1. 引言
作为独具中医特色的辨证论治术语，“独处藏奸”一语早于《黄帝内经》就有记载，《素问·三部九候论篇》曰：“何以知病之所在？岐伯曰：察九候独小者病，……独陷下者病。”纵观历代医家，其著作多暗含“独处藏奸”思想，但鲜有直观论述剖析 [1] 。《伤寒杂病论》为中国医学集大成者，理法方药俱全，为医门准绳，喻为“方书之祖”，固通过其六经辨证、治法、经方等，从四诊出发对“独处藏奸”思想进行多方面探析。
2. “独处藏奸”思想解读
2.1. “独”、“奸”之解
“独处藏奸”由明代张景岳提出，在《景岳全书·脉神章》中述：“独之为义，……谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏奸，此其独也。” [2] 张景岳将“独处”衍生为“乖处”。而在《说文解字》一书中又将“乖”释为：“乖，戾也” [3] 。“独”之意为病人纷繁诸“症”中隐匿有与疾病本质病机相合而表相特殊、甚或逆见之处。清代柯琴曰：“独处藏奸，惟仲景独能看破”，《伤寒论·平脉法》中述“邪不空见，终必有奸”。“奸”可为病因，亦或招致之病邪，如六淫之属，还可为疾病某一阶段病情转变之关键 [4] 。
2.2. 察“独”捉“奸”
世间之疾繁若星宇，外感内伤七情皆可致病，凡人体质殊异，病之衍生发展亦可生变。《景岳全书》述：“独之为德，为群疑之主也，……欲得之者，犹纵目于泰山之顶，……犹认针于沧海之中。” [2] 又有《素问·标本病传论篇》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”在辩证论治过程之中，察“独”犹如沧海拾珠，极目拾遗，唯有医家纵目病情全局变化，辩证时谨慎于微，查无所遗，凝神聚气 [5] ，在此基础上四诊合参，以望寻“奸”，尤重舌诊，苔质合参；以闻寻“奸”，细察异声殊味；以问寻“奸”，“十问”无遗，全面问诊；诊脉寻“奸”，尊理从舍；方可察“独”捉“奸”，抓取能够反映疾病核心病机亦或病因的某一特殊症候。
2.3. “独处藏奸”思想之哲学视域下原理
中医学是由哲学基础与思维导向共同构建成的传统医学 [6] 。在古代哲学体系下，孕育出了朴素的世界观和方法论，传统的中医思想也深深根植其中，如阴阳五行、五运六气等朴素哲学观点，天人合一、整体观念、象思维等中医理论 [7] 。步入现代，哲学体系不断发展，马克思主义熠熠生辉，闪耀着智慧的光芒。中医基础理论与马克思主义矛盾论深深契合 [8] 。马克思主义理论矛盾论认为：矛盾的性质是由矛盾的主要方面决定的，矛盾的普遍性与特殊性是辩证统一的，普遍性寓于特殊性之中。所以我们必须注意它的特殊点，辨析它和其他运动形式的质的区别 [9] 。“独处藏奸”正是这一哲学原理在传统中医学中的具体体现。使医者在纷繁复杂的疾病面前辨析主次，明察最能代表疾病本质与病机的迹象，抓住疾病症状表现之特殊处，顺藤摸瓜，定病性、辨真假，方能正确施治。
3. 基于《伤寒杂病论》探讨张仲景“独处藏奸”学术思想
3.1. 以望寻“奸”，尤重舌诊，苔质合参
在“有诸内必形诸外”的观点之下，作为中医四诊之首的望诊尤为重要，更“望而知之谓之神”。仲景在辨证论治过程中，多次通过望诊寻得病机奥秘之处。《伤寒论》第147条：“伤寒五、六日，……柴胡桂枝干姜汤主之。”此处诸证皆指向少阳病，虽“小便不利”“口渴”非主证，但于小柴胡汤加减证中均有提及，独“但头汗出”之症令人费解，何也？不妨以方测证。柴胡桂枝干姜汤中，桂枝干姜并用，《伤寒论》中仲景素喜用干姜以温中焦虚寒，因而桂枝与干姜相配盖增其通络温中散寒之力，此为太阴虚寒也。抓住“但头汗出”寻得此病真正病机，乃为“胆热兼脾寒”。
舌苔之概念始于仲景，其中论述“舌胎”即现在“舌苔”。《伤寒论》第230条开篇论“阳明病”又有“不大便”“胁下硬满”等症状，皆为阳明实热证，唯独“舌上白胎”，此处独处藏奸，若为阳明证理该为黄苔甚则黄燥起刺，白苔暗含玄机。细细思忖，为少阳病也，少阳枢机不利气机不畅，气滞水停而成“不大便”，“胁下硬满”为少阳主症，此病实为少阳气机不畅，邪偏于半表半里，用小柴胡汤无疑。诸如此类，症状复杂难辨病机时，重参舌诊可拨云见日，参透玄机 [10] 。
3.2. 以闻寻“奸”，细察异声殊味
