摘要: 目的：观察糖尿病视网膜病变(DR)患者规律接受抗血管内皮生长因子(VEGF)药物后视网膜内层结构紊乱(DRIL)的变化，分析DRIL与视功能的相关性，以及抗VEGF药物对DRIL的影响。方法：前瞻性研究。将2021-10/2022-10我院收治的DR患者23例30只眼作为研究对象。患眼均行3 + PRN玻璃体腔注射康柏西普治疗，以6个月为随访时间。治疗前根据黄斑区直径1 mm内DRIL长度将患眼分为DRIL ≤ 500 μm组和 DRIL > 500 μm组。对比分析2组患者治疗前资料的差异，以及最佳矫正视力(BCVA)、DRIL长度、中心凹视网膜厚度(CMT)、椭圆体带(EZ)断裂长度等参数在治疗前后的差异，分析治疗后1、3、6个月DRIL与BCVA、CMT、ZE断裂长度的相关性。结果：DRIL长度、CMT和EZ断裂长度在治疗前两组患者中存在差异(P < 0.05)，治疗后1、3、6个月BCVA、DRIL长度、CMT和EZ断裂长度在治疗后与治疗前相比(P < 0.05)均有改善。且DRIL ≤ 500 μm组的指标改善程度优于DRIL > 500 μm组(P < 0.05)。Spearman秩相关检验方法显示，治疗1、3、6个月的随访中DRIL与logMAR BCVA呈相关性(r = 0.556、0.576、0.461, P < 0.05)，并且相较于CMT和EZ断裂长度而言，相关性更强，且均为正相关。结论：玻璃体腔内注射抗VEGF药物康柏西普可以改善DR患者DRIL。DRIL相较CMT及EZ与视功能的关联性更强，可能是BCVA改善的预测因素。
Abstract:
AIM: The changes of disorganization of retinal inner layers (DRIL) in patients with diabetic reti-nopathy (DR) after regular reception of anti-vascular endothelial growth-factor (VEGF) drugs were observed, and the correlation between DRIL and visual function and the effect of anti-VEGF drugs on DRIL were analyzed. Methods: A prospective study was conducted. 23 cases of 30 eyes of DR pa-tients admitted to our hospital in 2021-10/2022-10 were used as research subjects. The affected eye was treated with 3 + PRN intravitreal injection Conbercept, and the follow-up time was 6 months. Before treatment, the affected eye was divided into DRIL ≤ 500 μm group and DRIL > 500 μm group according to the length of DRIL within 1 mm diameter of the macular area. The differ-ences in pre-injection data and the differences in best-corrected visual acuity (BCVA), DRIL length, foveal retinal thickness (CMT) and ellipsoid zone (EZ) fracture length before and after injection were compared and analyzed, and the correlation between DRIL at 1, 3 and 6 months with BCVA and CMT and ZE fracture length was analyzed. Results: DRIL length, CMT and EZ break length were different between the two groups before treatment (P < 0.05), and 1, 3, 6 month BCVA, DRIL length, CMT and EZ break length were improved after treatment (P < 0.05), and the improvement of DRIL ≤ 500 μm group was better than that of DRIL > 500 μm group (P < 0.05). The Spearman rank correlation test showed that DRIL was correlated with logMAR BCVA at 1, 3 and 6 months of follow-up (r = 0.556, 0.576, 0.461, P < 0.05), and the correlation was stronger and positively correlated than CMT and EZ break length. Conclusion: Intravitreal injection of anti-VEGF drug Conbercept can improve DRIL in DR patients. DRIL is more correlated with visual function than CMT and EZ, and may be a predictor of BCVA improvement.
