1. 引言
人口规模巨大是我国的现实国情，随着社会人口的老龄化，我国老年人群体规模也十分庞大。其中占大多数的是农村老人，而大部分农村老人的晚年归宿是乡村居家养老。乡村公共卫生系统作为扎根基层的健康服务保障体系，在服务乡村养老方面具有潜在优势。以乡村公共卫生系统服务乡村养老具有重要的现实意义，但也面临着一些亟待解决的问题。在新形势下推行以乡村公共卫生系统服务乡村养老的实践，可以为解决好乡村养老相关问题提供策略。
2. 乡村公共卫生系统服务乡村养老的重要意义
乡村公共卫生系统是乡村振兴的重要支撑，更是建设“健康中国”的基层网格部署。当下，乡村养老仍是目前中国规模最大的养老形式，是绝大多数农村老年人的晚年归宿。乡村公共卫生系统服务乡村养老有利于夯实农村养老的“健康基石”、有利于改善农村老人管护的现状、有利于探索“乡村医养康养结合”新模式，对于解决老龄化问题具有重大的现实意义。
2.1. 有利于夯实乡村养老的“健康基石”
乡村公共卫生系统是解决乡村老人健康问题的基本保障。目前的乡村公共卫生系统，主要依赖以县级医疗卫生机构为依托、乡镇卫生院为主体、村卫生室为基础的三级网格机制发挥作用 [1] 。村级卫生室是乡村公共卫生体系中最基础、最重要的机构，担负着做好乡村基础卫生服务的根本任务。从目前的现状看，乡村卫生室是政府补助性机构，且在使用乡村合作医疗政策上是畅通的，大部分老人在出现非重大疾病、非疑难杂症等健康问题时，大多会选择在乡村卫生室就诊。当健康问题在乡村卫生室无法得到有效解决时，大部分老人会选择就近转入当地乡镇卫生院和县级医疗卫生机构。不难看出，乡村公共卫生系统在解决农村老人健康问题上发挥了重要作用。
乡村公共卫生系统服务乡村养老具有多方面优势。人口规模巨大是当下中国的现实国情，乡村老人规模庞大也是乡村养老的现实情况。首先，随着国家政策推进和小康社会的全面建成，全国范围内已经建立起覆盖范围比较全面的乡村公共卫生系统。乡村公共卫生系统可以为大部分乡村老人提供就近就医服务，具有服务距离上的优势。其次，乡村公共卫生系统已经基本健全慢性病随访记录，掌握着老人身体情况的一手资料，具有服务稳定性的优势。最后，乡村公共卫生系统中在岗的乡村医生大多为本地本籍，在职业生涯的长期的诊疗过程中接触到了大多数农村老人，清楚了解老人的健康状况、家庭情况等，具有服务准确性的优势。由此可见，以乡村公共卫生系统服务乡村养老有利于夯实乡村养老的“健康基石”。
2.2. 有利于改善农村老人管护的现状
乡村养老以留守老人、空巢老人居多，老人的管护状况存在较大差异。这种差异表现为地域差异和个体差异。地域差异主要是地区发展状况造成的，总的来说，在经济较为发达地区，人均收入较高，乡村治理卓有成效，地区范围内用于农村老人管护的资金较为充足、政策较为全面，乡村老人的管护状况较好。反之，在经济欠发达地区，人均收入较低，乡村治理有待提升，地区范围内用于农村老人管护的资金不充足、政策不健全，老人的管护状况较差。个体差异则主要是家庭因素造成，大多数儿女就近工作的老人可以得到更好的管护，相反，儿女外出务工或身处外地的老人则难以得到有效管护。
乡村公共卫生系统通过多种渠道可以有效给予老人人本关怀。乡村公共卫生系统根植于广大农村地区，通过建立“家庭医生”、“养老网格员”等方式可以精确划分老人日常对点管护范围。对于经济较发达地区，乡村公共卫生系统可以充分发挥资金和政策优势，着力推动养老健康服务精确化，提升农村老人的养老生活品质。对于经济欠发达地区，乡村公共卫生系统可以积极与地方政府、更高一级医疗机构建立合作机制，推动“医疗下乡”、“体检到户”工作常态化，为农村老人提供优惠或者免费的基础医疗检查服务。乡村公共卫生系统通过充分发挥好村级卫生室的“毛细血管”作用，可以建立准确、全面的老人健康档案，精准识别“三无”“五保”等困境老人，通过与老人关系密切的乡村医生提供更多的管护服务和人本关怀。
2.3. 有利于探索“乡村医养结合”新模式
当前农村养老服务中医疗卫生资源的稀缺成为影响我国农村构建多层次现代化养老服务体系的阻碍 [2] 。在提倡“健康中国”新时代的背景下，医养结合养老服务模式开始逐渐兴起，将养老保障与服务和现代医疗技术相融合，实现“有病看病、无病疗养”的养老服务新方式 [3] 。从目前乡村养老的实际情况看，“乡村医养结合”正处于起步探索阶段，其可行性在乡村振兴实践中得到了充分验证。但是，乡村基础设施有限、医疗资源较少、养老资源不平衡等现实状况依然存在，“乡村医养结合”的可持续性则有待进一步提高。另外，大部分农村地区对“乡村医养结合”的认识仍不充分、不深入，在乡村老人群体中提高其接受度和认同度的工作有待加强。
