1. 引言
根据数据统计显示，截止2022年，60岁及以上人口28,004万人，占全国人口的19.8%。与第七次全国人口普查数据相比，老龄化人口数量及占比，上涨趋势明显。自2000年中国65岁及以上人口达到7%，进入老龄化社会以来，我国老年人口规模和比重总体呈上升趋势，人口老龄化进程加速发展，高龄化趋势日益凸显。与2010年第六次全国人口普查相比，过去10年我国老年人口规模和人口老龄化程度都在加速发展。且据人社部指出，“十四五”期间，我国将从轻度老龄化迈入中度老龄化阶段，预计2025年我国60岁及以上人口将突破3亿，2033年将突破4亿，2053年将达到4.87亿的峰值。
伴随深度老龄化而来的是高龄化、空巢化、失能化、少子化、独居化等社会现实 [1] 。老年群体的整体健康情况更是所需关注的重中之重。第七次全国人口普查数据显示，调查登记的25,523,101名老年人中，不健康、生活不能自理的老年人598,118人。2010~2020年，我国失能老人规模从523万人增至618万人，客观反映出我国老年人长期护理需求快速增长。随着人口老龄化程度持续加深，失能老人规模还将继续扩大，如何满足老年人日益增长的长期护理需求，成为亟需解决的现实问题。
面临老年人多元化的需求，需要将养老和医疗资源有机整合，实现社会资源利用最大化。通过医养资源互利互促，做到老有所养，老有所医。我国自1999年进入老龄社会以来，有关医养结合的学术研究逐渐发展起来，医养结合问题日益成为一个多学科交叉、内容繁杂的研究领域。“十四五”时期，我国将进入中度老龄社会，人口老龄化速度不断加剧。认真研究和总结我国医养结合在实践探索中形成的有益经验，这既是“积极应对人口老龄化”的内在要求，也是“推动实现全体老年人享有基本养老服务”的客观需要。为深度挖掘医养结合领域的研究文献，全面梳理医养结合领域的研究现状，准确绘制该领域的研究热点及演进路径，科学把握该领域的研究前沿及发展趋势，本文基于中国知网(CNKI)数据库，运用CiteSpace软件绘制可视化图谱，对医养结合领域的学术研究现状(期刊发文量、作者与机构网络等)进行定量分析，解读该领域的研究热点，探讨该领域研究的发展脉络尝试为完善医养结合研究、积极应对人口老龄化提供实证支持与科学借鉴。
2. 数据来源和方法
2.1. 数据来源
发表于学术期刊上的研究成果在学术界享有特别的地位，原稿只有经过一些审稿人的匿名评审后才得以发表(除了一些特殊情况，如社论和特邀稿)，而这些审稿人往往是相关学科或分支的代表性作家。因此，本文选取“核心期刊”与“CSSCI”(中国社会科学引文索引)来源期刊作为期刊研究范围，可以使所选论文的质量更高、代表性更强。本文数据源选取中国知网CNKI数据库，在中国知网的高级检索中，以“医养结合”为“主题”，于2023年8月15日进行搜索，不限制发文时间范围，共得到665篇期刊文献，并将检索到的论文根据主题相关性进行排序，再通过手动筛选检索记录，剔除不符合要求的非研究性论文，如通知、报道、纪要等，最后获取有效论文646篇。以Refworks格式导出参考文献，将之导入CiteSpace软件中进行数据提取和分类统计并进行可视化分析，从而客观评价我国养老模式研究现状与发展历程，从而探究热点和预测未来的发展趋势。
2.2. 研究方法
本文采用了定性和定量相结合的研究方法。在文献综述的基础上，采用文献计量法对所选文献的年度发文量数据进行统计分析。辅助运用信息可视化软件CiteSpace对数据进行计量分析。CiteSpace软件是一款可以清楚展现某一学术领域研究现状及趋势的可视化软件。本次研究采用的是CiteSpace6.4.R6版本，进行数据的转换后，根据筛选的文献时间跨度为10年(2013~2023年)，时间切片参数为1年，分别选择作者、机构、关键词等节点绘制网络图谱并进行可视化分析。
某一研究方向发表的论文数量与时间的变化关系是衡量该学科发展态势的一个重要指标，对分析其未来发展动态和趋势具有重要意义 [2] 。通过统计检索出的646篇中文期刊的发表时间，能够比较直观判断智慧养老研究的发展速度以及学术界对智慧养老研究的重视程度。如图1可知，我国医养结合研究发文量总体呈现先升后降的变化趋势。
