摘要: 芪桂枝五物汤出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》，是张仲景用于治疗“血痹”病的经典名方，在现代中医临床中应用广泛。笔者认为“气虚血弱”为黄芪桂枝五物汤的根本病机，把握这一病机核心，将其应用于相似病机的多种疾病，如颈椎病、中风后遗症、汗出偏沮、慢性肝炎等治疗，深谙“辨证论治”之法。
Abstract:
Huangqi Guizhi Wuwu Decoction comes from Synopsis of the Golden Chamber•the Sixth Treatment of Pulse Syndrome of Deficiency and Fatigue of Blood Bi, which is a classic prescription used by Zhang Zhongjing to treat “Blood Bi”, and is widely used in modern Chinese medicine. The author thinks that “Qi deficiency and blood weakness” is the basic pathogenesis of Huangqi Guizhi Wuwu decoction. Grasp the core of this pathogenesis, apply it to a variety of diseases with similar pathogenesis, such as Cervical spondylosis, stroke sequelae, sweat out partial fall, chronic hepatitis, etc., and be familiar with the method of “syndrome differentiation and treatment”.
1. 引言
《金匮要略》血痹虚劳篇“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”；“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。” [1] 这两条条文记录了血痹证的病机，症状，诊断方法以及处方，笔者临床中用于多种疾病取得满意疗效。究其原因，均立足于气血不足、营卫失和之基本病机，身体不仁为症，黄芪桂枝五物汤则为药，故而效如桴鼓。
黄芪桂枝五物汤方由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成，具有益气温经和营通脉之功，方中黄芪甘温益气，味甘。微温。《金匮要略广注·血痹虚劳病脉证治》载：“黄芪肥腠理以实卫气，芍药敛气阴而和荣血，桂尤圭也，宣导聘使，为通阴阳气血之品，姜枣合用，行津液而和荣卫，为治血痹之良剂。”《金匮要略注》记载：“黄芪以补卫，桂枝助阳气，芍药养阴荣，夫气行肌腠，血行脉中，足太阴之气主肌腠，故用大枣以补脾。足阳明之气补经络，故用生姜以宣胃。荣卫气血充行，则阴分之阳邪自解。”黄芪主治大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病 [2] 。可补在表之卫气，用以为君。桂枝辛温，散风寒而温经通痹，与黄芪配伍可益气温阳、和血通经；芍药能养血和营，濡养肌肤以通血痹，与桂枝合用能调营卫、和表里，两药共为臣药。生姜辛温，疏散风邪，可加强桂枝之效；大枣甘温，益气养血，可加强黄芪、芍药之效，且两药既可和营卫，又能调和诸药，共为佐使药。其对各种慢性疾病具有显著疗效，现列举如下：
2. 颈椎病
患者孙某，男，42岁，在外摆摊做生意为职，2018.10月以后项僵痛，双手麻木半月就诊。症见：后项僵痛，遇冷加重，每天均需围巾裹脖，汗多，食欲可，乏力，以疲劳，睡眠尚可，二便尚调，舌淡暗，苔薄白，脉沉无力。诊断为痹证，辨证为肾阳不足，营卫失和，风寒痹阻，处方以黄芪桂枝五物汤合附子汤。药用：黄芪30 g桂枝15 g白芍15 g生姜9 g大枣12 g葛根30 g附子6 g党参12 g白术15 g茯苓15 g鸡血藤15 g威灵仙15 g，七付后，后项僵痛感明显减轻，围巾可以不戴。前后加减共20余剂。症状彻底缓解，随诊无不适。