以乡村公共卫生系统服务乡村养老是对“乡村医养结合”新模式进行的积极探索。从乡村公共卫生系统发展的历史看，我国乡村公共卫生系统建设起步较晚，多以“赤脚医生”为人员起步基础，以“就近就医”为预期建设目标，在建设过程中少有涵盖养老服务的政策推行。当下，经过长时间的努力建设，乡村公共卫生系统已经基本健全，乡村公共卫生系统具备了乡村养老服务的功能条件。乡村公共卫生系统应在工作中加入医养结合养老服务运营相关内容，积极丰富“乡村医养结合”实践，主动总结实践经验，逐步推动“乡村医养结合”深入人心，促进“乡村医养结合”相关政策出台。
3. 乡村公共卫生系统服务乡村养老的现实困境
经过长期努力，乡村公共卫生系统已经具备服务乡村养老的功能条件，以乡村公共卫生系统服务乡村养老具有重要意义。但是从实际情况来看，面对乡村养老人口的庞大规模，公共卫生系统专业对口人才仍然紧缺，乡村养老责任体系制度不完善，乡村公共卫生基础设施与乡村养老的期待之间存在差距。
3.1. 农村老人规模庞大，公卫专业对口人才紧缺
乡村公共卫生系统面临的重要短板之一就是人才紧缺，尤其是后备人才。乡村医疗卫生队伍是农村公共卫生体系建设的核心要素。据2023年发布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，我国卫生人员总数由2021年的1398.3万增加到了1441.1万人，但在村卫生室工作且持有执业(助理)医师证和乡村医生证的乡村医生则由2021年的116.7万人减至114.1万人。相比于2021年，全国村卫生室总数减少1.2万个。因而，以乡村公共卫生系统服务乡村养老，加强农村公共卫生人才队伍建设尤为重要。
人才紧缺的根本原因是福利政策有待完善，公共卫生人才培养引导方向有待改进。乡村医生岗位人才紧缺主要原因是，乡村医生待遇较低，工作环境较差，对医科大学毕业生缺乏吸引力。另外，在经济社会快速发展的形势下，城市的发展机遇多，生活质量更高。大量农村青壮年积极涌入城市，其中就包括了大量希望通过求得高学历进而留在城市的农村人才。“走出农村”是大多数农村学子的毕生愿望，而“回到农村、建设农村”又是现实所需。这就从观念上、价值追求上导致了人才难以回流，乡村公共卫生系统人才紧缺问题亟待解决。
3.2. 乡村养老体系责任制度不完善
乡村养老体系涉及医疗责任、生活保障责任、管护责任、个人责任等多个方面。乡村养老的重要意义在于“病有所医”、“老有所养”，需要确保“专业管护”与“个人自理”的相互补充和协调。乡村公共卫生系统基本可以确保“病有所医”，政府和子女则需要确保老人“老有所养”。而要确保公共卫生系统“专业管护”的及时性、合理性和合法性，确保政府和个人承担好“个人自理”的责任，需要健全公共卫生系统、政府以及个人之间的责任划分体系。畅通乡村养老体系的责任制度，维护好公共卫生系统工作人员、政府以及个人的合法权益。
当下乡村养老体系责任划分所需制度保障仍不明晰、不健全。大多数农村地区的公共卫生系统只能发挥基础医疗保障作用，政府只能承担“三无”“五保”困难老人的基本生活保障。只有少部分乡村公共卫生系统工作人员出于职业修养和个人情感并在老人子女承诺和允许下可以承担起老人日常专职管护工作，但是也缺乏相应的制度保障，出现重大意外和健康责任时，管护人员的合法权益和合理诉求依旧面临挑战。
3.3. 乡村公共卫生基础设施与乡村养老期待之间存在差距
乡村公共卫生基础设施普遍较为缺乏。对于乡镇卫生工作人员和乡村医生而言，大多数人的诊疗设备只有听诊器、血压计、血糖仪、体温计等简单的诊断辅助设备，缺乏大型诊疗设备。作出诊断更多需要靠丰富的经验。这也是老人们普遍更信任年龄较大的医生的原因之一。受制于乡村公共卫生系统的基础设施，大多数乡镇卫生院和村级卫生室只能提供基础的诊疗和药物治疗服务。对于一些需要治疗设备介入的常见病、多发病，尽管可以作出诊断，却缺乏治疗设备、治疗辅助设备。对于县级医疗机构而言，医疗资源虽比较丰富，但绝大多数县级医疗机构位于城关镇或县城城区，医疗资源的有效辐射范围和辐射能力有限。
老人对乡村养老的各方面期待更高。随着小康社会全面建成，农村生活水平有了极大改善，人民对美好生活的向往更加多元，农村老人对乡村养老的各方面期待也更高。对于公共卫生服务来说，能否提供定期的健康检查、良好的就医环境、优惠的治疗药物、健全的健康保障、贴心的管护服务等都是农村老人最关心的问题。这就对了乡村公共卫生系统提出了更高的要求，也对乡村公共卫生系统给予了更大的期待。减小乡村公共卫生基础设施与农村养老期待之间的差距需要更多的政策支撑、资金支持和正确的宣传引导。
