从痰探析心衰的形成

The Formation of Heart Failure Analyzed from the Sputum

摘要: 心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是心功能不全并伴有临床表现的一组临床综合征，发展过程缓慢，是心血管疾病领域的重大挑战。痰是心衰常见致病因素，可单独致病又可因痰致瘀、因痰致虚，故本文从心衰的病机着手，着重探讨痰与心衰的联系，证实痰对心衰形成的重要影响。

Abstract: Heart failure is a group of clinical syndromes with cardiac insufficiency and clinical manifestations, which develops slowly and is a major challenge in the field of cardiovascular disease. Sputum is a common pathogenic factor of heart failure, which can be caused alone by phlegm. So this paper starts from the pathogenesis of heart failure, and focuses on the connection of sputum and heart failure, to prove the important impact of sputum on the formation of heart failure.

1. 引言

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)，简称慢性心衰，是多种原因导致心肌受损，心肌不可逆性损伤引起心脏结构和(或)功能异常改变，以肺循环和(或)体循环瘀血为主要特征的临床综合征 [1] ，是多种心血管疾病发展的危重和最终阶段 [2] 。随着动脉粥样硬化性疾病、糖尿病、高血压等心脑血管危险因素发病率的增加，我国二十一世纪初关于慢性心衰的抽样调查指出，成人得病率为0.9%，而最新调查发现，我国 ≥ 35岁的心衰患者患病率逐年上升，已达1.3% [3] 。慢性心衰的发病率逐年增加，并出现年轻化趋势 [4] 。且一般预后较差，严重影响患者生活质量。慢性心衰急性恶化的诊治也是一个极大的挑战 [5] 。北京朝阳医院一项关于老年心衰患者短期预后的研究结果显示，根据Fried衰弱量表评估，衰弱发生率为31.11%，并且6个月随访期间患者病死率为16.11% [6] 。虽然西医对慢性心衰的诊疗方式及手段发展迅速，但中医学源远流长，在整体观念和辨证论治的指导下对心衰有独特的认识和诊治优势，且随着临床实践的不断发展及中医与西医治疗方案的逐渐结合，我国已积累了适合自己的安全有效的心衰中西医诊疗模式。本文将从痰着手讨论痰在“CHF”的形成中体现的中医理论知识。

2. 现代西医对慢性心衰的认识

现代慢性心衰以呼吸困难、乏力、运动耐量下降、水钠潴留等为主要表现。

心脏以其收缩射血为主要功能，收缩功能障碍、心排血量下降伴有循环淤血的表现即为收缩性心衰。心脏通过Frank-Starling机制维持心功能短期正常水平，当心肌收缩力受损时，射血能力下降，射血分数异常，引起肺循环瘀血、肺静脉压力升高。毛细血管压升高，组织液生成增多，淋巴回流能力受阻，液体从毛细血管溢出到肺间质、肺泡 [7] ，听诊肺部湿啰音，表现为白色浆液性泡沫状痰或粉红色泡沫样痰，咳嗽、咳痰正是肺泡和支气管黏膜淤血所致。郝英良等人 [8] 认为痰在慢性心力衰竭可以表现为冠状动脉粥样硬化的纤维斑块、心肌炎症中的炎性物质、心肌淀粉样变性中的淀粉样蛋白、肥厚性心肌病中功能异常的肌丝等。

3. 中医对心衰的认识

根据心衰的症候可以把本病归为心悸、胸痛、喘逆、饮证等相关疾病。张仲景首先提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”。王叔和在《脉经》中首先提出“心衰”病名，加深了人们对这一疾病的认识，并提出在治疗上“固转孔穴，利其溲便”以及“肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安” [9] ，指出阳虚水停对于影响本病形成的重要作用；《金匮要略》也明确指出和心衰形成有关的病因：“食少饮多，水停心下”，认为引起心衰的重要病因是气虚痰饮；王清任创立瘀血理论 [10] ，认为气虚推动无力，瘀血内停，心脉痹阻，发为心衰；罗玉环教授认为 [11] 虽有部分患者为先天禀赋不足所致心衰，但临床常见患者多为后天失养所致心衰，外伤多见外感实邪，以风寒湿邪常见，内伤多为脏腑功能虚衰，或为日久失治所致。翟智慧等 [12] 通过五行相生相克理论，从心脾肾三脏的生化制约关系阐述了心衰的病因病机；李绍敏 [13] 通过多年的临床经验积累与总结，以心肾关系为切入点，认为心衰与肾精有关，肾精不足则心气不足，心失所养，发为心衰，并提出了补肾强心为心衰的诊疗思路及治疗经验；各医者均认为本病与虚、瘀、水有关。气虚日久，难以运化，瘀血停滞，病及阴阳，瘀血更甚，津液外泄，痰饮泛溢。心衰为本虚标实之证，以气血阴阳亏虚为本，痰湿气滞血瘀为标，近年来对心衰的研究往往局限于本虚以及血瘀，大多忽视了痰饮对心衰形成的重要影响，痰饮虽不是引起心衰的主要病因，很少单独出现，常与气虚血瘀、阳虚同时出现，但不可否认的是，痰饮作为基本的病理产物，对各脏腑以及各病机之间联系密切，故认为痰饮为其基本病机之一。近年来，随着生活饮食习惯的改变，气血阴阳亏虚的本虚证素逐渐减少，痰浊瘀血气滞的标实证素不断增加，痰浊作为心衰致病因素的重要性逐渐显现 [14] 。一项基于证素辨证的心力衰竭精准辨证模式探析结果显示痰浊证素出现频率达83%。一次关于心衰患者的临床调查统计指出，心衰患者中痰浊病因所占比例超过全部调查心衰患者的二分之一 [15] 。