闻诊之要义在于察语音、辨气味，《周礼·天官》云：“以五气、五声、五色视其生死” [11] ；而在《内经》中更是初步确立了闻诊的地位，提出“五脏相音”，以“五声五音”相应与否辨别五脏病变，奠定了闻诊的理论基础。正所谓“闻而知之谓之圣”，仲景在《伤寒杂病论》条文中对闻诊的论述颇丰。《金匮要略》中有闻“邪哭体魂魄不安者”，知“血气少”，属于心病；闻“喜悲伤欲哭”，知“妇人脏躁”；闻“或有忧惨，悲伤多嗔”，知“此皆带下”。此皆闻音测疾病之病位，察言语之变，明神志之异。
《伤寒论》中210条及211条云：“实则谵语，虚则郑声”此刻见“谵语”及“郑声”之“独处”，即可明辨疾病虚实属性，一为邪实于腑，心神热扰，一为正虚于内，心神恍惚。察语音更可直辨疾病之预后，《伤寒论》299条云“少阳病，六七日，息高者死”，少阴病已迁延六七日，此刻独见一“息高”即可预知结果，“高”即为“表浅”，因此刻气息表浅，肾不纳气，肾气已绝，此属气脱之象，病人已至病危之时。诸如此类，以闻寻“奸”，可在辩证中更易明析疾病病位、虚实阴阳属性，甚至可以判断疾病预后，意义深远。
3.3. 以问寻“奸”，“十问”无遗，全面问诊
早在《素问·三部九候论》中有“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉” [12] ，后有明朝张景岳创《十问歌》，为临床医师在问诊实践过程中提供了指导。《伤寒论》中多数患者症状资料由问诊获取 [13] ，更有许多特异性诊断资料需要细细询问患者病史方可获悉。《难经·六十一难》中云“问而知之谓之工”，仲景必为上工无疑。《伤寒论》104条柴胡加芒硝汤方中，本判为太阳病不解之后阳明少阳同病的“大柴胡汤”证，然则出现了“已而微利”，思而不解，何也？仲景细细查问终窥得原委，然则“以丸药下之”，此丸药为寒下之大黄之属，必得微微下利而潮热未除，解之以先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之，效必若神。
若于无证可辨之时，单一问诊或可管中窥豹，明辨疾病阴阳偏颇之端倪。如单一口渴之症，若“渴欲饮水，水入则吐者”则为“五苓散”之证；“脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利”，为“猪苓汤”之证；若为“欲漱水不欲咽”，乃为“瘀证”，诸如此类，不胜枚举。通过细细询问，善于发掘诸多症状与证之间的内在联系，探幽索微揭示疾病的主要病机。
3.4. 诊脉寻“奸”，尊理从舍
四诊之中，独脉诊需医者以指触肤，虽“指下难明”仍独树一帜，意蕴深宏。《伤寒论》中脉诊论述颇丰，诸篇皆以“××脉证并治”命名，正文中高达148条含脉诊。清代医家徐大椿称其为：“其脉法，亦皆《内经》及历代相传之真诀” [14] 。《伤寒论》在辩证过程中，“脉证不应”时有发生，大抵“独处藏奸”也。《伤寒论》317条“少阴病……脉微欲绝……通脉四逆汤主之”。“不恶寒”“面色赤”，证属外热，但若冒用寒凉之药必为误治，观其脉象“脉微欲绝”为极虚脱之证，此乃“独处藏奸”，脉症不应必有原由，再合“下利清谷、手足厥逆”等症可知里寒为真寒，外热为虚热，故于“脉理”分析，当“舍证从脉”，以通脉四逆汤主之。
再如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》谓：“病者如热状……其脉反无热……当下之。”“烦满”“口干燥渴”症状直指热象，观其脉证无浮滑、数大之属，“反”字意味深刻，提示此处“藏奸”，提示病机本质为热伏于阴血，有瘀血而为病，理当攻下除瘀。“脉证相合”与“脉证不合”在辩证中皆可出现，阴阳乖错，虚虚实实之间，需观诸证，循脉象，尊脉理，析病机，从而“舍证从脉”或“舍脉从证”，举一反三，一言以蔽。
4. 与时俱进，运用现代技术提高察“独”寻“奸”能力
目前临床上患者数量庞大，患者症候群诸多，医者在诊断过程中或有自身诊断能力欠佳，四诊资料不全，未能抓取“独”处，亦有疾病病机复杂、病情骤变等诸多因素，未能正确辨证，造成失治误治，令人扼腕叹息。随着现代科学技术的发展，使用红外成像、图像分析、人工智能 [15] 等技术来量化患者临床症状，运用算法扑捉“独”处，从而进行标准化评估。如中医舌象仪用计算机彩色分析、红外技术、纹理分析等技术收集舌象图片，对图片进行分析与识别，协助疾病证候的诊断和治疗 [16] 。运用现代技术提高察“独”寻“奸”能力，实现传统中医与现代科技相融合，也是中国传统医学传承发展的必由之路，是中医人面临的新的时代考验。