按：《素问·逆调论》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。” [3] 本病因素体肾阳不足，营卫不和，劳而汗出，外加常受风寒所致，血遂凝于血脉，而致经脉不通，不通则痛 [4] 。方用黄芪桂枝五物汤合附子汤，标本兼治，方用黄芪桂枝五物汤调和营卫，温经通脉，附子汤温阳散寒止痛，二方标本兼治，加鸡血藤、葛根、威灵仙通络止痛，共奏益气养血，温阳除痹之功。
3. 中风后遗症
陈某，62岁，青岛即墨人，患者劳累后突然中风倒地，就医诊治后，留有口眼向右歪斜，右半身瘫痪，不知痛觉。舌强，语言不利，病约两月，多次住院治疗，效果不佳。遂来就诊，症见：六脉微细，便秘，两日一行。诊断为中风病，辨证为气血俱虚，经脉不通，处以黄芪桂枝五物汤加味：黄芪60 g桂枝15 g白芍15 g生姜3片，大枣4枚，桑寄生30 g，肉苁蓉15 g，紫河车10 g，7剂，水煎服。二诊时，右手稍有知觉，可微举，足仍如前，言语较前清楚，诊断辨证同前，效不更方。三诊时，手足均能举动，但乏力，未能走动，辨证同前，继服前方。四诊时，症状大有好转，可下地行走，家人大为欣喜，但口眼仍微歪斜，说话不十分流利。其后用千金附子散、黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤多日调理，行走如常人，但口眼仍微歪斜，不能复原，停药。
按：该患者六脉微细，提示营血不足则不能充盈经络，卫气虚弱则无力通达四末，故出现四肢不仁不用、言语不利。而黄芪桂枝五物汤能调和营卫，益气补血，正是本病对症之方，加紫河车益精补血，桑寄生既能滋肝肾又能通经脉，肉苁蓉以温阳通便。该患者营卫不足为本，症见身体不仁，为黄芪桂枝五物汤之方证，用之果获疗效。该患者病程日久，不可急于求功，而在于缓中补虚，温通经脉，故服用时间需久。
4. 汗出偏沮
高某，女，29岁。2019年3月3日初诊，患者于半年前，无明显诱因出现每至半夜右半身汗出如洗，汗后自觉虚弱至极，伴有心慌，气短，失眠多梦，月经延期，量少色淡。舌淡，苔薄白，脉细弱。诊断为盗汗，辨证为营卫不和。治以调和营养，补虚敛汗。方用黄芪桂枝五物汤加减，药物：黄芪30 g桂枝12 g白芍12 g白术15 g防风9 g生龙骨30 g生牡蛎30 g生地30 g百合30 g，炙甘草6 g，七剂，水煎服。二诊汗稍止，心慌减轻，辨证同前，继用此方。三诊时汗止而寐安，心慌气短消失，月经如期来潮。继服7剂，巩固疗效。随访再无发作。
按：偏沮一证，首见于《素问·生气通天论》，其云：“有伤于筋，纵，其若不荣，汗出偏沮，使人偏枯。” [5] 本案因因荣卫不和，故汗出偏沮，气不足则心悸气短，血不足则心神失养而失眠多梦，汗出过多则阴血不足，故月经延期，量少色淡。血汗同源，汗止则血充，血充则经血自荣，故调和营卫，补虚敛汗则能治其根本。
5. 慢性肝炎
陈某，男，56岁。患者为慢乙肝患者，反复发病，多次因肝区不适，乏力、纳差来我院住院治疗。2019年5月再次来我院就诊，症见肝区隐痛不适，疲倦乏力，食欲差，便溏，舌淡红，苔薄白，舌边凹陷，脉弦而无力。查HBsAg阳性，HBV-DNA 1.56E+04 IU/ml，ALT 78 U/L，AST54 U/L，多次劝其抗病毒治疗，因抵触长期用药而坚决不抗病毒治疗，故特来寻求中医治疗。诊断胁痛病，辨证为肝郁脾虚血虚证。处以黄芪桂枝五物汤加减，方药为：桂枝15 g白芍15 g生姜3片大枣4枚黄芪30 g当归15 g党参12 g柴胡12 g炙甘草6 g，七剂，水煎服。二诊患者乏力减轻，食欲增加，舌脉同前，辨证同前，继服此方。三诊仍有轻度肝区疼痛，乏力明显减轻，食欲尚可，大便正常，舌象同前，脉象较前和缓，上方加郁金12 g继服。服用此方共1月余，复查肝功转氨酶正常，病毒载量正常。嘱其每三个月复查，指标均正常。
按：慢性肝炎发病原因多种，总的病机肝络不通，病位在肝，因肝木克脾土，脾主四肢，故出现疲倦乏力食欲差，脾主运化，故纳差、便溏，舌边凹陷，多为肝血不足，脉弦细无力，也符合肝郁脾虚血虚证。 [6] 用黄芪桂枝五物汤健脾养血，加当归以养肝血，党参、炙甘草以健脾土，柴胡以疏肝解郁，符合该病病机，故疗效令人满意。
6. 总结
应用本方病历中辨证均为气血不足，营卫失调，症见肢体局部皮肤麻木，不仁或不用等。故凡现代医学疾病中辨证属气血不足，营卫不和，寒凝经脉者，皆可用黄芪桂枝五物汤加减治疗。其中重用黄芪，尤其是临床应用要点之一。总之，黄芪桂枝五物汤是一张非常有效，应用非常广泛，行之有效的好方。临床只要辨证准确，利用其调和营卫气血阴阳的特点，随症加减可以获得非常好的疗效。
NOTES
*通讯作者。