1. 宫颈癌及癌前病变的筛查
1.1. 癌前病变及宫颈癌的筛查现状
持续高危型的HPV感染是宫颈癌前病变及宫颈癌发生的前提条件之一。HPV感染可能与免疫功能的下降、既往HPV潜伏感染的激活及其性伴侣的性行为改变等有关，近年来研究发现，HR-HPV病毒持续感染过程中E6E7基因可能与宿主DNA发生整合有关 [1] 。因此早期发现癌前病变，规范治疗与规范管理，从而制定科学防治政策 [2] 。
具体筛查方法参照2022年《宫颈癌及人乳头瘤病毒筛查中国指南》、2021年WHO发布第二版《预防宫颈癌：宫颈癌前病变筛查和治疗指南》为基础。包括宫颈脱落细胞学筛查、HPV筛查及HPV DNA和联合筛查、HPV E6E7mRNA等，近年甲基化检测、免疫细胞组织化学技术、一些血清标志物及蛋白组学也应用于宫颈癌及癌前病变的筛查，但准确度依然受到质疑 [3] 。
1.1.1. 标本采集方法
被检查者取膀胱截石位，由妇产科专科医生用窥阴器暴露宫颈，用大棉签擦拭宫颈口分泌物，将HPV/TCT/HPVE6E7mRNA专用刷伸入宫颈口，顺着一个方向旋转5圈，取出刷子，并将刷子放入相应的保存液中，震动刷头，将刷头与刷体分离，刷头留在标本瓶中，收集宫颈口与宫颈管脱落细胞，将宫颈脱落细胞标本放入专用标本瓶保存。标本留取后在4℃保存，并尽快或在1月内检测 [4] 。(取材前3天内禁止阴道上药及同房，以免造成假阴性或假阳性结果出现)
1.1.2. 目前我国对宫颈癌及癌前病变筛查方法
1) HR-HPV DNA
《预防宫颈癌：宫颈癌前病变筛查和治疗指南》2021年WHO发布第二版指南推荐 [5] ，以HPV DNA检测作为宫颈癌筛查的首选方法。HPV-DNA，是HPV病毒的染色体、遗传物质，一旦检测到HPV-DNA存在，说明已经存在HPV感染，如果HPV-DNA，值很高，说明体内病毒复制比较多，传染性比较强 [6] 。
其检测方法主要包括杂交捕获法、荧光原位杂交法、芯片技术杂交、实时荧光PCR法、斑点印记等方法。
2) TCT检测
细胞学检查虽然存在灵敏度低、结果具有主观因素可能性、质量难以保证，受众多因素影响等问题，但由于受各地经济发展水平的影响，目前仍是宫颈癌筛查的主要方法 [7] 。
由病理科医师进行操作，将TCT保存液中的部分脱落细胞自然沉淀分离标本中的血液、黏液、炎性细胞，离心过滤，去除黏液的干扰，制成细胞薄片；放置在载玻片上进行染色、封片与读片；由病理科专门医生阅片，意见不统一者，由三位高年资病理科医生讨论决定，医生在显微镜下观察脱落细胞形态并分析宫颈脱落细胞，按照2001年TBS (the Bethesda)分类标准诊断 [8] ，诊断标准如下：
① 未见上皮内病变细胞和恶性细胞(NILM)
② 上皮细胞的异常改变
a) 鳞状上皮细胞异常
i) 非典型鳞状细胞(atypical squamous cells, ASC)包括无明确意义的非典型鳞状上皮(atypical squamous cells of undermined significance, ASC-US)和不能排除高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells-cannot exclude HSIL, ASC-H)。
ii) 低度鳞状上皮内瘤变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL：包括HPV细胞内感染、CINI)。
iii) 高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL：包括CINII、CINIII不能除外浸润癌)。
iv) 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)：若能明确组织类型，则报告角化型鳞癌，非角化型鳞癌、小细胞型鳞。
b) 腺上皮细胞异常
i) 非典型腺细胞(atypical glandular cells, AGC)包括宫颈管AGC、子宫内膜AGC。
ii) 非典型腺细胞，倾向瘤变(atypical glandular cell, favorneoplastia, AGC-N)。
iii) 宫颈管原位腺癌(endocervical adenocarcinoma in situ, AIS)。
iv) 若可能，判断来源(宫颈管、子宫内膜或子宫外)。
③ 其他
子宫内膜细胞出现在45岁以上妇女涂片中，未见上皮细胞不正常。
3) HPV
