误诊为顽固性低钾血症的干燥综合征一例

A Case of Sjogren’s Syndrome Misdiagnosed as Intractable Hypokalemia

摘要: 目的：探讨以双下肢疼痛伴无力为首发症状的干燥综合征患者的临床表现，诊疗经过及预后情况。方法：回顾性分析就诊于济宁市人民医院的以双下肢疼痛为首发症状的患者的临床资料。结果：干燥综合征发病机制极为复杂，临床表现多样化，极易漏诊、误诊。以双下肢疼痛为首发症状的干燥综合征合并肾损害极其罕见，临床医师应提高警惕。

Abstract: Objective: To explore the clinical manifestations, diagnosis and treatment and prognosis of Sjogren’s syndrome with pain and weakness of both lower limbs as the first symptom. Methods: The clinical data of patients with pain of both lower limbs as the first symptom in Jining People’s Hospital were retrospectively analyzed. Results: The pathogenesis of Sjogren’s syndrome is ex-tremely complex, and its clinical manifestations are diverse, so it is easy to be missed and misdi-agnosed. Sjogren’s syndrome with renal damage as the first symptom of lower limbs pain is ex-tremely rare, so clinicians should be vigilant.

1. 引言

干燥综合征是发生在外分泌腺体上皮细胞上的异常免疫炎症反应性疾病，分为诊断明确的结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织疾病以及诊断尚不明确的结缔组织疾病 [1]。其起病隐匿，病因尚不明确，目前为止，专家学者公认与遗传 [2] [3] 、EB病毒 [4] [5] 、免疫因素 [2] [6] [7] 有关，此外，生活环境及干燥的气候条件对患者发病有直接影响 [8] [9] [10]。本文回顾性分析一例以双下肢疼痛为首发症状的干燥综合征的患者临床资料，并复习相关文献，报告如下。

2. 临床资料

患者女，33岁，因四肢疼痛7天伴无力5天，以双下肢疼痛、无力为著，于2021年2月17日收入济宁市第一人民医院。具体疼痛性质不详，无双下肢水肿，无麻木、刺痛等感觉异常，无呕吐、腹泻，无盗汗，无发热，无光过敏、口腔溃疡，无色素沉着，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛等症状。既往眩晕症病史，“海鲜”过敏史，患者至患病以来，无呕吐腹泻、大量出汗，大便颜色正常，无尿多、尿少等尿量的变化，无甲亢等病史。饮食睡眠可，体重近期无明显变化。曾就诊于当地医院给予“膏药、口服药丸”(具体不详)。四肢疼痛减轻，无力改善。查血钾是1.77 mmol/L，常规给予患者静脉补液(0.9%氯化钠500 ml + 氯化钾1.5 g + 维生素C 2.0 g，bid，静滴)和氯化钾缓释片(2.0 g，4小时1次，口服)。第二天上午10:31复查血钾1.51 mmol/L，17:09血钾1.80 mmol/L。

体格检查：T 36.6℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 114/78 mmHg，疼痛评分2分。神志清，精神可。营养中等，肌张力正常，双上肢肌力4+级，双下肢肌力3级，甲状腺未触及肿大，无满月脸，水牛背，乳房无溢液，发毛未见明显稀疏。患者电解质、尿常规、血气分析结果示：血氯112.3 mmol/L，二氧化碳结合力16.8 mmol/L，尿pH 6.5。结果提示肾性低钾，合并肾小管酸中毒，常规给予患者静脉补液和氯化钾缓释片，纠正电解质紊乱，患者仍存在顽固性低钾血症。后追问患者家族史发现患龋齿较多，无口干、眼干不适等不适，患者生长激素、甲状腺旁腺激素测定、甲功七项、垂体泌乳素、促卵泡生成素、促黄体生成素、雌二醇、孕酮、睾酮、尿常规等检查结果均未见明显异常，抗核抗体：抗SS-A阳性(+)、抗RO-52阳性(+)、抗SS-B弱阳性(+)，类风湿因子21.70 IU/ml，考虑为：干燥综合征可能，患者低钾，考虑肾小管酸中毒导致低钾血症，给予患者氯化钾缓释片口服纠正电解质紊乱效果补明显。给予患者枸橼酸钾口服适合肾小管酸中毒补钾，并加用泼尼松(15 mg bid)、羟氯喹片(200 mg bid)、维D钙咀嚼片(0.1 g bid)、阿发骨化醇片( 0.5 μg bid)防止骨质疏松，等治疗后好转出院。

3. 讨论

3.1. 干燥综合征的概述

干燥综合症(Sjögren’s Syndrome, SS)是一种以侵犯泪腺、唾腺等外分泌腺体等为特征的一种长期的自身免疫疾病 [11] [12]，多发于30~50岁的女性群体 [13] [14]。由于外分泌腺体受致病性免疫细胞的攻击 [15] [16]，唾液分泌不足，出现口干、眼干的症状 [17]，唾液中的杀菌物质不足以满足牙齿的清洁 [18]，猖獗性龋齿大量出现 [19] [20] ；异常免疫细胞可诱导全身多脏器损伤 [21]，引起皮肤干燥、慢性咳嗽、阴道干涩、疲倦、肌肉与关节疼痛、甲状腺问题，累及到肾脏可表现为肾小管酸中毒及其并发的低血钾性肌肉麻痹 [22] [23] ；在神经系统的表现多为认知功能障碍，焦虑、抑郁，疲乏无力 [24] [25]。临床诊断以血清标志物检查，泪腺和唾液腺活检为主要参考 [26] [27]。

