署知情同意书，数据为通过查阅患者的病史资料及随访获得，不涉及生物样本，故无需再获得患者的知情同意。现报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
纳入标准：1) 符合骨质疏松症诊断标准(基于DXA骨密度或脆性骨折)；2) 无明显脊髓和神经根受压症状和体征；3) 因疼痛接受椎体骨水泥强化治疗；4) 无原发或转移肿瘤并排除感染；5) MRI检查明确诊断为椎体新鲜压缩性骨折或kummell病；6) 随访资料完整。
2018年03月至2019年12月我院脊柱外科连续收住院、符合纳入标准接受手术并本人主刀的OVCF患者共91例。患者年龄53~91岁，平均70岁。女72例，男19例。总椎体数116个。其中伤椎数量：1个节段72例，2节段14例，3节段4例，4个节段1例。伤椎数量分布：T6 1例，T7 1例，T8 7例，T9 5例，T10 5例，T11 15例，T12 18例，L1 28例，L2 16例，L3 9例，L4 6例，L5 5例(图1)。病史最长15年，最短2天。术前有血栓患者4例。术后再骨折2例。多次骨折19例，其中相邻椎体再骨折8例。发病诱因：无明显外伤56例，轻微外伤(扭伤、站立位摔倒) 25例，暴力外伤(车祸、高处坠落) 10例。
Figure 1. The distribution of the fractured vertebrae
图1. 骨折椎体的分布情况
2.2. 手术方法
患者俯卧位，C型臂X线机透视定位病变椎体，定位体表标志，确定进针点，用1%利多卡因局部麻醉，透视下利用直向穿刺针经左侧椎弓根穿刺直至病椎椎体后缘前约5 mm处，正位透视确认入针点位于椎弓根影的外上象限且未突破椎弓根内壁，侧位透视调节穿刺针的深度和方向，拔出穿刺针芯，经穿刺针外套管置入实心钻，侧位透视下达到椎体前中1/3处，正位透视钻头接近或达到中体中线位置。准备骨水泥，于骨水泥拔丝期时，缓慢推注，C型臂X线机全程透视下观察骨水泥弥散情况，当其充盈接近椎体后壁时，立即停止注入。待骨水泥稍硬化后，先旋转穿刺针再拔出，以便分离管腔内与椎体内的骨水泥，防骨水泥拖尾现象。
患者术后平卧，观察生命体征及双下肢感觉运动情况，术后4 h佩戴腰围等支具可下地活动。
2.3. 观察指标
所有患者均进行3月以上随访。记录患者手术时间和骨水泥注入量，以及术前、术后1天及3个月oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)和疼痛强度数字评分(numeric rating scales, NRS)。
2.4. 统计学分析
所得数据均采用SPSS 18.0进行统计学处理分析，计量资料用均数 ± 标准差(x ± s)示，采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 患者一般情况
所有患者手术过程顺利，术后随访3~24个月。术后其他节段椎体再发骨折2例，给予再次经皮椎体成形术、加强抗骨质疏松后症状明显好转。
3.2. NRS评分
术前、术后1天和术后3个月NRS评分分别为7.3 0.8、2.8 0.8和1.4 0.5。术后疼痛明显低于术前(P < 0.01)，术后3个月也显著低于术后1天(P < 0.01；图2)。术后1天、3个月NRS较术前明显降低，术后1天、3个月NRS未见明显升高。
Figure 2. NRS scores before and 1 day, 3 months after surgery
图2. 术前、术后1天、术后3个月NRS评分
3.3. ODI指数
术前、术后1天、3个月ODI分别为69.6 4.4%、20.9 5.5%、10.2 3.9%。术后较术前明显降低(P < 0.01)，术后3个月，ODI也低于术后1天(P < 0.01；图3) (表1)。术后1天、3个月ODI指数，较术前明显下降，术后1天、术后3个月ODI指数未见明显变化。
Figure 3. ODI before and 1 day, 3 months after surgery
图3. 术前、术后1天、术后3个月ODI (%)
Table 1. NRS scores and ODI of patients at different time
表1. 不同时间患者的NRS评分及ODI (
)
注：与术前比较*P < 0.01；与术后1天比较§P < 0.01。
3.4. 手术情况
所有患者在透视下规范采用经皮椎体成形术，未见神经、脊髓、大血管损伤及肺栓塞。未见椎体后方渗漏。术中3例患者出现骨水泥毒性反应，给予静推5 mg地塞米松后很快缓解。所有患者疼痛耐受性好，未有因疼痛终止手术者。所有患者术后1天拆线出院。术口愈合良好，无感染。
4. 讨论
