摘要: 目的：对健康信念模式干预血液透析患者的健康信念、自我管理能力和液体摄入的影响进行系统评价。方法：检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、知网、维普、万方等大型数据库中对血液透析患者进行健康信念模式教育的随机对照试验，检索时限均从建库至今。由2位评价员独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan5.4软件进行Meta分析。结果：共纳入12个随机对照试验，包括1610例患者。Meta分析结果显示：健康信念模式干预组在健康信念[SMD = 0.670, 95% CI (0.460~0.880), P < 0.001]、IDGW/干体重的比值[SMD = −0.660, 95% CI (−0.850~−0.470), P < 0.001]、自我管理能力[SMD = 1.350, 95% CI 1.070~1.630, P < 0.001]、生化指标[SMD = 0.420, 95% CI (−0.630~−0.210), P < 0.001]等方面结果数据指标均显示有较明显的差异。结论：透析中运用健康信念模式教育可增强患者自我管理能力，提高其生存质量。
Abstract:
Objective: To systematically evaluate the effect of health belief model on health belief, self-management ability and fluid intake in hemodialysis patients. Methods: Randomized controlled trials of health belief model education in hemodialysis patients were searched in large databases such as Pub Med, Web of Science, Embase, Cochrane Library, CNKI, VIP, Wanfang, etc. The search time was from the estab-lishment of the database to the present. After literature screening, data extraction and the risk of bias in the included studies were independently evaluated by two reviewers, meta-analysis was performed using RevMan5.4 software. Results: A total of 12 randomized controlled trials were included, including 1610 patients. The results of meta-analysis showed: In the health belief pattern intervention group, the ratio of health belief [SMD = 0.670, 95% CI (0.460~0.880), P < 0.001], IDGW/dry weight [SMD = −0.660, 95% CI (−0.850~−0.470), P < 0.001], self-management ability [SMD = 1.350, 95% CI 1.070~1.630, P < 0.001], biochemical indexes [SMD = 0.420, 95% CI (−0.630~−0.210), P < 0.001] and other results showed significant differences. Conclusion: The use of health belief model education in dialysis can enhance patients’ self-management ability and improve their quality of life.
1. 引言
慢性肾脏病患者逐渐增加，研究显示 [1] ，全球范围的慢性肾脏病患者以每年1.9%~2.3%的速度递增，2022年美国肾脏数据系统(United States Renal Data System, USRDS)报告显示 [2] 在美国慢性肾脏病的发病率大约为386/百万。至2017年我国慢性肾脏病患者已达到290万人，且增长速度逐年上升 [3] 。慢性肾脏病患者病情进展到终末期时，需要相应的肾脏替代治疗方案。虽然目前肾脏替代治疗方式有三种，包括血液透析(Hemodialysis, HD)、腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)及肾移植 [4] [5] [6] 。但由于肾资源短缺及经济条件限制，以及腹膜透析推广与普及程度不普遍，因此血液透析仍是主要治疗方法 [7] 。相较于其他治疗手段，血液透析治疗具有疗效明确、操作简单、能够保护残余肾功能的优点，其工作原理与人体生理状态较为接近，不良反应较少 [8] 。
