1. 引言
信息时代的蓬勃发展加速了护理专业的知识更新，人民日益增长的健康需求，也要求护理人员不断用新知识、新技能、新理念武装自己。护生作为公众健康需求服务的未来主力军，不仅要有扎实的理论知识和临床技能，还要具备主动学习的自主学习能力，以适应不断更迭的医疗环境。但当下大学生自主学习能力不强的教学实际 [1] [2] [3] ，使课堂的教学效果与教学目标难以匹配。翻转课堂通过对传统课堂的“逆序创新”，引导学生对知识进行主动建构，其对培养学生自主学习能力的良好效果，在相关研究 [4] [5] 中已有所印证，而翻转课堂开展的核心保障依托于合理的自主学习任务单，它是教师为帮助学生达成学习目标或攻克难点，有条理地布置学习任务，学生需要自主完成的任务清单 [6] ，是学习效果的重要影响因素。Orem的自护概念最早于1959年提出，经过不断发展，现已成为护理教学和临床护理的重要指导模式，该模式认为个人应对其健康负责，护理的最终目标是恢复和增强个体乃至整个社会的自护能力 [7] ，这与自主学习任务单的对象一致：自护模式提倡“以病人为中心”，自主学习任务单强调“以学生为中心”，二者的对象都是整体人，且注重整体人的社会性和发展性；其次，二者的本质相同，均需要护患、师生观念及角色关系的转变，以充分发挥人的主观能动作用，达到提高自护(自学)能力的目的；再次，二者的目标一致：自护模式旨在恢复健康，提升健康质量，学习任务单则注重保障学生的基础习得能力，同时提升高阶学力如自主学习能力，均为保障输出，提升能力；最后，二者的保障条件相契合：都需要护士与患者、教师与学生在知识、信念、行为方面共同制定计划，共同执行和完成以实现预期目标。基于上述思考，本研究在护理本科生《健康评估》教学中，以Orem的自护模式为指导理念，对自主学习任务单进行了合理地设计与应用，取得了良好效果。现报告如下。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
选取我校2019级4个护理本科班为研究对象，均为四年制全国统招本科生。采用抽签法进行随机分组，1、2班为研究组，采用基于自主学习任务单的翻转课堂教学法，3、4班为对照组，采用传统教师讲授为主的教学法。研究组125人，女112人，男13人，年龄18~22 (19.57 ± 0.74)岁；对照组104人，女97人，男7人，年龄18~22 (19.76 ± 0.79)岁。两组性别、年龄比较，c2 = 0.095、t = 1.761，均P > 0.05，差异无统计学意义。
2.2. 教学方法
2.2.1. 基于Orem自护模式设计自主学习任务单
自护理论、自护缺陷理论和护理系统理论共同构成了自护模式。Orem指出，当患者的自护力量小于自护需要时，就产生了自护缺陷，此时需要护士发挥自身的护理力量，提供帮助并与患者形成协作、互补关系，即构成护理系统 [7] 。根据这一主要观点，为培养学生的自主学习能力，需评价其与自主学习任务之间是否存在差值，当前者小于后者时，就产生了自主学习能力不足，教师需要提供辅助–教育系统以帮助其完成自主学习活动。再结合《健康评估》课程特点，在分析相关文献 [8] [9] 的基础上，经由教学专家指导、教师团队研讨，最终确立自主学习任务单的结构包括自主学习目标、自主学习任务、自我学习评价、困惑与建议四个部分。具体如图1所示。
Figure 1. Design concept of autonomous learning task list based on Orem self-protection mode
图1. 基于Orem自护模式的自主学习任务单的设计理念
具体而言，第一部分为自主学习目标，包括课程名称、达成目标、学习方法与建议、学习形式预告四项内容。其中达成目标是教师基于课程特点、教学规律及学生学情分析的综合性、创造性设计。
