1. 引言
温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉症并治》 [1] ，原文如下：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，手掌烦热，唇口干燥，少腹里急，腹满，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。”
2. 温经汤条文辨析
“妇人年五十所”，言其生理年龄五十岁左右。《素问·上古天真论》言：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”七七，即四十九岁，是妇人绝经前后，此乃天数，规律使然，妇人该阶段出现围绝经期综合征是常态。此处断句亦有医家断为“妇人年五十，所病下利数十日不止”，如张璐 [2] 。如此断句则仲景对于温经汤条文的描述更像是一则医案的记录，详细到患者的性别、具体年龄。温经汤临床的运用也远远不局限与“年五十所”，“年五十所”应当理解为“冲任亏虚”的病理状况，而不是单指发病年龄 [3] 。
“病下利数十日不止”，此处各家争论，或曰下利，或曰下血。各有道理，求之于临床，可知温经汤下利和下血皆可治疗 [4] [5] [6] 。从忠于原文和结合临床的角度来看，按照原文的“下利”理解更为合适。第一：仲景时代，以简为书，所以医圣仲景着墨惜字如金，倘若做“下血”二字理解，为何后文仍言“此病属带下”呢 [7] ，这就显得语义重复？第二：温经汤方药后又言“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”，此处一个“兼”字，恰恰说明温经汤确实是治疗下利之方，然后兼治崩中去血等前阴病，事实上临床也是如此，因此笔者才言治下利与下血皆有道理。另外王清任在《医林改错》中言及膈下逐淤汤，治疗泻肚日久，百方不效，此方可用 [8] 。笔者在跟师学习时曾见膈下逐淤汤合当归芍药散治疗经期腹泻，效佳，遂借膈下逐瘀汤来阐述瘀血下利一症。
“暮即发热，手掌烦热，唇口干燥，少腹里急，腹满，何也”，这些表现皆不离瘀。暮即发热，或见于阴虚火炎 [9] ，或见于瘀血而热。《灵枢·痈疽篇》言：“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”仲景先师言温经汤证病因乃曾经半产，瘀血在少腹不去，血瘀日久则郁而化热，固见暮即发热。瘀血阻滞则新血不生，日久则血也虚，血虚则生内热。有医言：“手掌烦热，有赤纹者，为瘀血之侯 [10] 。”唇口干燥，是瘀血阻滞，津液不能上承所致。《灵枢·五音五味》曰：“冲脉、任脉皆起于胞中……今别而络唇口……今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。冲任之脉，不荣口唇，故须不生。”冲任起于胞中，因为胞宫血瘀日久，元气亏虚，津血虚燥 [11] ，在冲任所络之唇口表现燥热之象。少腹里急，腹满，胡希恕老师认为不仅有瘀血阻滞，经脉不通，还有下焦阳虚寒凝，经脉拘挛所致 [12] 。
3. 温经汤病机及方药分析
师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。是否曾经半产就会造成温经汤证呢？也就是瘀血阻滞于胞宫，是否一定就会发展成温经汤病，笔者认为不是，如果病因如此简单，那么临床凡有半产病史，年龄在五十上下者，不必四诊辨之，径直可与温经汤，而事实并非如此，可见瘀血阻滞胞宫还不是形成温经汤证的核心原因，王绵之老师在解释温经汤这样讲到：此方虚、实、寒、热并存，其中虚、寒为本，而瘀和热为标 [13] 。结合王绵之老师的论述，笔者大胆推论冲任虚寒是滋生温经汤证的土壤，是必要条件。所以命名为温经，温何经，冲任也。其核心病机是冲任虚寒、胞宫瘀阻，内有郁热。然温经汤不用菟丝子、鹿茸等温补冲任虚寒之药 [14] ，这恰恰是温经汤高明之处。