4. 中医对痰的认识

痰是机体脏腑气血失和，水液代谢出现障碍，结聚于体内形成的病理产物，表现为重、浊、黏、腻，是津液、气的化生，瘀血日久也可生痰 [16] ，即痰为气血在病理状态下交互化生的产物 [17] ，外感伤寒，气化失司，水液停聚化而为痰；饮食过量偏奢，运化无力，停聚而为痰；精血不足，化气化血机能紊乱，而致痰的形成。痰的形成，与各种各样的外感与内伤病因密不可分，以上病因引起各脏腑机能失调，气化失司，升降障碍，气机阻滞，水谷精微不能化生气血，津液代谢障碍，结聚而成。痰形成后，结聚不易消散，故痰致病有病机复杂，致病广泛的特点。朱曾柏教授 [18] 根据其经验及研究编撰了《中医痰病学》，介绍了其对痰邪的理解，例如痰为阴邪，治痰当根据痰邪性质灵活施治，痰邪日久夹瘀者当痰瘀并除，兼顾病患患病情况及病患身体状况灵活选用泻实或补虚之法，久痰虽有脾湿，但多兼肾水上泛而致肾虚，故治痰多温阳补肾虚，气机运化失司虽可致痰，但解决痰邪问题时应根据气的性质，分辨虚实，正确施治，治痰当从中医整体思路入手，不可单一的“见痰祛痰”；许大剑 [19] 等人研读《诸病源候论》得出“痰停胸膈”理论；现代医学通过色谱质谱联用技术分析中医痰湿体质，通过分析空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗、血脂等指标，得出脂代谢紊乱与痰湿密切相关，提出痰湿体质和肥胖的相关性，以现代技术手段证实了“肥人多痰湿” [20] ；痰之所动，脏腑失养，气血失和，痰阻气血；津液代谢障碍，痰自内生，侵袭脏腑，日久与他邪合而为病，出现相应症状。

5. 中医对痰致心衰的认识

痰饮形成之后，因气能行津可随气流动到达全身，与周身均有密不可分的关系。中医古籍也曾提出有形之痰是一种不可预知的东西，它的危害上可达巅顶，下可至涌泉，随着气的上升下降，可以到达身体内外以及各个脏腑。五脏相互协调、互相传变 [21] 。杜惠芳 [22] 等医家在文章中指出，痰邪与心衰联系紧密，为导致心衰的基本病机之一；邓铁涛教授 [23] 提出五脏相关理论；周亚滨教授 [24] 经过多年临床经验及研究总结，提出了痰瘀寒虚“四维”病机致心衰的理论，心气推动无力，水液内停，聚而为痰；瘀致心脉，痰饮内生；阴寒内滞，阳气不足，温煦无力，内生痰饮；危重皆因脏腑虚损，虚瘀皆致津液内停；周华教授 [25] 认为“阳微阴弦”理论是心衰的基本病机，阴弦者，标实也，除下焦阴寒之邪外，还包括阳气衰微而产生的多种病理产物，痰邪、水饮、瘀血等，耗伤阳气，阳气不足，形成恶性循环；痰对心衰的影响贯穿病程始终 [8] 。于清华等 [26] 查阅权威文献得出痰是心衰的重要病因这一结果，各医家理论虽有不同，基于痰的机制分为痰瘀互结、痰饮阻肺、气血阴阳亏虚均可兼夹痰饮或痰浊、痰阻心脉等病因所致心衰。孙许涛 [27] 研究总结得出痰对心衰形成的影响，现代痰湿多由于过食肥甘厚味，影响脾胃运化，内生痰湿过盛，阻遏心阳而发为心衰。“心衰”病位在心，心为君主之官、生之本、五脏六腑之大主，与脏腑联系密切，常涉及肺脾肾，故强调以心为主，五脏相关。