Figure 1. The trend chart of literature publication in the combination of medical and nursing care in China from 2013 to 2023
图1. 2013~2023年我国医养结合文献发文趋势图
3. 基于CiteSpace的可视化分析
3.1. 发文机构分析
通过运行软件得到我国医养结合研究领域机构合作网络图谱(图2)。由节点信息可知，在医养结合研究领域发文数量排名靠前的机构分别为南京中医药大学卫生经济管理学院(9篇)、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院(8篇)、上海财经大学公共经济与管理学院(7篇)、中国医学科学院医学信息研究所/卫生体系与政策研究中心(7篇)、南京医科大学医政学院(7篇)、西南医科大学护理学院(7篇)。可以看出研究文献多集中于医养结合相关的高校和医学研究机构，且发文量相对较多的机构多位于经济发达地区。图中节点大小、连线强度及网络密度比较低，说明在机构合作方面，各科研机构之间的合作研究有待进一步加强。
Figure 2. Joint medical care in the field of institutions issued a joint picture
图2. 医养结合领域发文机构共现图
3.2. 作者分析
图3显示，代表作者之间合作的关系连线稀疏，有部分作者未出现合作研究，这说明我国医养结合领域的研究者或者研究机构之间合作程度较低。由于医养结合领域研究学者数量较多，因此在绘制医养结合领域作者共现图的时候，仅展示核心领域。统计结果显示，该领域的核心作者主要有王芳(9篇)、司明舒(8篇)、王长青(8篇)、鞠梅(7篇)、冯泽永(7篇)、陈娜(6篇)、何燕(6篇)、李长远(6篇)、井淇(6篇)等。且对核心作者所在单位进行分析，大部分作者来自医院、医学类高校或者医学类二级学院。
Figure 3. Authors in the field of combination of medical and nursing care
图3. 医养结合领域作者共现图
4. 研究热点分析
4.1. 高频关键词分析
论文关键词能够简明扼要地诠释文献主题，在学术领域范围，较长时域内的大量学术研究成果的关键词集合，可以揭示该领域研究成果的总体内容特征、研究内容之间的内在联系、学术研究的发展脉络与发展方向等 [3] 。因此，本文利用CiteSpace对选取的论文数据进行计量分析。在运行开始前，将Time Slicing设置为“2013~2023”，“Years Perslice 1”、Node Types设置为“Keyword”，TopN设置为“20”，运行所展现的我国医养结合领域的关键词共现图谱(图4)共有210个节点、562条连线。观察图4可发现，图谱的分布结构为放射性，位于辐射中心的关键词有“医养结合”“养老服务”“老年人”“养老机构”，关键词共现网络结构较为密切。
Figure 4. Keyword co-occurrence map in the field of medical and nursing combination
图4. 医养结合领域关键词共现图
在运行结果的基础上，整理出所选文献排名前10的关键词(见表1)。从出现频次(即关键词被提及次数)上分析，“医养结合”“养老服务”“老年人”等关键词出现频率较高，这与我国智慧养老研究现状基本吻合。在中心性((该关键词在所有关键词中的重要性)方面，“医养结合”“养老服务”“老年人”“养老机构”等关键词中心性较为突出，与其他关键词共现性密度较高。
Table 1. Hot keywords in the field of medical and nursing combination
表1. 医养结合领域热点关键词
4.2. 关键词聚类分析
