摘要: 外阴白斑，即外阴白色病变，因其病程迁延难愈，反复无常，而被认为是妇科疑难杂症之一。在祖国医学中属“阴痒”、“阴疮”范畴，其主要临床表现为外阴奇痒、外阴白斑或白色病损，主要病位为外阴及肛周皮肤，主要病变为外阴皮肤黏膜色素改变和变性，皮肤变白、增厚粗糙、变硬，表皮脱屑、挛缩、龟裂，创面发生溃疡，严重者可以出现大小阴唇萎缩甚至消失，后期可出现阴道口狭窄、排尿障碍，严重影响患者日常生活和心理健康。西医在治疗上多采用激素、光疗、手术、冷冻等措施，但有复发可能，难以治愈。祖国传统医学从整体观出发，以五脏为中心，结合脏腑气血辨症诊治疾病，疗效确切。
Abstract:
Leukoplakia of vulva, that is, white lesions of vulva, because of its course of disease delay difficult to cure, capricious, and is considered to be one of gynecological intractable miscellaneous diseases. In the Chinese medicine belongs to the “Yin pruritus”, “Yin sore” category, its main clinical manifestations are vulvar itch, vulvar white spot or white lesions, the main disease location for vulvar and anal skin, the main lesions for vulvar skin mucous pigment change and degeneration, skin whitening, thickening rough, hardening, skin desquaking, contracture, crack, wound ulcer, Severe cases can appear the size of labia atrophy or even disappear, later can appear vaginal stenosis, urination disorders, seriously affect patients’ daily life and mental health. Western medicine in the treatment of hormone, phototherapy, surgery, freezing and other measures, but there is a possibility of recurrence, difficult to cure. The traditional medicine of the Zu Dynasty started from the holistic view, took the five Zang organs as the center, combined with the differentiation of Qi and blood of the Zang organs to diagnose and treat diseases, and had a definite effect.
1. 引言
外阴白斑又称“外阴白色病变”，是妇科常见的疑难杂症之一，主要临床表现为外阴奇痒，皮肤黏膜色素减退，表皮粗糙、增厚或者变薄、干燥易皲裂、失去弹性，后期可导致阴道口狭窄、排尿障碍，病变部位可累及外生殖器及肛周皮肤 [1] 。患者搔抓破溃引起剧痛，导致坐卧不宁，彻夜难眠，且病程迁延，久治不愈，严重影响患者心理及生理健康。在中国，女性外阴白斑的发病率为5%~10%，好发于绝经后女性，平均发病年龄在42~53岁之间 [2] 。此病的发生与遗传因素相关，且遗传率较高，且有癌变风险。目前现代医学对于此病的病因病理阐述尚未明确，治疗上多采用皮质醇类固醇激素、UV-A1光疗、光动力疗法、手术、冷冻等方法，但只能暂时缓解症状，不能治愈 [3] [4] 。祖国传统医学从整体观出发，以五脏为中心，通过经络之间的联系来诊治疾病。临床发现，该病通过结合脏腑气血辨证，采用穴位贴敷及耳穴压豆等特色疗法，以疏肝养血为总原则，治疗效果显著，现介绍如下。