从气机之升降理论来看，人之气机，中气如轴，四维如轮，轴转则轮转，轮转轴亦转，其中以轴为核心，以轮为用。该方用桂枝、芍药、生姜、甘草，是桂枝汤结构，发挥健运中气之功，更加人参补益中气，其中桂枝还能温通冲脉；吴茱萸生姜温中散寒，此乃吴茱萸汤的结构，用吴萸生姜之辛散来疏肝气，用其辛温来暖肝阳，助肝气左升；李可言：“阳明之降乃人身最大降机。”半夏、麦冬滋养肺胃，降逆和中，这是麦门冬汤的结构，以温燥之半夏配伍甘寒之麦冬，降阳明胃气又顺应胃喜润而恶燥的特点，两者配合使用，更为周全。《本草》言芍药可除血痹，破坚积。芍药、当归、川芎、阿胶，此乃芎归胶艾汤结构，针对瘀阻胞宫，在养血的基础上活血化瘀，兼顾正气。痞坚之下，必有伏阳，以丹皮清之，此为治标之药。全方思路为培中气，助左升，复右降，并在养血的基础上化阻碍气机升降之瘀结，人体升降出入功能得复，则生生不息，较之菟丝子鹿茸等“外援”更佳。
4. 类方对比
4.1. 当归四逆加吴茱萸生姜汤
当归四逆加吴茱萸生姜汤出自《伤寒论》：“手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”当归四逆加吴茱萸生姜汤与温经汤药物组成相似，其主治为厥阴经证之伤寒 [15] ，临床也常用于治疗妇科疾病 [16] [17] ，故而有必要鉴别此方与温经汤有何区别。成无己在《注解伤寒论》有如下论述：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。”其药物组成为桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、当归、通草、细辛、吴茱萸。阴血内弱则以当归为君养肝血，重用大枣二十五枚以补血，充盈经脉气血则营周不休。阳气外虚，四末不温，则以桂枝汤平补阴阳，另桂枝汤乃调补脾胃之补剂，脾胃得健则气血得充，然后用细辛通草意在通经，通草其性极通，善开关节，《长沙药解》言：“以其通经络而开结涩也。”吴萸生姜辛温性散，以散伏寒。从药物配伍可以看出当归四逆加吴茱萸生姜汤的病机侧重血虚寒凝，寒在厥阴经与脏，与温经汤虚中夹瘀，寒中夹热明显区别，对比之下更能理解温经汤补血兼顾化瘀，不选大枣而用阿胶川芎，散寒同时还需清热，故有桂枝吴萸丹皮寒药与温药同用，进一步理解有是证用是药。
4.2. 良方温经汤
良方温经汤出于陈自明的《妇人大全良方》，该方现代临床常用于治疗痛经、月经不调，在湿疹、痤疮等皮肤疾病方面也有一定的应用 [18] 。《妇人大全良方》对其描述为：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧，此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。宜温经汤及桂枝桃仁汤、万病丸。”由此可知，陈氏对良方温经汤亦主要在痛经方面。该方病证特点有医家总结为血海虚寒，月水不行，是妇人劳伤气血，素有体虚血瘀，之后复被寒邪侵袭，血得寒而瘀更甚，筋脉拘急而痛 [19] 。复有医家认为该方病机为：妇人先胞中为寒邪外侵，血因寒凝而生瘀血，继而瘀血成为病因，瘀血不去，新血不生，致虚瘀相交，故痛 [20] 。结合药物组成来看第二种观点更为合适。良方温经汤组成原文描述如下：“当归、川芎、芍药、桂心、牡丹皮、莪术各半两，人参、甘草、牛膝各一两。右㕮咀，每服五钱。水一盏半，煎至八分，去滓温服 [21] 。”该方虽言寒疝疼痛，仍去吴茱萸、生姜，单用桂心一味，可知其寒或从外受，或其人体质并不甚寒，这是“内有久寒者加吴茱萸生姜”的启示。该方用莪术行气破血，消积止痛，莪术而不用阿胶，则此方活血之力更甚，而金匮温经汤之血虚也更明显。良方温经汤用牛膝逐瘀通经，引血下行，牛膝用之妙极，寒凝则血瘀，引血下行则给邪以出路。王清任的血府逐瘀汤用桔梗配牛膝，谓之：血化下行不作痨。两方虽然不治疗一个疾病，但是在牛膝的用药构思上如此类似，颇能启人深思。该方与金匮温经汤都用人参甘草益气健脾，以滋气血生化之源，用当归芍药川芎养血活血。故可知良方温经汤行滞祛瘀力强，偏于瘀重虚少兼有寒。金匮温经汤寒多虚多瘀稍兼虚热。