1. 引言
糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)是糖尿病患者眼部最严重的微血管并发症 [1]，是全球工作年龄人群视力下降的主要原因。研究表明，血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF)参与了DR的发病机制，它是一种与肝素相结合的同源二聚体糖蛋白 [2]，是目前发现导致DR发生的最强刺激因子 [3]。抗VEGF药物通过与VEGF结合，阻断VEGF及其受体的信号传递，阻止血管内皮细胞的增生、抑制新生血管的生成 [4]，同时对伴有糖尿病黄斑水肿的患者有减轻水肿、改善视力的作用。常见的抗VEGF药物有康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗等。光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography, OCT)是眼底疾病最重要的检查工具之一，它提高了大家对视网膜各层形态学变化及其与分子机制关系的认识 [5]，可视化的视网膜结构变化为诊断和治疗眼底疾病带来了新的维度。视网膜内层结构紊乱(Disorganization of Retinal Inner Layers, DRIL)，即神经节细胞层–内丛状层复合体与内核层交界和/或内核层与外丛状层存在无法识别的区域 [6]。Yilmaz [7] 等发现，DRIL 可为视网膜中央动脉阻塞患者提供视 觉功能预后和治疗反应的可靠信息。Nguyen等 [8] 发现，视网膜中央静脉阻塞患眼的DRIL范围和基线时的视力之间有相关性。刘等 [9] 发现，葡萄膜炎继发黄斑水肿视力的改善与DRIL相关。当前国内有关DR视网膜内层变化的研究以及抗VEGF药物对其影响的研究极少。本研究通过对规律接受抗VEGF药物康柏西普治疗的DR患者视网膜内层结构紊乱OCT的变化进行随访观察，分析DRIL与视功能的相关性以及抗VEGF药物对DRIL的影响，确定DRIL在DR患者中的临床应用价值，旨在对DR的临床诊治提供新的方向。
2. 对象和方法
2.1. 对象
前瞻性临床研究。研究对象选取为2021-10/2022-10我院收治的DR23例患者30只眼。其中，男性12例18只眼，女性11例12只眼；右眼15只，左眼15只。年龄38~81 (60.43 ± 13.00)岁，糖尿病病程5~26 (11.50 ± 6.46)年。本研究经我院伦理委员会审批通过，患者均知情并签署知情同意书。
2.1.1. 纳入标准
1) 符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》中DR诊断标准 [10] ；2) 同意3 + PRN的玻璃体腔内注射康柏西普治疗方案；3) 既往未有抗VEGF药物治疗；4) 通过OCT检查，显示视网膜黄斑区直径1 mm内存在DRIL；5) 无合并视网膜静脉阻塞、病理性近视、视神经疾病等其他眼底疾病；6) 无青光眼、角膜病、葡萄膜病等眼部疾病；7) 可随访6个月。
2.1.2. 排除标准
1) 既往有眼底激光治疗或视网膜手术者；2) 因白内障、视网膜脱离等疾病导致屈光间质混浊，影响眼底观察者；3) 观察期间因病情发展，需要行眼底手术者；4) 玻璃体腔注药术禁忌者；5) 不能按要求治疗及随访者。
2.2. 方法
2.2.1. 一般检查
所有患眼均行最佳矫正视力(Best Corrected Visual Acuity, BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、眼底镜、OCT、眼底荧光血管造影(Fundus Fluorescein Angiography, FFA)等检查。
2.2.2. 治疗方法
患眼表麻，消毒，铺巾，开睑，0.1%聚维酮碘、生理盐水冲洗结膜囊，距角膜缘4 mm处行玻璃体腔穿刺，注入康柏西普0.05 ml，拔出针头，消毒棉签按压针眼，术后注意观察患眼有无出血、感染等情况。手术由同一术者完成。
2.2.3. 记录观察
患眼均行3 + PRN玻璃体腔注射抗VEGF药物康柏西普治疗，与治疗前采用同一医师、方法和设备，随访观察治疗后1、3、6个月各参数变化。对比观察患眼治疗前及治疗后不同时间段BCVA、视网膜黄斑区1 mm直径内DRIL长度、中心凹视网膜厚度(Central Macular Thickness, CMT)和椭圆体带(Ellipsoid Zone, EZ)断裂长度等变化。1) 采用国际标准对数视力表进行BCVA检查，记录时换算成最小分辨角对数(LogMAR)视力记录。2) 采用德国Heidelberg公司OCT仪进行视网膜黄斑区直径1 mm内的DRIL长度、CMT以及EZ断裂长度(若多处断裂，将断裂长度叠加)的测量。所有参数均由同一位医师进行测量，测量3次并取平均数进行记录。在治疗前，根据视网膜黄斑区直径1 mm内的DRIL长度，将其分为DRIL ≤ 500 μm组和 DRIL > 500 μm组。对比分析2组患者治疗前资料的差异以及注药前后不同时间段BCVA、DRIL长度、CMT及EZ断裂长度等参数差异。
2.2.4. 统计分析