2. 病因病机
外阴白斑目前病因病机尚不明确，现代医学认为多与自身免疫、激素水平、局部物理刺激、遗传、生活环境、细胞凋亡、感染及精神因素等有关。外阴白斑是一个描述性的诊断，用于非炎症性疾病，其特征是外生殖器多层扁平上皮的病理改变，包括各种外阴萎缩性和肥厚性疾病，过去被归类为外阴营养不良。本病主要病理改变包括硬化地衣(lichen sclero-sus, LS)，鳞状细胞增生(squamous cell hyperplasia)，尖锐湿疣，牛皮癣，扁平地衣，混合硬化地衣和萎缩。
本病在祖国医学中属“阴痒”、“阴疮”范畴，病位在前阴，病因不外乎“虚”、“湿”，病性以虚为主，也可因虚致感染毒邪，临床上以肝肾亏虚、肝经湿热证型为主。《素问·金匮真言论》：“肾，开窍于二阴”。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，入毛中，环阴器”。《素问·厥论》：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。” [5] 《诸病源候论·虚劳阴疮候》所记载：“肾荣于阴器，肾气虚，不能制津液，则汗湿，虚则风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤，故痒，搔之则生疮”。《外科正宗》中曰：“妇人阴疮，乃七情郁火伤损肝脾、湿热下注为患，其形固多不一，总由邪火所化也。”《医学准绳六要·治法汇》中提出“瘦人燥痒属阴虚”，《女科经纶》所记载：“妇人阴痒，多属虫蚀所为，始因湿热不已”。中医学认为外阴白斑多因肝脾肾功能不足和肝脾肾之间的功能不协调，气血失和，经络阻滞，肌肤失养所致。认为该病其本在于肝、脾、肾三脏，肾主生殖，肝主藏血，脾主肌肉，阴器属肝、通肾、合脾，冲任灌之。肝肾乏源，精血亏虚，阴器失荣致外阴皮肤粗糙、色素减退；精血均属于阴，精血亏虚，生风化燥，则外阴反复瘙痒，阴虚生内热，耗精伤液，则外阴干裂、灼痛；脾肾阳亏，阴寒内盛，气机凝滞，气血失和，阴器失养导致外阴萎缩、失去光泽和弹性，后期可致性交障碍及排尿困难。该病主要以肝、肾、脾三脏功能失调为本，所以治疗的关键治疗在于滋肝补肾、养血润燥，同时结合脏腑经络，辨证施治。
3. 验案举隅
刘某，女，52岁，停经50天，外阴瘙痒1周，2022年4月29日初诊。患者月经周期推后1月，现停经50天，近1周外阴瘙痒明显，带下量多，色偏黄，质黏，无异味，未予重视，未治疗。现症见：停经50天，外阴瘙痒1周，夜甚，带多，色偏暖，质粘稠，无异味。口干口苦，腰膝酸软，二便正常，纳眠可。舌红苔根部白腻，脉细滑。妇科检查：外阴发育良好，阴毛正常，散在抓痕，少许破损，外阴皮肤局部性呈浅粉红色，质稍硬，内生殖器未查。患者久居四川，既往月经规律，周期28~30天，经期5~7天，经量中等，色暗红，无痛经史，末次月经2022年3月3日，有性生活史。辅助检查：白带常规：WBC：(0~5)，RBC：(0~2)，上皮细胞(5~10)，清洁度：II。西医诊断：月经后期；外阴白斑，中医诊断：绝经前后诸症；阴痒，辨证：肝郁脾肾亏虚，湿热下注证，治法：补益肝肾、滋阴清热、祛风止痒；中药予丹栀逍遥散合失笑散加减。组成：牡丹皮5 g，炒栀子5 g，醋北柴胡10 g，当归5 g，赤芍15 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，山药20 g，益母草15 g，瓜蒌10 g，生蒲黄10 g，醋延胡索10 g，川明参30 g，盐车前子10 g，白芷10 g，炙甘草6 g。6剂，每日1剂，每次100 ml，每日3次。同时予妇安宁栓每日一粒纳肛清热止带治疗。嘱咐患者勿食辛辣发物，调畅情志，合理作息，勿穿化纤类内裤，宜穿纯棉内裤等透气衣物，避免对外阴的局部刺激伤害。嘱患者择期复诊。
2022年5月6日二诊。症见：停经64天，伴乳房胀痛，经治疗后外阴瘙痒较前好转，时有瘙痒，口干口苦，潮热盗汗，夜间明显。外阴抓痕、破损较前减轻，时有腰膝酸软，情绪急躁易怒，纳眠一般。舌红苔根部白腻，脉细滑。妇科检查：外阴质稍硬，周围潮红改善。患者月经仍未来潮，查尿HCG阴性，考虑患者已过七七之年，肾精亏损，天癸渐竭，血海失养，而致经水不来。继续予丹栀逍遥散加减治疗，具体方药如下：牡丹皮5 g，炒栀子5 g，醋北柴胡10 g，当归5 g，赤芍15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，山药20 g，益母草15 g，鸡血藤15 g，煅牡蛎10 g，南沙参30 g，菟丝子20 g，车前子10 g，炙甘草6 g。共18剂，每日1剂，每次100 ml，每日3次。
