中医药治疗子宫腺肌病伴不孕症的研究概况

Overview of Research on Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Adenomyosis with Infertility

摘要: 子宫腺肌病是临床常见疾病，常伴发不孕症。改善子宫腺肌病患者的生育力逐渐成为亟需解决的问题。子宫腺肌病伴不孕症的核心病机是瘀阻冲任，病性多虚实夹杂，笔者从气血阴阳角度归纳整理了近年中医药对子宫腺肌病伴不孕症的治疗研究进展，以期为治疗子宫腺肌病伴不孕症提供新的思路。

Abstract: Adenomyosis is a common clinical disease that is often associated with infertility. Improving the fertility of patients with adenomyosis is becoming an urgent problem. The core pathogenesis of adenomyosis with infertility is stasis and obstruction of the ramifications, and the nature of the disease is often mixed with deficiency and reality. The author has summarized the recent research progress in Chinese medicine on the treatment of adenomyosis with infertility from the perspective of qi, blood, yin and yang, with a view to providing new ideas for the treatment of adenomyosis with infertility.

1. 引言

子宫腺肌病(adenomyosis, AD)是指具有生长功能的子宫内膜及腺体侵入子宫肌层产生的病变 [1] 。子宫腺肌病是临床常见病，影响女性生育力，常伴发不孕症 [2] [3] [4] 。2020年一项横断面研究 [5] 通过经阴道超声检查发现，子宫腺肌病在年轻育龄期不孕症患者中患病率为7.50%。子宫腺肌病对体外受精–胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)等辅助生殖技术的成功率、妊娠女性的孕产结局也有负性影响 [6] [7] [8] [9] [10] ，表现为降低种植率、临床妊娠率、持续妊娠率、活产率，提高流产率、不良产科结局发生率。

中医药治疗子宫腺肌病伴不孕症疗效确切，经临床研究证实可影响子宫内膜形态、子宫血流灌注、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone, LH)、雌激素(estrogen, E₂)等性激素，改善子宫内膜容受性、生殖内分泌激素水平，提高生育力，具有无创安全、不影响经量经期、改善全身症状、无明显不良反应的优势，现笔者将中医药治疗子宫腺肌病伴不孕症的治疗进展综述如下，旨在为子宫腺肌病伴不孕症提供治疗思路，提高临床疗效。

2. 中医药对子宫腺肌病伴不孕症的认识

子宫腺肌病伴不孕症属于中医“癥瘕”“不孕症”等范畴。《诸病源候论·癥瘕候》载 [11] 癥瘕病因：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“女子不孕之故，由伤其冲任也……或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕。”《证治准绳》中记载：“血瘕之聚……此病令人无子。”饮食不节、情志失调、劳逸失度、金刃损伤等病因可致冲任不畅，气滞血瘀，阻于胞宫日久则生有形癥瘕，胞络不通，冲任不得相资，两精不能相搏，胞宫无以摄精成孕。子宫腺肌病伴不孕症的核心病机是瘀阻冲任，与气滞、血瘀、痰浊病理因素相关，常虚实夹杂，病位在冲任、胞宫。常见病机有：1) 气虚血瘀：气为血之帅，气虚无以推动血行，血停瘀滞；气虚失摄，血溢脉外，变为离经之血，遂成瘀血。2) 阴虚痰瘀：阴虚生内热，炼津为痰，痰火搏结，血行受阻。3) 阳虚寒凝：冲任虚寒，阳气内损，气化无力，寒邪愈盛而正气日衰，内生阴寒浊邪，停于下焦，下焦血行瘀阻。4) 气滞血瘀：气滞不行，血行不畅，停而为瘀。5) 湿热瘀结：湿流下焦，闭塞不通，郁而化热，湿热互结，气机不畅，经血难行，留而化瘀。

3. 中医药治疗子宫腺肌病伴不孕症的应用原则

中医药治疗子宫腺肌病伴不孕症疗效确切 [12] ，总有效率达76.92%~91.67%，但疗效个体差异大，需综合评估中医药治疗子宫腺肌病伴不孕症的应用原则。目前缺乏中医药诊治子宫腺肌病伴不孕症的医学指南，《子宫腺肌病伴不孕症诊疗中国专家共识》等现代医学相关指南 [13] 提倡子宫腺肌病伴不孕症患者助孕方式个体化，参考现代医学相关指南，建议年龄 < 35岁，卵巢储备功能正常，未合并其他不孕因素的子宫腺肌病伴不孕症患者，选择中医药治疗3~6个月后试孕半年，如未孕，可考虑行其他方案治疗，如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)药物治疗、辅助生殖技术等；或可与现代医学治疗方式联合使用，提高自然妊娠率、IVF-ET成功率、活产率，减少不良孕产结局。