第二部分是自主学习任务。Orem将人的治疗性自护需要分为一般性自护需要、成长的自护需要、健康欠佳的自护需要3类 [7] 。为逐步提升学生的能力水平，依据自护需要的内容，遵循难度适宜原则，教学团队将自主学习任务对应设计为：① 一般的任务，即基础自测题，包括填空题、单选题、名词解释等测试形式，用以检验学生对基础知识的掌握情况。② 发展的任务，即能力提升题，主要以案例分析的形式进行，教师选取典型临床病例，依据达成目标设置问题，学生针对病例和问题，收集、整理、分析相关资料，供课堂讨论所用。在问题设置上，除了涉及专科护理知识外，还增加了课程思政元素，以实现专业课程“立德树人”的教育理念。③ 能力欠佳的任务，即合作学习形式。Orem认为，自我护理的获得可通过彼此间的交流沟通获得，同时人的自护能力在相互传递中会得到体现和提高 [7] 。因此，将学生组建为异质学习小组，引导小组成员在收集病例、查阅资料的基础上，针对学习任务，借助情境模拟(角色扮演或使用标准化病人)、视频录制、多媒体课件制作等形式设计课堂展示方案。在任务难度上，考虑到《健康评估》课程的桥梁作用，学生除了学会本门课程相关知识外，还需要自行学习《成人护理学》、《内外科护理学》等专科护理教材，以熟悉相应疾病的发病原因、临床表现、检查方法及注意事项等内容，为后续专业课程的学习打下良好基础。
自主学习任务单的第三部分是自我学习评价，学生根据学习目标自我检测学习效果，同时需完成包括文献扩展阅读和思维导图绘制两个子任务在内的思维训练，旨在进一步巩固知识结构，实现有意义的学习。
第四部分为困惑与建议，即发现自主学习能力不足之处，是学生在完成自主学习任务后，根据个人学习实际形成的问题反馈，教师则依据动态、恰当的反馈和建议，对课堂教学方法和内容及时进行调整，以弥补其因能力不足所致的知识遗漏及欠缺。以乳房为例，自主学习任务单的内容如图2所示。
Figure 2. Breast autonomous learning task list
图2. 乳房自主学习任务单
2.2.2. 基于Orem自护模式的自主学习任务单的教学实践
1) 课前学生分组：依据自护模式中“人的自护能力具有教育性、协作性和渐进性”的观点，为更好地发挥和提高学生的自主学习能力，也为实现学习小组资源配置的最优化，本研究将学生按照成绩排序法(优秀、良好、合格)进行异质随机分组 [3] ，参考依据是学生已学的《解剖学》、《生理学》、《护理学导论》、《基础护理学》等相关基础课程的期末考试平均成绩，保证每组成员3~4人(优秀1人、良好1~2人、合格1人)，8组为一个教学单位。
2) 课前自主学习阶段：开课前1周教师将自主学习任务单发布于班级“学习通”中，学生参考任务单中的学习方法与建议，自由选择时间阅读教材、观看慕课等视频资源、查找文献，及时完成自主学习任务单中的各项学习任务。教师全程关注学生的学习进度，及时解答学生疑问、收集学生建议。学生在开课前24h通过学习平台提交学习任务，教师依据学生任务完成情况，做出教学策略的调整。
3) 课堂实施阶段：以翻转课堂的形式开展教学。Orem提出，当患者有能力完成自我照护活动时，护士需提供“辅助–教育系统”。学生是学习的主体，教师是组织者和促进者，需要给学生创设轻松稳定的教学情境，从而促使其潜能得到最大发挥。据此，将课堂具体实施步骤设置为基础知识前测、小组展示、课堂总结3部分，每次2~3个学时：① 线上课前检测，帮助学生对自身学习效果形成直观认知，约5 min。② 学生展示，以异质小组为单位进行小组展示和案例讨论互动，小组展示时长约为25~30 min；案例讨论约20 min，讨论结束后组内推选代表进行总结发言，约10 min。③ 教师引导学生对学习内容进行总结，强化重点知识，解答难点问题，约15 min。
4) 课后反馈阶段：学生根据自主学习任务单完成度，对合作小组成员进行组内互评，同时对课堂展示小组进行组间互评，量化数据计入最终成绩。
2.3. 评价方法
2.3.1. 课程考核