5.1. 痰阻心脉则心痹胸闷(心为根本)

心衰病位主要在心，患者常见心悸、胸闷、唇甲青紫、舌质紫暗，甚则胁下积块、脉络青筋暴露，因心为生之本，主血脉，推动和调控血液的运行，血液的运行有赖于脉道的通利，痰邪积聚脉中，凝滞心脉，脉道失利，血运失常，心血瘀阻，痰瘀互结，脉络黏腻所致，治当益心化浊，一例大鼠试验结果 [28] 证实益心化浊方通过调节肠道菌群，减少肠道内毒素的生成，从而改善心功能。

5.1.1. 痰饮阻肺则肺壅喘咳(心肺同病)

心衰病位在肺，肺为贮痰之气，患者多见心悸、气急胸闷、喘促咳痰、痰多色白、不能平卧、舌苔白厚腻，甚则腹胀、渴不欲饮，因肺主气司呼吸，通调水道，为“水上之源”，调节气血津液的输布代谢，心肺相互协调维持气血的正常运行，津液的代谢依赖肺的宣降，津液凝聚为痰，停聚中焦，不归正化，痰饮阻肺，肺脏受邪，肺气壅滞，气运失司，宣降失常，影响心主血脉，血脉不合，脉道不利，津行受阻，累及中焦，治可泄肺祛痰，葶苈大枣泻肺汤的临床研究为泄肺祛痰法治疗心衰的有效性及安全性提供了依据，联合依那普利治疗后患者的临床症状明显减轻，且患者心功能得到明显改善 [29] 。

5.1.2. 痰浊困脾则脾气不舒(心脾相通)

心衰病位在脾，李中梓提出“脾为生痰之源”的理论，《素问·至真要大论》提出：“诸湿肿满，皆属于脾”，各医家均认为痰饮的形成与致病和脾紧密相连。患者常见心悸腹胀、胸闷脘痞，纳食无味，由于脾主运化水湿，是气血生化之源；《仁斋直指方论》云：“脾之气，未尝不通于心”，心脾经脉相通 [30] ，津液的输布有赖于脾的运化，脉道的通利有赖于脾的健运，水谷津液停聚中焦为痰，痰源于脾，痰浊困脾，脾气不舒，运化迟滞，经脉不利，气血生化乏源，血脉不通，胸阳不振。苏莎等 [31] 研究发现心脾之气与心脏能量代谢相关，心脾之气不足则能量代谢障碍，继而心脏结构和功能发生变化，易形成心衰。汪磊等 [32] 通过使用保元汤加减治疗心衰的临床观察研究指出心脾相关对心衰疾病的诊治有重要的作用，治疗上多注重调脾护心，经保元汤化裁治疗后，患者超声心动图指标明显改善，中医证候积分明显增加，NT-proBNP水平下降明显，心功能改善。

5.1.3. 痰浊泛溢则肾阳衰微(心肾不交)

心衰病位在肾，明代医家王纶提出“痰之本，水也，源于肾”，赵献可认为“水不归原，泛溢为痰”，众多医家均认为肾痰关系密切。患者可见心悸畏寒、尿少肢肿、面色苍白，因肾主水，主脏腑气化，心肾经络交通，精血互化，肾的气化有赖于心的推动，水液代谢障碍、泛滥凝滞成痰，痰饮内停，肾府失养，失于蒸化，肾气不足，失于温煦；气化无力，心肾交通不利，脉道不通，血行不畅。崔健昆 [33] 基于肾的生理功能及病理变化，因心肾之间的经络互通、君安相位等生理功能，证实了肾气亏虚、肾阴肾阳亏虚则心衰的理论，并阐述了现代医学心衰多伴肾功能不全的机理。

6. 结语

综上所述，心衰患者由于痰邪致病累及心肺脾肾，各脏出现相应症状，心脉运行受阻，肺宣降失司，脾失转输，肾失开阖，出现心悸、咳痰气喘、胸闷、肢肿等表现，因此，痰饮与慢性心衰的关系十分密切，是其重要病机之一，影响慢性心衰的发生、发展和转归，更要注意当痰邪合并气滞血瘀、气血阴阳亏虚时灵活运用中医理论知识辨证施治，丰富中医学对心衰的认识。

NOTES

^*通讯作者。