HPV核酸检测用于宫颈癌及癌前病变的初筛，目前我国宫颈癌及癌前病变的初筛方法正在从以细胞学为主向以HPV核酸检测为首选转变。由于HR-HPV感染是宫颈高级别鳞状上皮内及以上病变(HSIL+)发生的必要条件 [9] ，因此HR-HPV筛查目前得到了重视。高危型HPV检测的优势是筛查的灵敏度高，漏诊率低；由于是机器操作进行检测，容易质控；但也有不足之处，HPV阳性仅可能提示在HPV感染，此阶段，可能尚未有宫颈病变；大部分感染者可经自身免疫清除HPV [10] 。筛查提示HPV阳性给被筛查者带来焦虑，易出现过度诊疗的现象。目前我国尚未批准可以用于筛查的HPV试剂盒，造成HPV筛查时难以抉择，目前临床多选用有一定临床证据，且大多权威医疗机构认可的HPV试剂盒来用作筛查。
HPV核酸检测方法可以分为对目的基因的扩增法和非扩增法。a) 核酸扩增法：可分为DNA基因片段扩增和RNA基因片段扩增；扩增方法主要包括聚合酶链反应(PCR)法和恒温扩增法等。b) 非扩增法：主要基于HPV全片段基因利用检测信号放大的原理进行检测，包括杂交捕获、酶切信号放大等方法。目前，我国HPV核酸检测常用技术多以核酸扩增法及其衍生技术为主，包括：恒温扩增法、荧光PCR (PCR-荧光探针法)、PCR-毛细管电泳法、PCR-微流控芯片法、PCR-熔解曲线法、PCR-反向点杂交/流式荧光杂交法等 [11] 。HPV核酸检测朝着多分型、高灵敏度、高特异度、更加标准化发展方向前进。
4) HPVE6E7mRNA
主要与病毒感染的持续状态有关及恶变有关，可反应宫颈病变进展。有研究表明，40岁以上的患者发生宫颈病变的风险较大，使用HPV E6E7mRNA检测可靠度高 [12] 。
目前我国主要采用标准检测试剂盒，检测宫颈脱落细胞中HPV癌基因E6/E7 mRNA表达水平，检测具体步骤可根据相应说明书，主要包括a) 标本漂洗；b) 标本裂解；c) 检测缓冲液配置；d) 布板；e) 信号放大；f) 读板；g) 判读结果，检测结果经电脑计算转换为拷贝数，以拷贝数 ≥ 1 copy/mL为阳性。国内目前尚未有统一的试剂盒。
5) 甲基化检测、血清scc及其他早期预警血清标志物
甲基化作为癌症发生的早期预警指标，其在维持T细胞功能中发挥着不可磨灭的作用，甲基化遭到破坏可以导致相关基因表达异常、T细胞不能正常分化及免疫功能遭到破坏，导致致癌基因活化，这些加速宫颈癌的发生，因此相关基因的甲基化，在肿瘤诊断中起着重要的作用。例如：Dickkopf相关蛋白-1、锌指蛋白582、配对盒家族基因1等多个基因甲基化程度参与宫颈癌自然病理改变过程 [13] 。宫颈细胞持续感染HPV病毒后，HPV的E6、E7蛋白使HPV基因在宿主体内整合。E6蛋白通过DNMT1 (DNA甲基转移酶)介导宿主细胞基因沉默。E7蛋白可以直接或间接结合DNMT1导致CpG岛高甲基化，从而诱导基因沉默 [14] 。
被检查者于入院时清晨空腹抽取上肢静脉血5 mL，3000 r/min离心，取上清液，−80℃保。用于检测各种血清标志物。但其可信程度依然有待考证，但是一些血清标志物已经被证实检测肿瘤复发及转移有较高价值 [15] 。
1.1.3 不同人群筛查
对于筛查，原则上适龄女性，有性生活史的均可以接受宫颈癌筛查。但是由于年轻女性，机体的免疫系统强大，对HPV病毒的清除能力强，特别是年龄 < 25岁的女性，90%的为HPV感染为一过性感染，很少发生宫颈癌前病变或宫颈癌，我国在2017年宫颈癌综合防控指南中提出年龄 < 25岁的女性不做筛查，25~30岁女性可用细胞学筛查 [16] 。>65岁的，过去25年内没有过CIN2+以上的病史的，可停止筛查。≥65岁女性：过去的10年内未进行过规律筛查者，应继续进行筛查；过去的10年内连续3次常规细胞学检查无异常结果或连续2次常规HPV筛查为阴性结果，且过去无CIN病史者，也可停止筛查。无论年龄，子宫切除后，过去25年内无CIN2+以上病史的可不做筛查，对于无论接种过何种疫苗，筛查均和未接种者一样进行。对于25~65岁之间者，应该每5年进行一次HPV筛查，如果条件受限次选每5年1次进行联合检测，或者每3年进行1次单独检测，根据2020年美国癌症学会发布，然而2021我国国家卫健委又发布的《宫颈癌筛查工作方案》中提出一般人群的筛查年龄建议35~64周岁妇女进行。在筛查环节中，分为组织性筛查，和机会性筛查，要避免过度诊断和过度治疗。由政府通过街道、社区村镇组织，由妇幼保健机构或医务人员对普通人群开展的宫颈癌筛查，以及医疗机构就诊适龄女性更需要注意进行宫颈癌筛查。通过筛查可以发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌(IA期)，并对其早发现、早诊断和早治疗，最终降低宫颈癌发病率和死亡率。