研究组与对照组学生均进行理论考试与操作考试。理论考试：使用相同试卷进行闭卷考试，时长2小时，满分100分。操作考试：从相同题库中由学生自行抽签决定考试内容，由同一监考教师团队负责，采用同一评分标准。
2.3.2. 护生自主学习能力测评
采用护理学生自主学习能力量表进行评价，包括学习动机、计划和实施、自我管理、人际沟通4个维度，共20个条目。各条目采用Likert5级计分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1~5分，总分20~100分，得分越高表示自主学习能力越强 [10] 。总量表Cronbach’s α系数为0.916 [11] 。由教师以班级为单位分别在教学前及教学后在研究组和对照组发放问卷，并告知学生问卷结果不纳入考核，真实填写即可。其中，研究组共发放问卷125份，收回125份，有效回收率为100%，对照组共发放问卷104份，收回97份，有效回收率为93.27%。
2.3.3. 护生学习投入测评
学习投入作为影响本科护生自主学习能力的重要心理机制引入本次研究。采用大学生学习投入问卷进行评价，包括行为投入、认知投入、情绪投入3个维度，共20个条目。各条目采用Likert5级计分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别计1~5分，得分越高表示学习投入越高。总量表Cronbach’s α系数为0.85 [12] 。问卷发放方法及有效回收率同上。
2.4. 统计学方法
采用SPSS22.0软件进行统计分析，进行t检验，检验水准α = 0.05。
3. 结果
3.1. 两组护生考试成绩比较
见表1。
Table 1. Comparison of test scores between two groups of nursing students, x ± s
表1. 两组护生考试成绩比较分，x ± s
3.2. 两组护生自主学习能力得分比较
见表2。
Table 2. Comparison of scores of autonomous learning ability between two groups of nursing students
表2. 两组护生自主学习能力得分比较
注：t1，组内教学前后比较，t2，两组教学后比较，*P < 0.05，**P < 0.01。
3.3. 两组护生学习投入得分比较
见表3。
Table 3. Comparison of learning engagement scores between two groups of nursing students
表3. 两组护生学习投入得分比较
注：t1，组内教学前后比较，t2，两组教学后比较，*P < 0.05，**P < 0.01。
4. 讨论
4.1. 有助于提高护生的课程成绩
表1的研究结果显示，研究组的理论成绩高于对照组，且差异有统计学意义(P < 0.05)，这与孙玉梅 [4] 、梁芳芳 [13] 的研究结果一致。这说明，基于Orem的自护模式设计科学、合理的自主学习任务单并应用于教学，可有效提升本科护生的理论成绩。这是因为自护模式指导下设计的自主学习任务单，充分发挥了学生在教学中的主体作用，调动了主动学习的积极性，激发其有意识地了解和满足自主学习需要，帮助其在课前完成对基础知识的主动建构，并在课堂上通过教师的引导和同学间的互助，促进知识的内化。特别是在自主学习任务单中还设置了思维导图绘制、案例分析两项学习任务，逐步改变了学生被动接受的学习习惯，有效促进了知识目标的达成和解决问题能力的提升，从而帮助其提高学习成绩。而表1的研究结果也显示，研究组的操作考试成绩虽高于对照组，但两组差异无统计学意义(P > 0.05)。分析原因可能是，目前操作课程主要采用教师先示教，学生后练习的传统教学方式，自主学习任务单在理论教学中的实施虽在一定程度上影响了学生对动作技能的认知学习，但技能目标的达成有赖于相关操作的重复练习，本研究尚未触及其根本。提示在日后教学中，在教学模式日益成熟的情况下，可考虑对实验教学进行更加合理地设计，以充分发挥学生的主体作用。