4. 中医药论治子宫腺肌病伴不孕症

4.1. 从气虚血瘀论治

郑志洁等 [14] 认为气虚是子宫腺肌病伴不孕症发病之本，血瘀为标，采用“补气消瘀”法治疗，多用黄芪、党参等补气之品，酌加理血活血之药，收效颇佳。尤昭玲教授 [15] 在治疗子宫腺肌病伴不孕症患者时，多用党参、黄芪、白术补气健脾，配合香附、路路通理气化瘀。李懿放学者 [16] 运用健脾益气汤治疗子宫腺肌病，方中人参、黄芪培补元气，白术、芍药益气生津，临床研究证实可改善子宫内膜厚度，提升患者血红蛋白水平，总有效率达95.33%。赵瑞华教授 [17] 认为补益先天之本脾与后天之本肾，可助生殖之精发育、精卵结合化生胎元、孕囊着床，在排卵后常用四君子汤、寿胎丸等方益气健脾补肾，配合活血消癥中药，帮助子宫腺肌病患者受孕。

4.2. 从阴虚血瘀论治

石少琦等 [18] 认为肾阴不足是子宫腺肌病伴不孕症发生的重要病机，自拟滋肾疏肝汤，方中重用熟地黄、鹿角胶、龟板胶、枸杞、山药、山茱萸等药滋肾益精，牛膝、柴胡等药散瘀行血，全方共奏滋阴理气、化瘀消癥之功，临床研究发现可提高子宫腺肌病伴不孕症患者行辅助生殖移植胚胎后的HCG水平、临床妊娠率、胚胎种植率。潘丽贞 [19] 自拟化瘀消癥方，方中龟甲、菟丝子滋肾阴、益肾精，三棱、莪术等药物破血化瘀，在子宫腺肌病伴不孕症患者使用促性腺激素释放激素激动剂的窗口期时使用，可改变子宫动脉血流高阻力状态，改善子宫血流灌注，提高宫内妊娠率，治疗组妊娠率达60.00% (18/30)，显著高于对照组的33.33% (10/30)。

4.3. 从阳虚血瘀论治

卢苏教授 [20] 认为阳虚瘀结是子宫腺肌病伴不孕症患者的关键病机，阳虚气化不利，经血不溶，化生湿邪痰浊潴留下焦，经行不畅，聚而成块，久则成癥。在临床中可观察到这类患者的基础体温高温相偏短，是阳虚的有力佐证。喜用续断、淫羊藿、紫石英等补肾助阳，鬼箭羽、蒲黄炭等化瘀消癥。王颖 [21] 认为桂枝茯苓丸温助阳气、化瘀行血，用于子宫腺肌病伴不孕症患者进行辅助生殖冻融周期胚胎移植时，可有效改善子宫内膜厚度，HCG注射日对照组内膜厚度为(9.01 ± 1.37) mm，观察组为(9.72 ± 1.41) mm，差异有统计学意义(P < 0.05)。周琼 [22] 自拟方仙蓉合剂，以仙灵脾、肉苁蓉、制首乌、菟丝子为君益精温阳，与高强度超声聚焦(HIFU)联用治疗子宫腺肌病患者时可改善卵巢储备功能，减轻子宫炎性损伤。

4.4. 从气滞血瘀论治

丁楠 [23] 用数据挖掘法研究中医药治疗子宫腺肌病用药规律及临床特点，认为20岁~49岁子宫腺肌病患者以气滞血瘀为主要证型，用香附、川芎、当归、蒲黄、益母草等行气活血，配合延胡索、醋没药这一药对行气散结，有助于改善不孕、痛经等伴发症。曾诚等 [24] 学者认为子宫腺肌病伴不孕症患者多情志郁闷，应重视调肝理气活血，在问诊时耐心倾听，积极引导，治疗上适当选用调畅气机药物，如白芍、香附、柴胡、枸杞、郁金等。何成瑶教授 [25] 自拟“妇科调经2号方”治疗子宫腺肌病伴不孕症，方中以桃仁、丹皮、赤芍、牛膝等活血散瘀，白芍、香附行气活血。康志媛 [26] 等认为子宫腺肌病由肝脾不和所致，气滞血瘀水停是主要病机，以当归芍药散为主方行气活血，可推动瘀血消散，使胞宫胞脉通利，酌加杜仲、山药、熟地黄等补肾药物，可促进卵泡发育。

4.5. 从湿热瘀结论治

李青丽 [27] 认为湿热瘀阻致生殖之精不能正常运行，采用四逆散、金铃子散、失笑散联合蒲公英、连翘等清热利湿，配合中成药独一味胶囊活血化瘀。王利亚等 [28] 使用消结安胶囊联合米非司酮治疗子宫腺肌病，中成药组成中益母草清热活血调经，功劳木清热燥湿，连翘清热散结，土茯苓利湿解毒等，全方共奏清热利湿、解毒化瘀功效，研究发现可改善子宫内膜厚度，下调FSH、LH水平。刘小立等 [29] 使用散结镇痛胶囊治疗子宫腺肌病，散结镇痛胶囊由浙贝母、薏苡仁、龙血竭、三七等中药组成，具有清热利湿、消癥散结功效，可对子宫、卵巢血供产生良性影响，改善卵巢功能、子宫内膜厚度。