3.2. 干燥综合征性合并肾小管性酸中毒的发病机制

肾小管酸中毒是由于各种原因导致的肾的肾小管功能出现异常。如近端肾小管对碱性物质如碳酸氢盐重吸收和(或)远端肾小管对酸性物质如氢离子分泌障碍，从而引起肾脏酸化功能障碍，不能维持机体正常的酸碱平衡状态，进而引起的一类综合征 [28]。肾小管酸中毒分为四类，最常见的是I型和II型。I型至远端肾小管分泌氢障碍，是由于远端肾小管分泌的氢离子减少，所以钾离子代替氢离子与钠离子进行交换，导致从肾脏排出钾增多。且酸中毒会直接引起骨质溶解同时以抑制肾小管对钙的重吸收，引起骨质疏松。据统计，5%的原发性干燥综合征(pSS)患者可有肾脏受累，临床症状隐匿 [29]。原发性干燥综合征的肾损害多表现为肾间质炎症 [30]。肾小管被淋巴细胞浸润或异常免疫复合物沉积于肾脏引起肾小管酸中毒伴低钾血症(发病率为59.9% [31] )、范科尼综合征(发病率为13.0% [32] )、尿崩症(发病率为8.3% [33] )、肾性蛋白尿(发病率为42.7% [34] )及钙性肾结石(发病率为20.1% [35] )等病症。

低钾血症通常指静脉血中测定血清钾浓度低于3.5 mmol/L [36] [37]。低钾血症是人体的电解质紊乱，电解质紊乱可以导致人体出现全身系统的损害。在出现低钾血症时，对骨骼和神经系统会造成一定的影响，通常以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征为首发症状，例如我们所熟知的疾病：低钾性周期性麻痹 [38]。低钾血症还会导致心脏出现异常，心电图通常表现为：胸导联U波增高，U波与T波融合成驼峰样，或U波重叠与T波上，导致QT间期延长。导致人体出现心律失常，特别是出现快速性的心律失常，甚至诱发患者出现猝死的可能。所以针对低钾血症时需要及时积极的对症处理。低钾血症患者在检查体内电解质含量的同时，血气指标也应作为检查项。低钾血症的原因可分为肾内失钾和肾外失钾两种类别，应仔细询问患者近期有无肾病史以及服用肾毒性药物后做甄别。根据患者病史，可以确定患者为肾性失钾。根据有无酸碱失衡可分为带酸性低钾血症和代碱性低钾血症及酸碱正常的低钾血症。该患者从目前的诊断来看是代酸性低钾血症，且患者所以可能的原因最常见的是干燥综合征引起的肾小管酸中毒。干燥综合征合并肾损害治疗旨在抑制局部和全身的自身免疫反应。肾小管性酸中毒可以通过症状体征及相关辅助检查进行确诊 [39]。纠酸是治疗肾小管酸中毒的关键，用于其治疗时补碱剂量应偏小，以免引起低钾性抽搐 [40]。针对补钾，可以选择口服补钾。患者通过服用枸橼酸钾颗粒等药物，能够有效缓解肾小管酸中毒的情况，能够增加丢失的碳酸氢根，从而促进钾离子的摄入。在没有枸橼酸钾的情况下，口服氯化钾可作为备选方案，但是口服氯化钾生理反应性较大，患者会产生恶心、呕吐腹部不适等不良反应，建议饭后服用；如果口服氯化钾的方式没有得到明显效果，也可以选择静脉补钾，特别是低钾血症比较严重的程度，静脉滴注氯化钾见效快，但不良反应大，应少量多次，不宜快速补钾，时刻注意血钾浓度和尿量 [41]。

3.3. 干燥综合征性肾损害的康复预后及注意事项

Jessica等人使用生存分析策略评估了来自纽卡斯特尔的干燥综合征患者生活质量，结果显示在377名原发性干燥综合征参与者中，16%经历了健康相关生活质量下降到与更糟糕的健康状态甚至死亡，症状负担的改善有对原发性干燥综合征患者的远期生存率产生显著影响 [42]。早发性pSS患者与晚发性pSS患者相比，外周淋巴结病和血细胞减少的发生率更高 [43] [44]。无论患者年龄大小，累及肺组织和关节以及干燥症状在pSS中是常见的。RF在pSS发展的病理机制中起作用 [45]。一项调查性研究显示，吸烟、肥胖、极端环境条件对于干燥综合征的预后有不利影响 [9] [46]。干燥综合征是一种罕见的疾病，没有治疗方法能够改变其自然病程，近些年来皮质类固醇和免疫抑制剂以及新的生物制剂的出现为pSS患者的治疗开辟了一个新的时代，长期遵医嘱规律服药可明显改善减慢疾病进展 [47]。原发性干燥综合征和TIN或肾小球疾病患者的肾脏预后通常良好，但对一些患者而言，慢性肾脏疾病的风险仍然很大，因此定期复查可减慢肾功能的进行性恶化，提高患者生存质量 [48]。

4. 总结

本例患者以双下肢疼痛无力为首发的主要症状，伴随低钾指标，易误诊为低钾性周期性麻痹，并错误地给予患者补充氯化钾。代谢性酸中毒是由于体内缺乏碳酸氢盐，如果补充氯化钾，会引起氯离子增加，导致体内碳酸氢根进一步下降，进而加重酸中毒。后果是细胞内的钾离子会转运到细胞外，经肾脏排泄后加剧钾的丢失。患者应该补充枸橼酸钾而不是氯化钾，是因为枸橼酸钾在补钾的同时，还会提供碳酸氢盐，提高体内碳酸氢根含量。最后完善血自身抗体等相关辅助检查后，确诊为干燥综合征。然而，干燥综合征病并不都是以口干、眼干症状为首发，同一患者的临床表现及症状体征也各有不同。这要求临床医生在加强理论知识学习的同时，做到对干燥综合征临床表现的症状的熟练掌握和全面分析，避免漏诊、误诊。