5. 验案举例
李某，女，48岁，2021年11月30日初诊。平素月经规则，周期30~35天，经期5~7天，经量中，色暗红，有血块，无痛经。近一年来月经经期延长，10~15天方净，周期无明显改变。LMP：2021年11月2号，D1~D7同既往月经量，之后月经淋漓不净20余天，量少，色红质稠。带下量中，无异味，已婚，G3P1A2，顺产。11月19日外院B超检查提示子宫内膜4 mm，子宫萎缩，未见其他异常。宫颈TCT检查正常，HPV阴性，血常规、肝肾功能、甲状腺功能、肿瘤标记物等检查均正常。刻下症见心烦，潮热汗出，疲倦乏力，入睡困难，睡眠表浅，晨起仍感困倦，腰酸，口干，喜温饮，饮水缓解不明显，怕冷，小便可，大便稍干结，无腹痛，舌质红，舌体瘦小，苔薄，脉沉细。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，血污染，宫颈光滑，见少许血液自宫口流出，宫体前位，稍萎缩，质地正常，活动可，双附件未见异常，无压痛。首诊查性激素：FSH: 125 mIU/ml，LH: 34 mIU/ml，E2: 25 mIU/ml。一诊诊断为崩漏，辨证为阴虚血热证，方药选用加减一阴煎合二至丸加减：生地12 g，当归10 g，芍药10 g，麦冬10 g，知母6 g，地骨皮10 g，炙甘草6 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，仙鹤草30 g，海螵蛸10 g。七剂，水煎服，一天两次。二诊12月7号，自诉服药一周后仅潮热汗出稍微改善，但仍有阴道流血，量少色红，观其面色暗沉无华，唇色暗，自感时有腹胀，其余症状同前，舌质红，舌体瘦小，苔薄，脉沉细。辨证为冲任虚损，瘀结化热，改用温经汤加减：桂枝6 g，吴茱萸3 g，川芎6 g，当归10 g，白芍10 g，丹皮10 g，麦冬15 g，姜半夏6 g，党参10 g，阿胶12 g，生姜6 g，炙甘草6 g。三诊12月14号，自诉阴道流血已经明显减少，仅偶见少许褐色血渍，腹胀减，大便畅快，夜间潮热减，入睡改善，近一周早醒两次，原方继服七剂而安。
按语：患者首诊症见月经漏下20余天，出血量少、色红质稠，伴有心烦、潮热汗出、舌象为舌体瘦小，质红少苔，考虑这是一派阴虚内热之象。《傅青主女科中》提到：“水盛而火自平。”故使用养阴清热，凉血调经的治法。患者虽怕冷，脉沉细，认为这与漏下日久气血虚弱有关，兼顾养血即可。选用甘寒的生地、麦冬养阴生津，兼清内热，选用地骨皮、知母增强清热之力，当归、芍药补养肝血、墨旱莲、女贞子滋养肝肾之阴，加用仙鹤草益气止血，海螵蛸收敛止血。然二诊可见疗效不甚理想，重新审视患者症状，发现患者面色暗沉，有黧黑之色，悟首诊未辨出血瘀之病机，遂触诊患者腹部，腹部柔软，然患者自诉腹满，此即《金匮要略》所言：“腹不满，其人言我满。”自觉症状存在而无他觉症是癖血在腹部内脏，故自觉满而不现于外。确认血瘀病机，结合首诊养阴清热法，患者潮热汗出确有改善，说明仍需养阴清热。故二诊选用寒热虚实同调的温经汤，麦冬剂量加大。三诊反馈疗效可观。
6. 小结
黄艳辉教授临床运用温经汤不为病种局限，主要把握寒、热、虚、瘀之纲，凡符合此纲领即可运用。黄教授认为冲任亏虚是生命发展到相应阶段的必然；认为温经汤所清之热源头有二，其一为阴虚生内热，其二为瘀血化热，两个方面同时把握，临证根据具体情况有所侧重，如案例则侧重养阴清热；认为温经汤的寒侧重于素体阳虚，不能温煦胞宫，易被外寒引动而发病。温经汤所治之病多为久病，慢性疾病，其瘀，热易除，虚、寒仍需缓图，久久方可为功。
基金项目
武汉市科技计划项目(编号：No.2020020601012300)；武汉市卫生健康委员会医学科研项目(编号：MZ20M02)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。