4.2. 有利于培养护生的自主学习能力
由表2的自主学习能力测试结果可知，研究组在借助有效的自主学习任务单开展教学后，学生的自主学习能力总分及自我管理、人际沟通、计划和实施维度的得分优于教学前；研究组与对照组相比，研究组的上述指标同样优于对照组，两项数据差异均有统计学意义(P < 0.05)，这与钟明利 [14] 、黄菲 [15] 等的研究结果一致。这表明，自主学习任务单在翻转课堂中的合理应用，可有效提升学生的自主学习能力，逐步改善学生课前自主学习效率低的现状。本研究设计的自主学习任务单以Orem的自护需要为指导，设定不同层级的学习任务，促使学生去制定计划和进行过程管理，提升了学生的设定计划、有效实施和自我管理能力。同时，为完成小组合作任务，需要组员间相互协作和有效沟通，共同完成知识的建构、情境的创设、理论的信息加工及应用，这一自主学习过程在隐性中提升了学生的团队协作能力和人际沟通能力。但表2的研究结果也显示，研究组学生的学习动机较对照组得分略高，且在教学后得分有所提升，但差异无统计学意义(P > 0.05)。分析原因可能是，学生暂未意识到《健康评估》课程在护理课程体系中的重要地位，致使其获取知识的内部学习动机不足；也可能是自主学习任务单设计的科学性和艺术性仍有所不足，未能充分激发学生的学习兴趣，使其获得可维持的学习动机。
4.3. 有效加强了护生的学习投入
根据表3的结果可知，依据Orem的自护模式对自主学习任务单进行科学地设计与实施后，研究组护生的学习投入总分、行为投入维度得分高于教学前，且差异有统计学意义(P < 0.05)，这与郭建鹏 [16] 、王洋 [17] 等的研究结果相一致，由此可知，基于Orem自护模式设计自主学习任务单，可以激发学生的学习热情，引导其主动参与课前学习、积极参与课堂互动，从而有效提高学习投入，特别是行为投入。同时，相关研究也表明，大学生学习投入越多，他们各方面的学习收获就越好 [17] ，这与本研究中护生课程成绩的提高和自主学习能力有所提升的结果相吻合。而学习投入中的行为投入主要考虑大学生的课堂表现、课外参与学习以及投身专业实践等方面的情况 [12] ，本研究通过对自主学习任务单中学习任务的合理设置，满足了不同学习能力学生的差异化需求，激发了其主动参与课前学习和课堂互动的积极性，使其行为投入有显著提高。但表3也显示，研究组在翻转课堂教学后，护生的认知投入、情绪投入得分虽有所提高，但差异无统计学意义(P > 0.05)，这可能与学生的学习策略有关，而学习策略的改进是一个螺旋提升的过程，无法在短期的课程学习中有所展现。此外，表3的研究结果还显示，与对照组相比，虽然研究组学生的学习投入及各子项目得分均略高，但差异也无统计学意义(P > 0.05)，这可能是因为《健康评估》课程知识点琐碎，且学习难度较大，护生若想取得较好成绩，在课堂内外都需要投入较大精力，同时因为研究组和对照组为同批次、同专业的学生，在认知投入和情绪投入上相似，故两组学生的学习投入无显著差异。
5. 小结
Orem的自护模式经过不断发展，现已成为护理教学和临床实践的重要指导模式，本研究在其理论指导下，对《健康评估》课程的自主学习任务单进行了设计与应用，研究结果表明，该形式提高了学生的学习成绩，并有效提升了学生的自主学习能力和学习投入。但因实践经验有限，本研究的视野主要聚焦于理论教学，操作教学的效果有待验证，同时，如何更好地将自护模式与自主学习任务单相融合以提高其科学性和应用的艺术性，在日后的教学中仍需进一步优化。
基金项目
湖北医药学院2022年教学研究项目(YHJ2022026)；湖北医药学院2021年研究生教育教学研究项目(YJ2021011)。