HBM是概念性的心理学的模式，由Irwin M. Rosenstock，Godfrey M. Hochbaum，S. Stephen Kegeles和Howard Leventhal于1958年提出并发展，由Becker等逐渐修订完善 [9] 。主要包括六个维度：感知到的易感性，感知到的严重性，感知到的益处，感知到的障碍，行动线索和感知到的自我效能等 [10] 。现今作为一种认知模式，经常应用于有关于疾病症状相关的护理问题，健康教育项目和医学治疗行为的依从性方面 [11] 。综上所述，HBM认为：有利健康的行为来源于个体感知到不良结局的威胁，并能够意识到通过自己的健康相关行为能够有价值地减弱这种威胁，属于价值期望理论和需要动机理论 [12] 。
相比常规的灌输式健康教育，基于健康信念模式的健康教育更能调动患者主观能动性、增加采纳健康行为的自信心。促进HD患者向健康行为转变 [13] 。对提高透析患者饮食管理意识及能力、改善机体营养、维持电解质和矿物质等代谢平衡和减少并发症具有重要意义 [14] [15] [16] 。所以，本研究拟对健康信念模式对透析患者肾脏结局的结果影响进行系统评价。客观评价健康信念模式对血液透析病人的影响，以便于为临床科研和决策提供依据。
2. 资料与方法
2.1. 纳入与排除标准
纳入标准：① 选取随机对照试验(RCT)的研究类型；② 以CKD患者为对象，符合改善全球肾脏病预后组织(kidney disease: improving global outcomes, KDIGO)指南的定义或者由研究者定义。包括其他原因导致的肾脏病，如高血压肾病、糖尿病肾病等。③ 干预措施：干预组采用健康信念模式教育的干预，对照组采取常规护理及常规健康教育，不论干预周期。④ 主要结局指标:健康信念得分。次要结局指标：IDWG/干体重的比值，自我管理能力，生化指标，死亡率等。
排除标准：① 无法完整获得其全文资料或无法提取其完整数据。② 未提及明确的纳入排除标准的研究；③ 重复发表的文献。
2.2. 文献检索策略
计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、WanFang Data、CNKI和VIP数据库，查找透析患者运用健康信念模式干预的随机对照试验，检索时限均从建库截止至今。为了补全检索文献，对纳入文献的参考文献进行了追溯。检索词采取主题词和自由词相结合方式。英文检索词为Renal Dialysis/Dialyses Renal/Renal Dialyses/Dialysis, Renal/Hemodialysis/Hemodialyses/Dialysis, Extracorporeal/Dialyses, Extracorporeal/Extracorporeal Dialyses/Extracorporeal Dialysis, Health Belief Model/Model, Health Belief/Health Belief Models；中文检索词则包括血液透析、透析、慢性肾脏病、健康信念模式。
2.3. 文献筛选和提取
使用Endnote X9软件系统的导入检索的文献，通过计算机和人工方法去重后，按照纳入和排除标准，由2名学者独立筛查、获取资料和交叉核对结果。若有重大分歧，则与第3名学者商议后处理。经初步筛查后排除不相关文献，再精读摘要和全文以判断是否纳入，若遇到缺乏资料的研究联系原作者获得，反之则排除该文献。资料提取具体内容主要包含：学者、国家、研究对象的平均年龄、研究对象的平均透析时间、样本量、干预措施与结局指标、以及分析偏倚与风险评估的重要要素。
2.4. 文献质量评价
使用Revman5.4软件的偏倚风险评估工具，由2位研究者对纳入文献的偏倚风险独立评价，并交叉检验结果，结果不一致时与第3名研究者讨论解决。
2.5. 统计学方法
利用Revman5.4软件分析研究数据，计量资料采用标准化均数差(standardized mean difference, SMD)为效应指标，各效应量均给出其点95% CI和估计值。纳入结果间的异质性采用Q检验进行分析，结合P值和I²判断异质性是否显著，若各研究间统计学异质性不显著，则用固定效应模型进行Meta分析。若各研究结果间存在统计学异质性，则逐步分析其异质性的主要来源。在排除明显异质性原因后，选用随机效应模型进行Meta分析；显著异质化采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。当研究数足够时，采用倒置漏斗图评估发表偏倚。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
本研究文献检索结果获得文献2296篇，使用Endnote X9软件剔重后获取1684篇，精读摘要及全文后得到文献66篇，剔除了干预对象中非血透析病人的文献3篇，非健康信念模式干预的文献5篇，无对照组或对照组基线不符的8篇文献，2篇相关效应指标不全的文献，32篇非随机对照试验的文献，4篇数据缺失或无法获取全文的文献，最后纳入12篇文献，详见图1。所纳文献的基本特征见表1 [13] [17] - [27] 。