4.6. 中医药分期疗法

尤昭玲教授 [30] 认为胞宫是周期性功能变化的奇恒之府，经期泻而不藏，非经期藏而不泻。经期应加强疏通，选用水蛭、土鳖虫、地龙、九香虫等虫类药入血分活血，配合雪莲花、吴茱萸等温肾通经之品，推助血行，与胞宫开阖之势相合，因势利导，顿挫病势。经净后，宜补肾健脾、填精滋阴，用山药、百合、莲子“三白”、桑葚、枸杞、黑豆“三黑”助卵泡长养，慎用苦寒、酸涩之品及活血通经药物，防止辛温伤泡发育，酸苦碍泡排出。中药联合辅助生殖技术时也需根据不同阶段生理特点分期论治，降调期卵泡相对静止，但具生长之势，重在调养肝脾，选用党参、黄芪、白术、酸枣仁、绿萼梅、代代花等药濡养卵泡，改善卵泡质量；促排阶段卵泡生长迅速，重在补肾助泡，选用熟地黄、山药、莲子、百合、石斛等药推助卵泡发育；胚胎移植后重在养膜以助着床，选用党参、寄生、白术、续断、葛根等平补脾肾、益气摄胎；妊娠后重在稳固胎元，选党参、黄芪、山茱萸、槲寄生、枸杞等养血培元、强肾固冲。

张晓沁学者 [31] 指出子宫腺肌病病势缠绵，与元气虚损有关，气虚无以推动血行，致瘀成癥。瘀血内阻胞宫，使血不归经，故子宫腺肌病患者经期往往失血较多，宜用失笑散、山楂、三七等活血止血之品，使经脉通畅，血液归经不作瘀，改善经量。非经期重在补虚扶正而治，常用菟丝子为君药滋肾补肝，配熟地黄、肉苁蓉、补骨脂等补肾中阴阳，配当归、没药活血通经，补而不滞。临床发现分期补肾活血可改善子宫腺肌病患者卵巢功能(P < 0.05)，促进月经规则、按时排卵，帮助受孕。

李坤寅教授 [32] 等认为经前肾气充足、血海丰盈，宜化旧血助生新血，经前2~3 d至经期前3 d选用芍药、甘草、三七、五灵脂、延胡索组成加味芍药甘草汤行气活血化瘀，并通过体外实验证明 [33] 加味芍药甘草汤干扰PI3K/Akt信号通路抑制子宫腺肌细胞的增生，消灭病灶。经后期血海空虚，固本培元为治疗关键，用菟丝子、淮山药、川断、桑寄生、山茱萸、淫羊藿、熟地黄等补养冲任、填肾益肝。怀孕初期重在安稳冲任胞宫，帮助受精卵稳健着床发育，以寿胎丸为主方补肾健脾，方中阿胶滋腻，需酌情配伍莲须、砂仁芳香理气，可助增强滋养细胞增殖活性，提高HCG水平，降低流产风险。

4.7. 中医特色疗法治疗

陈琰等 [34] 采用雷火灸关元、气海联合监测排卵治疗平均年龄(30.37 ± 3.58)岁的子宫腺肌病合并不孕症患者，原发性不孕、继发性不孕患者的受孕率均提高(P < 0.05)，同时痛经症状改善，血清CA125水平下降(P < 0.05)。李敏 [35] 等学者用气海、足三里、三阴交、血海、膈俞、关元、肝俞、脾俞、次髎、天枢、归来穴位埋线配合中药内服治疗子宫腺肌病，有效减轻临床症状，改善生殖环境，临床妊娠率25%。尤昭玲 [36] 运用耳穴疗法分期辅助治疗接受IVF-ET的子宫腺肌病伴不孕症患者，降调期取神门、心、肝、脾助卵泡长养；促排期选择生殖器、盆腔、心、肾助卵泡排出；移植后选用心、肝、肾、脾养膜、助胚胎着床。

5. 结语

中医药治疗子宫腺肌病伴不孕症疗效确切，是一种重要的治疗方法。本病的核心病机是瘀阻冲任，与气滞、血瘀、痰浊相关，病性多虚实夹杂，根据不同病机，从气虚、阴虚、阳虚、湿热、气滞等不同角度辨证论治，或顺应胞宫气血变化分期论治，或配合中医特色疗法。研究显示中医药在改善子宫内膜容受性、生殖内分泌激素水平等方面显示出较好的临床疗效，可提高子宫腺肌病伴不孕症患者的妊娠率、IVF-ET成功率，减少不良产科结局。

基金项目

国家自然科学基金(编号：82174430)；国家自然科学基金(编号：81973901)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。