4. 乡村公共卫生系统服务乡村养老的策略思考
在新形势下，解决以乡村公共卫生系统服务乡村养老面临的实际困境需要积极开展调查研究、进行实践探索，需要在健全人才培养和发展体系、发挥“有为政府”关键作用、建立多元化保障体系等方面下功夫，思考应对策略，总结实践经验。
4.1. 健全人才培养和发展体系，建设一支乡村公共卫生专业人才队伍
做好农村公共卫生人才体系化培养工作。首先，将农村养老和农村公共卫生发展状况融入公共卫生人才培养体系，充分展示好以公共卫生系统服务乡村养老的前景和现状，让更多青年人才关注到乡村养老。其次，要注重理想信念教育，在专业教育中更加注重职业价值引导，引领更多青年把国家需要放在首位，主动到党和人民需要的地方扎根。最后，要建立定向分配、定向服务培养体制，吸引高等医学院校毕业生，特别是农村生源地毕业生回乡补充乡村公共卫生系统专业技术人员。
强化农村公共卫生人才引进及保障机制。首先，可以制定切实可行的奖励激励制度，吸引公共卫生系统人才受聘返乡，还可以通过合理的联通方式，将职级待遇晋升条件与乡村养老服务挂钩，吸引更高层次医疗机构执业人员通过扎根基层服务乡村养老。其次，应继续完善支农公共卫生服务机制，定期安排专家到农村开展讲座和坐诊，增加乡村养老老人的医疗知识，实现大病、重病早发现、早治疗，让老人生活得更踏实。最后，强化农村基层医务人员的培训机制 [4] 。既要常态化举办培训班，夯实其卫生理论基础，又要帮助他们建立为乡村养老服务的思想基础，积极开展公共卫生系统服务乡村养老的实践探索。
4.2. 积极发挥“有为政府”作用，完善乡村养老责任制度建设
完善乡村养老责任制度建设关键在于政府。一方面，政府是包括养老工作在内的地方工作的主心骨，是出台政策、引领政策实践的第一主体。我国养老理论目前基本建立在西方经济发展理论、社会工作理论基础之上，关于乡村养老问题的理论大多缺乏实践，政府在乡村养老问题上的政策倾斜不足，关注度不高。推动乡村养老实践关键还在于政府。另一方面，政府本身就处于乡村养老实践探索的关键一环，承担着“三无”“五保”困境老人的基本生活保障工作，担负着为公共卫生系统工作把方向、管大局的责任。以乡村公共卫生系统服务乡村养老的实践，是完善乡村养老责任制度的理论来源。政府在其中起着关键性的作用。
政府应在乡村养老问题中积极发挥“有为政府”作用。首先，应积极组织公共卫生系统专家、政府公卫对口相关工作人员、乡村公共卫生系统一线人员就推动以乡村公共卫生系统服务乡村养老的可持续性开展调查研究，了解民意、了解基层需求。其次，应在大范围调查研究基础上开展定点试运行，进行实践探索，为划分乡村养老责任、建立完善的责任制度提供支撑。最后，要把乡村养老责任制度在实践中进行不断完善，根据长期实践凝练总结实践经验，推动责任制度精细化、精准化。
4.3. 建设多元化保障体系，完善满足乡村养老期待的配套基础设施
完善满足乡村养老期待的配套基础设施，需要建立多元化资金支撑体系。一方面，乡村养老属于个人养老范畴，资金多为养老个体自给自足。配套基础设施普遍为公用资源，多为政府补助，来源渠道单一，难以有效支撑规模庞大的乡村养老人口。另一方面，政府可以通过政策引导建立多元化资金支撑体系，以完善配套基础设施。第一，如果通过建立政府主导、公众运营的养老基金引入社会资金，则可以有效补充资金渠道，通过公共卫生设施有偿服务建立起运营体系，盘活社会资金用于支撑乡村公共卫生系统服务乡村养老的动力。第二，如果通过建立养老个体自筹基金用于服务众筹人，则可以实现基础设施使用针对性和精准化。通过众筹购置养老基础设施、聘用专职管护乡村医生以服务众筹群体。扩大以乡村公共卫生系统服务乡村养老的张力。
建立多元化资金支撑体系，还需要建立与之配套的多元化政策保障体系。要从资金来源与运营模式上精准化分政策保障建构形式。第一，对于社会资金要加强使用和运营监管，使社会资金能够切实用于完善乡村公共卫生基础设施，保护好使用方和出资人的利益，推动资金助力以乡村公共卫生系统服务乡村养老的健康可持续发展。第二，对于养老个体众筹资金，要建立专人专责的使用管理制度，确保在资金运营后老人能够获得最大程度的日常管护，提高老人晚年生活的幸福感、安全感。彰显出以乡村公共卫生系统服务乡村养老的强大生机。