在关键词共现图谱的基础之上，以关键词为聚类依据，进一步进行聚类分析，生成聚类图谱(图5)。根据知识图谱聚类效果判断标准，网络模块化的聚类指标Q的数值越大，聚类效果越好，通常Q值大于0.3表示该网络划分出的结构是非常显著的。平均剪影度指标S的数值大于0.7则表明该聚类合理且同质性较好，可信度较高，聚类效果好。文中聚类Q值为0.4358，平均剪影度指标S值为0.8462，根据两个指标的数值结果显示，可以得出本次绘制的聚类图谱效果较好。同时，本次聚类分析操作共生成6个聚类，分别是#0老年人、#1养老机构、#2养老模式、#3养老服务、#4长期照护、#5失能老人、#6医疗机构。每个聚类由多个紧密相关的词组成，聚类数字越小，该聚类中包含的关键词就越多。
Figure 5. Cluster graph of keywords in the field of medical and nursing combination
图5. 医养结合领域关键词聚类图
4.3. 关键词突现分析
突现词是在不同时间段内词频贡献度发生突然骤增的关键词，关键词突然出现的程度越高，表明该关键词的学术关注度越突出。突现词及其突现强度不仅可以反映出研究的发展趋势，在一定程度表明该领域具有巨大潜力和前瞻性的研究方向，还能够直观地展现关键词随时间变化的动态发展过程。在关键词共现网络的基础上，通过CiteSpace运行分析，最终筛选出我国医养结合文献前15名关键词的突现词(图6)。由此可知近三年医养结合领域关键词突现主要是“影响因素”“居家养老”“社区养老”“政策工具”“居家社区”“扎根理论”等等。
5. 讨论
5.1. 政策因素是推动我国医养结合领域研究的重要影响因素
在2013年至2015年，这一段时间是我国学界对医养结合研究的起步阶段，发文量较少，仅占总发文量的3.25%。2016年发文量显著性增加，达到55篇。在2016年至2018年，发文量不断上升，在2018年达到峰值，这与国家政策发行密切相关。2015年，国务院办公厅转发民政部等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，该《意见》分充分认识推进医疗卫生与养老服务相结合的重要性。2016年，更多学者关注医养结合这个较为空白的领域，围绕“医养结合”为主题或关键词，发表许多优秀文章。2017年5月23日，国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见(国办发〔2017〕44号)，提出促进医疗与养老融合，支持社会办医疗机构为老年人家庭提供签约医疗服务，建立健全与养老机构合作机制，兴办医养结合机构。2018年8月26日，国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知(国办发〔2018〕83号)，也提出制定医养结合机构服务和管理指南。当时，“老龄事业”与“老龄产业”在党的十九大报告中被特别强调，成为了最热门的研究主题。由于国家对医养结合研究的高度重视，吸引了更多的学者投入到这一领域的研究中，进一步推动了医养结合的相关研究进展。2019年7月15日，国务院关于实施健康中国行动的意见(国发〔2019〕13号)，要求健全老年健康服务体系，完善居家和社区养老政策，推进医养结合，探索长期护理保险制度，打造老年宜居环境，实现健康老龄化。2020年10月29日，十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》，将积极应对人口老龄化上升为国家战略，并提出要构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，为“十四五”期间我国医养结合发展指明了方向。2022年7月国家卫生健康委等11部门发布的《送于进一步推进医养结合发展的指导意见》为推动医养结合高质量发展提供了重要指引，强调要注重发展居家社区医养结合服务，支持医疗卫生机构开展医养结合服务。从政策出台角度和文章发表趋势来看，未来医养结合仍然会是学术界热议的话题。
