1. 引言
荨麻疹，中医称为瘾疹，具有病因复杂，病位多变且发作无常的特点。西医临床常运用抗组胺类药物，见效快，但仍有一部分患者不能达到满意的效果，且价格昂贵及其存在一定的副作用 [1] 。运用中医治疗，长远疗效可见优势，中医药可以根据患者体质，病情阶段，辨证施治，能在长时间内控制荨麻疹发作次数，有效延长荨麻疹发作间隔时间。但因为荨麻疹发病机制复杂，发病特点特殊，若中医辨证单用脏腑辨证，常不能全面概括。采取先辨六经，再辨方证，方证对应，才能准确施治。证是症状，更是病机 [2] 。随证变化，谴药施治，方剂与病机相对应，才能更好地治愈疾病。伤寒、六经与方证，分看各自独立，合看又是一个整体 [3] 。陈明岭教授系成都中医药大学博士研究生导师，从事临床工作30余年，善用六经方证理论，辨治荨麻疹，笔者有幸跟师学习，现将导师经验介绍如下。
2. 太阳荨麻疹
2.1. 桂枝汤
桂枝汤，调和营卫。君药桂枝发汗解表，祛肌肤腠理风邪。芍药敛阴，与桂枝相合，一散一收，共调营卫。生姜辛温，大枣和中。甘草配桂枝以化阳扶卫，又配芍药以化阴助营。由此可见，适用该方的患者，病机即是营卫不合，肌肤失养，外邪侵袭，而致风团、瘙痒。患者常见白色风团，弱脉或浮脉。发病前可有外感病史。日常生活可偶见短气、心悸、眩晕等弱象。桂枝汤在荨麻疹的治疗中能减轻机体炎症反应，改善患者临床症状，且患者用药后耐受性较好，安全性较高 [4] 。通过吴威 [5] 临床疗效观察表明桂枝汤亦可以用于治疗胆碱能性荨麻疹的治疗。
2.2. 桂枝麻黄各半汤
麻黄汤与桂枝汤相合，兼备调和营卫、辛甘发散之功。然虽散外邪，却不至太过，轻微发汗解邪而止痒，无过汗伤正之弊端。使得营行脉中，卫行脉外，使营中有卫(以营为主)，卫中有营(以卫为主)，营卫相互为用，互为根本 [6] 。适用于外感风寒不重，表气略有不足之荨麻疹。常见夏季多发，口渴欲饮。局部可见皮疹稍红，遇热加重。舌质红，苔薄黄或白，脉浮弦或数。皮疹发时可伴全身发热，汗不得出。
2.3. 麻黄连翘赤小豆汤
君药麻黄，辛温解表，宣肺气，肺气宣则腠理密。配合清热解毒祛湿之品，用于外邪阻络，内有湿热郁积之荨麻疹。患者湿热毒蕴，则见皮损红或紫，瘙痒剧烈，病势缠绵，四肢重，严重时眼睑及口周稍有浮肿。水湿运化失常则见无汗，心烦，口干不欲饮，饮食偏少或不受影响，大便黏腻不爽，舌质红，苔薄黄，脉滑。
2.4. 五苓散
五苓散为治疗水湿内停，气化不利经典方。气化失司，三焦湿滞。此类荨麻疹的发作被认为是认为三焦气化失司，影响气津的化生及通行，卫表不足、水湿停聚为其病机关键 [7] 。水液停聚肌表，皮肤水肿严重，水湿挟风，瘙痒剧烈。湿为阴邪，所以夜间发作明显，瘙痒加剧。除却风团肿势明显，兼见小便不利、多汗、舌淡或滑、苔白等水液输布障碍征象。不限制于局部，着重利全身水湿，可见皮疹消，瘙痒退。
3. 阳明荨麻疹方证
3.1. 大承气汤
阳明腑实证方。症属胃肠积热，热盛生风。一派热象，见患者皮疹呈赤红或紫，大片且难以消散。风善行，则瘙痒不局限于皮损处，浑身瘙痒明显，自觉灼热。伴有中脘胀满，腹痛，便干甚至难解，小便红赤，舌红，苔黄，脉数或滑数。大承气汤君大黄，通大便，使热结从下而出，实热泻而热邪散。纪钧 [8] 将此方用于胃肠型荨麻疹急性发作效果甚佳。
3.2. 茵陈蒿汤
茵陈蒿清利湿热。栀子苦寒清泄，大黄通腑泻热。专治湿热蕴结于内，甚则外达肌表之荨麻疹。此类患者疹块全身泛发，且发病持续时间久，热盛蕴湿，疹块鲜红，偶见头面部水肿，大便干，小便短赤，湿热舌脉，舌苔黄腻，脉数，可伴有肢体酸重。
3.3. 桂枝茯苓丸
专治血瘀疾病，破结不伤正，祛瘀不伤阴。久病入络之荨麻疹，瘀血结。方中予桂枝温血脉，行瘀血。茯苓健脾利湿。桃仁活血、牡丹皮、芍药凉血。全方清热活血，化瘀利湿。以“治风先治血，血行风自灭”来化瘀止痒。此类患者病程长且反复发作。患者皮疹常色暗红稍硬，持续瘙痒，伴有明显瘀血症候，如女子月经推迟、量少，有血块，痛经等。舌暗，苔白，脉沉弦。
4. 少阳荨麻疹
4.1. 小柴胡汤
小柴胡是和解半表半里的首选方。小柴胡汤证荨麻疹的病机即少阳位于半表半里，邪气入侵少阳经时偶尔与正气相争于里，从而表现出“时作时休”的特点 [9] 。柴胡、黄芩配伍，升降气机，解少阳之郁，使邪气从少阳透达太阳，邪从太阳肌表而解。适用于风团或红或白，平素自觉乏力、口淡、微微烦躁甚则心烦或胸中烦躁的患者。偶可伴有微微发热症状，病情越重，发热症状可随之加剧。急性发作时不仅出现发热，还可伴有口苦、咽干、咽哽、恶心、纳差等症状。