我国已经进入老龄化社会，2019年我国人口已经突破14亿，60岁以上老人占18.1%，65岁以上老人占12.6%。约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次OVCF。随着人口老龄化日趋严重，OVCF已成为我国面临的重要公共健康问题。骨质疏松性骨折长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%。作为医务工作者，我们必须使OVCF患者尽快从床上站立来，恢复正常活动。
而目前治疗OVCF的方法有保守治疗和微创手术治疗，而最常用的微创手术方法就是PVP或PKP。术后数小时即可下床活动，手术治疗可迅速缓解疼痛，改善日常活动能力。穿刺方法有单侧穿刺或双侧穿刺。到底应该采用PVP还是PKP，应该采取单侧穿刺还是双侧穿刺？这两个问题是困扰脊柱外科医师治疗OVCF时手术选择的主要问题。
4.1. PVP还是PKP？
PVP是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向骨折的椎体内注入骨水泥，以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度和刚度、防止椎体进一步压缩，从而起到缓解腰背部疼痛为目的的一种微创技术 [2] 。1987年Galibert和Deramond采用PVP治疗1例颈椎血管瘤取得成功 [3] ，PVP技术从1994年率先介绍到美国 [4] 。随着其应用逐渐推广，不仅在脊椎血管瘤、溶骨性转移瘤、骨髓瘤中适用，而且在骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折中逐渐应用起来。逐渐成为治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折最为常用的方案，其止痛效果立竿见影。PKP是在PVP基础上发展而来的微创技术，它是利用一种可膨胀性球囊经皮穿刺置入椎体并扩张，从而抬高终板，恢复椎体高度。
PVP通过向伤椎体内注入骨水泥，改善伤椎强度及脊柱后凸畸形，恢复伤椎高度，提高脊柱稳定性，能较快减轻患者的背部疼痛及预防椎体塌陷加重，且能避免因长期卧床导致的多种并发症 [5] [6] 。此外，PVP术局麻风险小、创伤小、手术时间短，操作简单、恢复快，向椎体注入少量骨水泥即可达到手术目的 [7] [8] 。
Hu等 [9] 人在一项回顾性研究中发现，PKP组手术时间长于PVP组，术后随访期间，两组患者再发骨折的风险无显著差异。Zhang等 [10] 在纳入2852例椎体压缩骨折的网状Meta分析中发现PVP在改善椎体后凸畸形和降低再骨折方面更有优势。PVP手术时间较PKP短，可降低手术风险，有利于患者术后的恢复 [11] 。
本研究所有患者均采用PVP治疗，住院总费用约15,000元。如果使用PKP，费用将增加一倍左右。PVP大大降低了患者的成本，节省了社会资源，减轻了患者家庭的负担。
4.2. 单侧穿刺还是双侧穿刺？
目前PVP的手术入路主要分为单侧与双侧经椎弓根穿刺两种，但选择何种入路方式更佳一直存在着争议 [12] 。有研究认为骨水泥在伤椎体内弥散情况与缓解疼痛的效果相关，而双侧入路较单侧更有利于骨水泥广泛弥散，双侧入路更有优势 [13] 。然而单侧入路因为有手术时间短、放射次数少、创伤小等优势，被大多数临床医师所选择 [14] 。
Chen等 [15] 通过Meta分析，发现椎体成形术对于治疗OVCF，单侧穿刺入路优于双侧穿刺入路。此外，对于强化椎体强度、骨水泥充盈、止痛效果方面，单侧与双侧穿刺差异无统计学意义 [16] 。因此，对于相邻多节段椎体骨折患者和不能耐受长期手术的老年患者，双侧穿刺更容易造成手术困难或增加手术风险。为了提高单侧穿刺成功率，临床应用了实时ct-超声融合成像技术，该技术易于实施，提高了无放射 [17] 的穿刺成功率。
所有病例均采用单侧穿刺，本研究均取得成功。如果一开始穿刺角度较小，可以借助术中透视加大穿刺角度，顺利完成手术。
OVCF患者就医的主要原因是腰痛，少数患者出现腹痛。PVP的主要目的是缓解疼痛，让患者尽早下床，提高生活质量。但部分OVCF患者在PVP后仍存在不同程度的残留疼痛 [18] [19] [20] [21] 。Yan等认为胸腰筋膜损伤与PVP [22] 后残留的腰痛可能有一定的关系。应进一步研究术后残余疼痛与下背部软组织损伤的关系。
我们的研究有几个局限性。首先，虽然ODI被广泛用于测量脊柱疾病的残疾，但由于保守的思维和回答性相关问题的禁忌，它无法被中国大陆的人们正确理解和接受 [23] 。本研究使用中国改良的ODI [24] 来评估残疾。这个版本的ODI删除了性生活项目，只剩下9个项目。然而，与其他语言的对外直接投资评估相比，它要粗略得多。第二，本研究样本量较小，仅有91例患者116个椎体。我们将继续积累病例资料，以获得更有说服力的结论。第三，这项研究是一项回顾性研究。需要大样本的随机对照研究来证实这些结果。
5. 结论
综上所述，OVCF患者应尽早采取微创手术，减轻疼痛，尽早起床，提高生活质量。单侧PVP治疗OVCF安全、有效、经济。
NOTES
*通讯作者。