本次实验数据使用SPSS26.0 (IBM, Armonk, New York, USA)进行数据分析，对数据进行正态性检验；对服从或者近似服从正态分布的计量资料，使用平均值±标准差的形式进行描述，独立样本t检验进行差异分析；对不服从正态分布的数据，使用中位数(上下四分位数)进行描述，使用非参数检验(组间使用U检验，组内使用符号秩检验)进行差异分析；对计数资料，使用卡方检验法(Fisher确切概率法)进行差异性分析；对各变量之间的相关性分析，使用Spearman秩相关检验方法，用相关系数r表示两者的相关关系；本研究认为P < 0.05为具有统计学意义，本次研究均为双侧检验。
3. 结果
3.1. 两组患者一般资料比较
23例30只眼中，DRIL ≤ 500 μm组和DRIL > 500 μm组分别为11例12只眼，12例18只眼。2组患者性别、年龄、DM病程相比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。治疗前，2组患者DRIL长度(Z = −4.432, P = 0.001)，CMT (Z = −2.075, P = 0.038)，EZ断裂长度(Z = −3.264, P = 0.001)相比较，差异均有统计学意义(表1)。2组患者治疗及随访过程中均未出现球结膜下出血、医源性白内障、高眼压、眼内炎等并发症。
Table 1. Comparison of data before treatment between two groups of patients
表1. 2组患者治疗前资料比较
3.2. 两组患者治疗前后BCVA比较
治疗后1、3、6个月两组患者BCVA均较治疗前改善，差异均有统计学意义(P < 0.05)。治疗后1、3、6个月，DRIL ≤ 500 μm组BCVA均优于DRIL > 500 μm组，差异有统计学意义(表2，图1)。
Table 2. BCVA comparison between two groups of patients before and after treatment
表2. 2组患者治疗前后BCVA比较
注：*代表于治疗前相比，P < 0.05，差异具有统计学意义。
Figure 1. Comparison of logMAR BCVA between the two groups before treatment and 1, 3 and 6 months after treatment
图1. 治疗前、治疗后1、3、6个月两组患眼logMAR BCVA比较
3.3. 两组患者治疗前后DRIL长度比较
治疗后1、3、6个月两组患者DRIL长度均较治疗前减短，差异均有统计学意义(P < 0.05)。治疗后1、3、6个月，DRIL ≤ 500 μm组DRIL长度均短于DRIL > 500 μm组，差异有统计学意义(表3，图2)。
Figure 2. Comparison of DRIL length between the two groups before treatment and 1, 3 and 6 months after treatment
图2. 治疗前、治疗后1、3、6个月两组患眼DRIL长度比较
Table 3. Comparison of DRIL length between two groups of patients before and after treatment
表3. 2组患者治疗前后DRIL长度比较
注：*代表于治疗前相比，P < 0.05，差异具有统计学意义。
3.4. 两组患者治疗前后CMT比较
治疗后1、3、6个月两组患者CMT均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P < 0.05)。治疗后1、3、6个月，DRIL ≤ 500 μm组CMT均低于DRIL > 500 μm组，差异有统计学意义(表4，图3)。
Figure 3. Comparison of CMT between the two groups before and 1, 3 and 6 months after treatment
图3. 治疗前、治疗后1、3、6个月两组患眼CMT度比较
Table 4. Comparison of CMT between two groups of patients before and after treatment
表4. 2组患者治疗前后CMT比较
3.5. 两组患者治疗前后EZ断裂长度比较
治疗后1、3、6个月两组患者EZ断裂长度均较治疗前减短，差异均有统计学意义(P < 0.05)。治疗后1、3、6个月，DRIL ≤ 500 μm组EZ断裂长度均短于DRIL > 500 μm组，差异有统计学意义(表5，图4)。
Figure 4. Comparison of EZ fracture length between the two groups before and 1, 3 and 6 months after treatment
图4. 治疗前、治疗后1、3、6个月两组患眼EZ断裂长度比较