Figure 6. Key words in the field of combination of medicine and nursing
图6. 医养结合领域关键词突现图
5.2. 我国医养结合领域研究热点
通过对医养结合研究的关键词进行共现分析与聚类分析，可以发现我国医养结合领域目前研究的热点方向为以下三个方向：
5.2.1. 医养结合具体模式的研究
随着我国医养结合事业的不断发展，各地初步形成几种比较成熟的医养结合模式：“机构养老”医养结合模式；“社区养老”医养结合模式；“居家养老”医养结合模式 [4] 。过去几年，我国的养老机构得到突飞猛进式的发展，在三种养老模式中可以说是鹤立鸡群，无论是政府还是民间对养老机构建设的重视程度，都远远超过居家社区养老 [5] 。有学者认为将社区养老和居家养老二者结合，更加符合健康老龄化的基本理念，能够满足社区居家老年人的照料和护理服务需求 [6] 。也有学者进一步提出将互联网和社区养老服务模式结合，促进智慧社区养老服务发展 [7] 。
5.2.2. 失能老人医养结合问题的研究
相比传统养老模式，医养结合的模式可以更好的满足失能老人医疗养护需求。有学者提出可以为老人失能过程的不同阶段提供相应的服务，将居家养老、社区养老和机构服务三者实现功能耦合，发挥“1 + 1 > 2”的协同效应 [8] 。一些学者认为社区失能老人对居家医养护的需求大，在推进居家医养护服务时，应着重关注高龄、经济困难、丧偶、失能等级高的老年人，使照护体系更加完善 [9] 。也有学者更加注重保险制度，以青岛为例证说明长期医疗护理保险制度能够很好地解决失能老人医养结合养老的资金问题，并且基于青岛的实践经验，提出多角度创新发展医养结合服务 [10] 。
5.2.3. 医养结合发展的困境和对策研究
大部分学者在医养结合领域研究的关注点与医养结合发展面临的问题困境以及解决对策有关。学者们根据实际存在的不同问题提出自己的看法。有学者认为现阶段医养结合养老服务有效供给不足，资金筹集渠道单一、监督评估机制匮乏、专业人员不足等问题难以突破，严重制约着养老事业产业的发展，期望通过PPP模式增加中国医养结合养老服务的有效供给 [11] 。也有学者基于SWOT分析模型，挖掘医养结合服务模式在筹资渠道、长期护理保险、政策落实、资源整合等方面的问题，并有针对性地提出具体的解决路径 [12] 。另有学者以地区为例，提供地方经验。他们认为，在地化的医养结合能够形成准公共性养老秩序，实现多元主体的耦合，形成互惠型医养秩序，实现多元主体的有效结合 [13] 。
5.3. 我国医养结合的发展趋势
第一，构建科学的医养结合理论体系。目前国外基本上形成了比较完善的医养结合养老服务体系。医疗体系和养老体系各有完善成熟的理论体系，两者结合后应当协作贯通。发达国家较早进入老龄化社会，对医养结合的研究相对比较全面，有许多值得学习之处。未来应当扎根于已建构的理论体系，兼顾理论的研究适应性与现实可行性，进一步研究医养结合理论，构建科学的更适合中国自身情况的医养结合理论体系。
第二，加强各机构和学者之间的合作联系。医养结合的关注点在于“医”和“养”，二者缺一不可。而目前医养结合研究领域作者多来自医学机构或是医学相关专业，需要更多研究养老服务领域的作者加入，开展密切合作，打破研究壁垒，进一步促进“医”“养”融合，促使医养结合研究领域更好的发展。
第三，注重居家医养服务和社区医养服务二者结合。从医养结合提出直到现在，虽然也有多种模式，但仍然基本是医疗机构与养老机构的结合，这种结合几乎成了医养结合的代名词。而能够入住养老机构的老年人多半经济状况较好，经济状况较差的老人无法受益。应当坚持“居家为基础、社区为依托”，让不同层次、不同群体、不同类型的所有老年人都能够享受到所需要的养老服务，实现普惠养老的目标。
第四，加强政策工具的应用和结合。在医养结合政策中，单一的政策工具往往无法发挥应有的效果，应当注重协调使用多种政策工具，对政策工具的使用也要注意精简与优化同时进行。同时各方参与主体也应协同发力，如政府出台相应扶持政策、加强监管等，医疗机构和养老机构加强自身服务专业性，社会组织积极参与，丰富医养结合的模式方法。