2022年5月30日三诊，经连续服药后，停经80天月经复潮，现阴道出血2022.5.23至今第7天，量偏少，约浸满日用卫生巾3偏，色暗红，将净。症见：外阴瘙痒明显减轻，口干口苦好转。偶有腰膝酸软，纳眠可。妇科检查：外阴病变已减轻，范围缩小，无外阴红肿，未见水泡，周围无潮红。舌尖红苔根部黄腻，脉细滑。辨证考虑患者现经水复潮，阴痒之标已减轻，但仍有湿热之征，肝肾阴虚之本仍在，本虚标实，属虚实夹杂之证，加之经期血海充溢，应以“通”为要，祛瘀新生，使胞宫脉络通畅，促进内膜阴阳气血转化，现经水将净，宜增予收涩之药，促进经停，养血不留瘀，活血不伤正。仍予丹栀逍遥散加减：牡丹皮5 g，炒栀子5 g，醋北柴胡10 g，当归10 g，赤芍15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，山药20 g，益母草15 g，鸡血藤15 g，何首乌10 g，蒲黄炭10，炙甘草6 g。共6剂，调护同前。
2022年6月6日四诊。症见：偶有外阴瘙痒，口干口苦好转。偶有腰膝酸软、疲倦乏力，纳眠可。妇科检查：外阴病变已减轻，范围缩小，阴道口周围粘膜皮肤色素较前加深，无外阴红肿，未见水泡，周围无潮红。舌尖红苔根部腻，脉细滑。续服二诊药方加减，共54剂，调护同前。
2023年2月24日五诊。症见：患者新冠感染后，服药后症状完全消失，无外阴瘙痒，皮肤黏膜颜色较前加深，恢复良好，无口干口苦、腰膝酸软、疲倦乏力等不适，纳寐尚可，未再复发。妇科检查：外阴粘膜颜色恢复正常，质软，无红肿、水泡。
按语：外阴白斑多因湿热下注，热蕴阴部，湿热焦灼，损伤津液，而致血虚风燥，皮肤粘膜失养发为瘙痒；或由于经络气血亏虚，而致外阴皮肤营养不良、色素减退、皮肤增厚萎缩变硬。本例患者已过七七之年，肾精亏虚，天癸将竭，血海失养，加之患者平素情绪急躁易怒，肝气郁结，久而化热，湿热下注，久病耗伤气血津液，血虚风燥则痒，经络受阻，气血津液不能通达全身，治疗时应以疏肝理气为主，兼顾滋阴养血，清利湿热，活血通脉。
丹栀逍遥散出自明代薛几的《内科摘要》，是在逍遥散的基础上加味而成，由丹皮、栀子、当归、芍药、柴胡、白术、茯苓、甘草、薄荷组成，具有疏肝清热、养血健脾之功，临床多用于肝郁血热之崩漏，月经先期，经量过多，或少腹疼痛，白带多，红苔薄黄，脉弦虚数者。现代药理研究证明丹栀逍遥散具有清热解毒，健脾活血，疏肝解郁，调节内分泌的作用，且安全性高，无不良反应 [6] 。本病例中以丹栀逍遥散为主方配合活血养血、补肾健脾之中药，治疗肝郁夹湿，脾肾两虚之阴痒，效果满意。患者初诊时诉平素情绪急躁易怒、口苦口干，皆为肝气郁滞、肝经湿热之征，女子以肝为先天，“思则气结”、“怒则气上”“悲则气消”，妇人气机运行失常，易引发妇科病，其病机总不离“气”，气郁不通，血行不畅，脏腑、经脉失调，久郁化热，外阴热湿熏蒸，故见瘙痒；瘙痒难忍又加重肝气不舒，故肝气不舒是主因，引起肝经湿热，久而导致肝肾阴虚，故以丹皮、栀子清热除烦，柴胡疏肝解郁、升阳举陷。隋代巢元方在《诸病源候论·妇人杂病诸候》中曰：“肾荣于阴器，肾气虚……为风邪所乘……在于皮肤故痒。”由此可见皮肤瘙痒与肾虚关系密切，本病日久而致肝肾两虚，故配菟丝子补肾填精，固护正气。白术、茯苓、山药健脾益气，培补中气，兼以利湿。中医素有“治风先治血，血行风自灭”之说，方中加入当归、芍药、益母草、鸡血藤养血活血，养阴柔肝，润燥止痒。三诊后患者外阴瘙痒明显好转。久病可致阴伤，故后期复诊随症加减玄参、麦冬、南沙参、石斛滋阴生津，兼清虚热，诸药合用，有疏肝理气，滋养肝肾，清利湿热之效，临床疗效确切。
4. 小结
本病病情缠绵难愈，容易复发，且病因复杂，病位特殊，严重影响患者身心健康，病程日久，又致病情迁延，甚至发生恶变，中医在治疗本病时从整体观念出发，辨证论治，根据患者体质随证加减，临床疗效确切，复发率及不良反应少，能有效改善患者的生活质量和心理状态，利于病情恢复。临床运用丹栀逍遥散加减以疏肝理气、滋养肝肾、清热利湿，治疗本病从肝脾肾入手，随证化裁加减，疗效确切。
参考文献