Table 5. Comparison of EZ fracture length between two groups of patients before and after treatment
表5. 2组患者治疗前后EZ断裂长度比较
3.6. DRIL相关性分析
在前面的差异分析中，我们已经证明，随着时间的延长，BCVA、DRIL长度、CMT、EZ断裂长度均呈现下降的趋势，在相关性分析中，治疗1、3、6个月的随访中DRIL与logMAR BCVA呈相关性(r = 0.556、0.576、0.461, P < 0.05)，并且相较于CMT和EZ断裂长度而言，相关性更强，且均为正相关，因此我们可以得出DRIL与BCVA的关联具有统计学意义，DRIL可能是BCVA改善的预测因素(表6，表7，图5)。
Table 6. Correlation analysis of logMAR BCVA and OCT related parameters
表6. logMAR BCVA与OCT相关参数相关性分析
注：*代表P小于0.05；**代表P小于0.01。
Table 7. Correlation analysis between DRIL length and other relevant parameters of OCT
表7. DRIL长度与OCT其他相关参数相关性分析
注：*代表P小于0.05；**代表P小于0.01。
Figure 5. Scatter chart of correlation analysis between logMAR BCVA and DRIL in the affected eye 1, 3 and 6 months after surgery
图5. 手术后1、3、6个月患眼logMAR BCVA与DRIL相关性分析散点图
4. 讨论
康柏西普是中国自主研发的抗VEGF药物，分子量为143 kD的多靶点受体融合蛋白，具有较高的VEGF结合亲和力 [11]。本研究结果显示，患眼经治疗后，logMAR BCVA、DRIL长度、CMT和EZ断裂长度均下降，康柏西普对DR治疗有效。
黄斑区微结构的变化对患者视功能有很大的影响 [12]，本研究特选取患眼黄斑区1 mm内OCT各项参数变化并进行了定量分析，评估各参数对患眼的影响。研究发现，在评估患者视力预后中，视网膜内层结构的变化是非常重要的指标 [13]。在本次研究中，首次观察了规律注射抗VEGF药物后眼底黄斑区DRIL的变化，分析DRIL的变化趋势以及与视功能的相关性。Das等 [14] 发现，患眼糖尿病性黄斑水肿(Diabetic Macular Edema, DME)中，DRIL与外视网膜的破坏和DR严重程度的增加之间存在关联。本研究结果显示，在治疗1、3、6个月随访中，DRIL与logMAR BCVA、CMT、EZ断裂长度呈相关性，并且，DRIL相较CMT、EZ断裂长度而言，与logMAR BCVA的相关性更强。DRIL对视力影响的机制，分析为随着DR的发展，DRIL导致水平细胞、双极细胞以及无长突细胞的破坏和拉伸，视觉信息从光感受器到神经节细胞的传递受到了影响，从而导致了视力下降。本研究结果显示，在治疗后的随访中，患眼DRIL长度呈下降趋势，表明视网膜内层的解剖结构得到了修复。VEGF表达的增加可致血视网膜内外屏障的破坏 [15] [16]。Gauhar [17] 等认为，血视网膜内外屏障破坏导致血浆蛋白的积累，从而产生较高的渗透压，导致间质水肿，视网膜下和视网膜内液体在内外丛状层积累，最终发展为DRIL。DRIL的发生与黄斑缺血有关，其长度与眼底黄斑中心凹无血管区(Foveal Avascular Zone, FAZ)面积有显著的正相关关系 [18]。康柏西普可使浅层毛细血管密度逐渐增加，FAZ面积减小，改善视网膜黄斑区的缺血的情况 [19] [20]。本研究结果显示，注药后的每次随访中，DRIL ≤ 500 μm组患眼的BCVA均优于RDIL > 500 μm组患眼的BCVA。分析认为，可能与神经感觉视网膜具有一定的弹性有关，推测DRIL长度在500 μm弹性范围内，双极细胞的连续性保持不变，突触保持存活，但超过弹性极限，双极轴突断裂，损害传递视觉信息，即使视网膜内层解剖结构上得到了修复，BCVA也不能完全恢复。
本研究结果显示，治疗后的随访中，DRIL与EZ断裂的长度相关。EZ为视网膜外层结构，它的连续性代表了光感受器的完整性，对正常视功能的维持至关重要。Das [14] 等推测，DRIL产生的致病环境同样也可破坏视网膜外结构。
本研究存在样本量、随访时间的限制，更全面的前瞻性研究、理想的临床试验的形式以及远期的随访时间，将有助于更全面的评估DR患者应用抗VEGF药物后DRIL和BCVA、CMT以及ZE之间的关系，以及进一步衡量抗VEGF药物对DR患者DRIL的长期影响。
5. 结论
综上所述，玻璃体腔内注射抗VEGF药物康柏西普可以改善DR患者DRIL，修复视网膜内层结构。DRIL相较CMT及EZ而言，与视功能的关联性更强，其可能是BCVA改善的预测因素。但是本研究存在样本量较小、随访时间较短，没有远期观察等一定的局限性，后续需进一步更大样本量、随访时间延长等来佐证。
NOTES
*通讯作者Email: lanlandetian20000@163.com