2. 筛查的分流管理
2.1. 细胞学阴性的HPV筛查管理及分流
对于适龄女性，进行HPV核酸检测，阴性则每五年再次筛查。如果高危型16/18阳性，则转诊阴道镜检查；非HPV16/18阳性者建议进行分流(采用细胞学或其他方法经行检测)，分流检测阳性，则转诊阴道镜，进行有效的分流评估，从而提出有效的治疗策略；HR-HPV持续感染者建议直接转诊阴道镜检查，有利于采取积极措施进行管理，对HR-HPV核酸检测阳性者遵循“同等风险，同等管理”的原则进行分层管理 [17] 。
2.2. 细胞学异常的管理及分流
1) 细胞学为ASCUS，根据高危型HPV检测结果分类管理
细胞学为ASCUS，高危型HPV阳性，行阴道镜检查，根据结果进行分流管理与治疗；细胞学为ASCUS，HPV阴性，1年后复查细胞学和HPV，随后根据检测结果进行分流与管理；细胞学为ASCUS，无法性HPV检测者，可直接行阴道镜检查，或6~12月后复查细胞学，细胞学为阴性，正常筛查，细胞学ASCUS及以上异常，直接性阴道镜检查，根据结果决定后续治疗 [18] 。
2) 对HSLI及LSIL的管理
细胞学为HSIL，无论HPV结果如何，均应行阴道镜检查并根据结果进一步处理。
细胞学为LSIL，无论HPV结果如何，均应行阴道镜检查并根据结果进一步处理。
3) 细胞学为宫颈癌或腺上皮细胞异常的管理
细胞学为SCC或腺上皮细胞异常(AGC、AIS和腺癌)应该行进一步检查，检查包括阴道镜、影像学以及子宫颈、子宫颈管或子宫内膜活检等。必要时转诊上级医院，行进一步治疗。
4) 临床检查时发现肉眼可见的子宫颈溃疡、包块(肿物)或赘生物、肉眼可疑癌者和反复接触性出血者的管理 [18] 。
可行HPV，TCT，及阴道镜，病理组织活检，及影像学检查，根据结果决定后续治疗。
2.3. 阴道镜检查的分流与管理
阴道镜检查正常受检者，每年随访1次。阴道镜检查经术后病理确诊为HSIL (即CINII级或CINII级)，应该积极治疗。阴道镜检查未确认存在HSIL (包括CIN1级或更低级别)时，应该再次重新评估细胞学、组织病理学和阴道镜检查结果，重新评估仍未提示存在HSIL (包括CIN1级或更低级别)时，推荐立即进行诊断性手术治疗。如果阴道镜检查转化区明确可见，未见内移，且宫颈管内取样为阴性，每年复查HPV或者有条件进行阴道镜检查。如果阴道镜检查和HPV检查均正常，1年后再次复查细胞学和HPV，连续2次随访细胞学和HPV均为阴性，每3年复查1次细胞学和HPV，持续25年 [19] 。
对于病理学为HSIL(宫颈高级别上皮内瘤变)可进行治疗选择冷刀锥切和LEEP，治疗后6~12个月再次联合检测，无论手术切缘状态如何，首选6个月时联合检测细胞学和HPV，如果检测结果均为阳性，应进行阴道镜检查和恰当的活检。如果检测结果均为阴性，以后每年进行1次联合检测细胞学和HPV，直到获得连续3次阴性结果，之后每3年复查1次细胞学和HPV，持续25年；任何一次检测结果为阳性，行阴道镜检查和活检。如果随访过程中再次发现病理或组织学确诊为HSIL (即CIN2级或CIN3级) [18] [19] ，可行重复性切除术，或者根据年龄及意愿选择全子宫切除术。
对于病理为LSIL (宫颈低级别上皮内瘤变)或者更低的级别，可观察随访，大部分可自然清除病毒，随访可每年一次，如阴性，每3年1次，后5年1次。
2.4. 组织病理学确诊为AIS的管理
组织病理学确诊为AIS后，应行冷刀锥切术或者LEEP刀锥切明确病变范围，切缘阴性，无生育功能要求者应行子宫全切除术，术后每年联合检测细胞学和HPV，连续3年，之后每3年复查1次细胞学和HPV，持续25年。对于年轻患者，要求保留生育功能者，则每6个月联合检测细胞学和HPV [14] [18] [19] ，连续3年，随后每年复查1次细胞学和HPV，持续2年。如果检查结果有异常，根据异常情况进一步处理，完成生育后，切除子宫。如果观察期间所有检查结果为阴性，每3年复查1次细胞学和HPV，持续至少25年或预防性子宫切除。切缘受累或宫颈管搔刮(ECC)阳性 [19] ，仍然应首选重复冷刀锥切术或者LEEP以获得阴性切缘，明确病变范围，即使下一步计划要行子宫切除术，之前也要重复切除；如果子宫颈已经无法重复切除，则单纯子宫切除或者改良根治子宫切除也可。
3. 小结
正规的筛查、完善的随访管理体系、有效的管理是预防宫颈癌发生，及早发现早诊断早治疗的关键。
NOTES
*通讯作者。