4.2. 四逆散
四逆散疏肝解郁，方中柴胡入肝经，透邪解郁。白芍养肝血，柔肝滋阴。着重从肝治愈。治疗具有明显四逆症状的患者。这类荨麻疹发病常与情志有关，精神紧张、情绪激动时症状加重 [10] 。患者睡眠差、易烦躁，症状反复，发病时皮损发展迅速，且色红。因情绪不稳定而搔抓明显，可见抓痕。舌红、苔黄、脉弦。从少阳经解郁而情志和，风团散。
5. 太阴荨麻疹
5.1. 半夏泻心汤
半夏、黄连为君药，辛散、苦降。黄芩、黄连邪热，再配合大枣、甘草、人参甘补药。旨在调节气机。其病机总属“脾胃不和，寒热错杂，升降失司” [11] 。患者既有素体脾胃虚寒，可有误下而致，风团色淡，纳少，腹胀，便溏，面色白，非辛宣不能疏。又有虚热难疏，寒热互结于胸中，胸脘满闷，恶心欲呕，非苦寒不可降。升降有序，化源复职。
5.2. 理中汤
理中汤旨在治疗手足太阴虚寒型荨麻疹。全方温补为主，兼有燥湿。专用干姜驱寒邪，白术燥水湿、补气。党参补脾益气。患者阳气虚，皮疹色白或淡红，遇冷加重，反复发作，全身泛发，多见整体状态差，面淡白，精神萎靡，胃脘痞闷，饮食差，口淡无味，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉弱。如患者阳虚重，全身症状明显，可随证加减附子、肉桂等扶阳药品及其他。
6. 少阴荨麻疹
真武汤，阳虚水泛是关键，即少阴病夹湿。阳气受损，而生风、生湿。整体表现为平素疲倦欲寐、形寒怕冷、小便不利、面晄而浮肿、身重而乏力。若水湿上泛，则见心悸、目眩。局部风团成苍白色，瘙痒剧烈，遇冷即发。舌淡胖有齿痕，脉沉细。关键即太阴病，肾阳虚，挟水湿。
7. 厥阴荨麻疹
乌梅丸，治疗厥阴病之祖方。乌梅酸收，配合桂枝、细辛、白芍等，一收一散，敛阴合营。加用温固养血清热的药物，共奏寒热并治，祛邪扶正之功。寒热错杂之荨麻疹患者，具有较长的反复发作的病史，皮疹时轻时重，全身散发，风团色淡红，纳眠差，偶有腹痛便溏，舌淡有齿痕，苔厚腻，脉滑无力。乌梅丸应用于荨麻疹的治疗还有一个特点，即荨麻疹发病时间局限于凌晨一点至凌晨三点时，运用乌梅丸会有很好的疗效 [12] 。此为“欲解时”，因为此时阴尽阳生，乌梅丸可以助疾病出阴入阳，使阴阳之气顺利相接，增加疾病治愈的机会。“欲解时”更是临床治疗的机遇时，掌握好、运用好“欲解时”理论，既可执简驭繁，又可达“四两拨千斤”之效 [13] 。
病案举例
患者卓某，女，25岁，2022年10月9日初诊，主诉：突发全身瘙痒伴风。患者体型稍胖，嗜食肥甘厚味，大便可，小便短黄，眠差，心情烦躁。西医诊断：急性荨麻疹。中医诊断：瘾疹，辨为太阳阳明湿热证。治法：解太阳表证，清阳明湿热，予麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：麻黄5 g，连翘15 g，赤小豆30 g，苦杏仁10 g，大枣10 g，甘草6 g，生荆芥10 g，防风10 g，地肤子30 g，白鲜皮10 g，赤芍10 g，蝉蜕10 g，煅磁石30 g，生石膏15 g，山药30 g，蜜桑白皮15 g。一剂，水煎服，一日三次，一次120 ml。
二诊(2022年10月10日)：患者症状好转，皮损未见新发，瘙痒明显减轻，大便稍干，原方加牛蒡子20 g继续服用，3剂，服用方法同前。
三诊(2022年10月13日)：患者明显好转，症状消失。2月后随访未见复发。
按：患者平素嗜食肥甘厚味，饮食偏好致阳明湿热内蕴，饱饭后受风，阳明湿热与太阳表邪相结，发于肌表，出现鲜红色风团皮疹伴瘙痒，结合舌脉，辨证施治，予麻黄连翘赤小豆汤加减，麻黄宣肺解太阳之邪，透疹止痒。苦杏仁、桑白皮、连翘苦寒清热解毒，泄阳明湿热，以畅气机，与赤小豆合用，加强清热利湿解毒之功。生石膏清阳明热，山药健脾祛湿。荆芥、防风、白鲜皮、蝉蜕搜风止痒，散表邪。大枣、甘草、赤芍养血润燥、调和营卫。煅磁石重镇止痒安神。诸药合用，解两经之邪。
8. 结论
综上所述，基于六经方证理论，更好地将经方运用于荨麻疹的临床治疗，使辨病更准确，充分发挥经方配伍严谨、疗效肯定的优势。