Figure 1. Literature flow char
图 1. 文献筛选流程图
表1. 纳入文献的基本特征
3.2. 偏倚风险评价结果根据Cochrane质量评价手册对所纳文献进行了评估，详见图2。由于干预性质原因，故对随机序列的产生一项，3项研究被评为高风险。
Figure 2. Quality evaluation of the included study
图2. 纳入文献的质量评价
3.3. Meta分析结果
3.3.1. 健康信念得分
4项研究比较了透析中患者的健康信念得分。分析结果(P = 1.00, I² = 0%)，显示研究结果间无异质性，选用固定效应模型进行分析。结论表明：透析中干预组健康信念得分较对照组增加[SMD = 0.670, 95% CI (0.460~0.880), P < 0.001]，详见图3。
Figure 3. Comparison of health belief patterns between the intervention group and the control group in dialysis
图3. 透析中健康信念模式干预组与对照组患者健康信念比较
3.3.2. IDWG/干体重的比值
5项研究比较了透析中健康信念模式对血液透析患者液体摄入的效果。分析结果显示异质性检验为(P = 0.140, I² = 42%)，选用固定效应模型进行分析。结论表明：干预组IDWG/干体重的比值较对照组明显改善[SMD = −0.660, 95% CI (−0.850~−0.470), P < 0.001]，详见图4。
Figure 4. Comparison of IDWG/ dry body weight between the intervention group and the control group on dialysis
图4. 透析中健康信念模式干预组与对照组患者IDWG/干体重比较
3.3.3. 自我管理能力
3项研究比较了健康信念模式对透析患者自我管理能力干预的效果。分析结果(P = 0.640, I² = 0%)，显示各研究结果间无异质性，选用固定效应模型进行分析。结论表明:干预组患者的自我管理能力显著提高[SMD = 1.350, 95% CI 1.070~1.630, P < 0.001]，详见图5。
Figure 5. Comparison of self-management ability between the intervention group and the control group on health belief mode in dialysis
图5. 透析中健康信念模式干预组与对照组患者自我管理能力比较
3.3.4. 生化指标
3项研究比较了透析中健康信念模式对患者生化指标的影响。分析结果(P = 0.410, I² = 0%)显示各研究结果间无异质性，使用固定效应模型进行分析。结论表明：健康信念模式教育的干预较对照组更能改善患者的生化指标[SMD = 0.420, 95% CI (−0.630~−0.210), P < 0.001]，详见图6。
Figure 6. Comparison of biochemical indexes between the intervention group and the control group on health belief mode in dialysis
图6. 透析中健康信念模式干预组与对照组患者生化指标比较
4. 讨论
自我管理行为，是指病人通过保持健康的行为来增进健康，并监测和管理自己病情，从而降低疾病对他们健康的影响。良好的自我管理能力有助于延缓病情的发展进程，这一点在慢性疾患中尤为重要，同时也是自我效能的最终表现 [28] 。有科学研究表明，维持性血液透析患者的自我管理行为，与其自身的生活品质有着明显的正相关，良好的自我管理能力改善其生存质量 [29] [30] [31] [32] [33] 。对于血液透析患者来说，液体管理的效果对透析效果影响严重，而透析间增重(IDWG)作为患者体液摄入评估的重要指标 [34] 更加值得关注。本研究分析结果显示，干预组的IDWG较对照组有明显改善，说明健康信念模式能改善血液透析患者的液体摄入管理，提高血透患者自我管理能力和依从性。
5. 本研究的局限性
本研究局限性如下：所纳部分文献质量一般，分配隐藏方法不清晰，存在选择性偏差；所纳文献均为已发表，未涉及灰色文献，存在发表偏倚；所纳文献中进行的各项研究干预强度、样本量间的差异及部分研究存在一定程度失访。由于开展亚组分析的文献较少，故未进行亚组分析。
6. 小结
本研究通过对纳入的12项关于健康信念模式干预对提高血液透析患者透析有效性效果的RCT进行Meta分析，结果显示，对维持性的血液透析患者实施健康信念教育的干预可以增强其自我管理能力，改善其依从性，从而优化透析效率。在临床中，血液透析中心应根据血液透析患者自身特点和客观条件，进行科学、具体和针对性的健康信念模式的教育。
利益冲突
本文作者无相关利益冲突。