超声在诊断浅表淋巴结性质中的应用进展

Progress in the Application of Ultrasound in the Diagnosis of Superficial Lymph Node Properties

摘要: 浅表淋巴是重要的免疫器官，多种疾病可使淋巴结形态发生改变，准确评估淋巴结的性质对于疾病的诊断、治疗及预后均具有重要意义。本文就目前超声对淋巴结的研究现状进行了总结。

Abstract: Superficial lymph nodes are important immune organs, and various diseases can cause changes in the morphology of lymph nodes. Accurately evaluating the properties of lymph nodes is of great significance for the diagnosis, treatment, and prognosis of diseases. This article summarizes the current research status of ultrasound on lymph nodes.

1. 引言

浅表淋巴结是构成免疫系统不可或缺的外周性免疫器官，多种累及全身的疾病或局限性疾病可侵袭淋巴结使其血管构架和形态学发生改变，也是恶性肿瘤的转移途径之一，从而准确评估淋巴结的性质对于疾病的诊断、治疗及预后均具有重要意义 [1] [2] 。单靠临床触诊容易遗漏较小或位置较深的淋巴结 [3] 。超声不仅能观察淋巴结的结构和血流分布，还能获取其血流动力学信息 [4] ，为鉴别浅表淋巴结病变的性质提供更为丰富的诊断信息。

2. 二维超声及彩色多普勒成像技术

二维超声检查及彩色多普勒成像技术是无创的检查方法，可以观察到淋巴结的直径大小、形态是否规整、纵横比是否变大、皮质厚度是否增厚、边界是否清晰、是否融合、内部回声是否均匀、有无钙化 [5] [6] 等等，而且还能够提供淋巴结内部血流分布情况、类型以及血流阻力指数等重要信息 [7] 。曾婷婷 [8] 认为良性组与恶性组影像比较，有明显差异(P < 0.05)，良性组的皮质向心增厚、不融合、长短径比L/S ≥ 2.0、无钙化斑；恶性组的皮质偏心增厚、融合、长短径比L/S < 2.0、有钙化斑。两组患者的血流信号比较，具有显著差异(P < 0.01)，良性组血流分布以门型为主，恶性组血流分布以周边型为主。二维超声及彩色多普勒成像诊断腋窝淋巴结良恶性的灵敏度90.91%，特异性83.33%，漏诊率9.09%，误诊率16.67%。在国外的研究中，Hülya Çetin Tunçez [9] 等发现淋巴结的形态差异、淋巴门的存在在淋巴结的诊断中具有统计学意义(P = 0.022)。发现淋巴门突出的淋巴结为良性，敏感性为75.93%，特异性为45.22%，准确性为64.4%。彩色多普勒超声检查诊断淋巴结良恶性的敏感性为50%，特异性为77.78%，计算准确度为61.1%。彩色多普勒超声上淋巴结的血流分布在各组之间存在统计学显着差异(P = 0.033)。

3. 剪切波弹性成像技术

当淋巴结受到病毒、细菌、自身代谢产物刺激时，正常的细胞增生导致淋巴结发生肿大 [10] ，但淋巴结本身的硬度不会发生明显的改变。当发生淋巴结转移时，肿瘤细胞侵袭整个淋巴结、大量堆积致使淋巴结变硬 [11] 。剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)可对淋巴结的硬度进行定量评估。不仅有实时性，可重复性等优点，同时可以作为二维超声的补充检查，帮助淋巴结良恶性的诊断。在Bhatia等人 [12] 的研究中，当最佳截断值为30.2 kPa时，诊断淋巴结性质的特异度为100%。Choi等人 [13] 研究认为恶性颈部淋巴结的弹性最大值(41.06 ± 36.34 kPa)高于良性颈部淋淋巴结(14.22 ± 4.19 kPa)。LINDA CHAMI [14] 等人研究得出平均弹性值(Emean)区分良性和恶性淋巴结的最佳阈值约为15.2 kPa，灵敏度为43.7%，特异性为83.1%。尽管淋巴瘤的SWE值低于转移性，但区分良性淋巴结与淋巴瘤以及良性淋巴结和转移性淋巴结的临界阈值也为15.2 kPa。在Jan Helman [15] 等人研究出弹性成像参数(最小、平均和最大硬度值)是恶性肿瘤的重要预测因素，最大硬度在各种诊断中表现显著差异(P < 0.0001)。淋巴瘤通常比良性表现更硬。

4. 超声造影技术

超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)是一种新型诊断技术，可显示淋巴结内部微小血管，观察血流灌注情况，能为诊断疾病提供更有用的信息 [16] 。Giorgio de Stefano等人的一项前瞻性研究显示CEUS显示了高空间分辨率，这对早期检测恶性淋巴结很重要，并提高了血管的可视化，这对评估血管分布至关重要 [17] 。超声造影分析包括定量分析与定性分析。超声造影定性特征包括：灌注模式(向心性、非向心性)、强化程度、强化是否均匀、有无坏死等。定量参数包括：造影剂到达时间(arrive time, AT)、基准强度(baseline intensity, BI)、峰值时间(time to peak, TTP)、峰值强度(peak intensity, PI)、峰值减半时间(half time to descent, DT/2)、曲线下面积(area under the cure, AUC)等。卢叶君等国内学者研究得出，超声造影定性特征中转移性淋巴结多为向心性灌注，淋巴瘤组多为非向心性灌注，造影剂进入方式差异有统计学意义。超声定量参数显示，DT/2、AUC截断值在转移性淋巴结与淋巴瘤组中差异均有统计学意义，当DT/2 ≤ 50.24、AUC ≤ 1788.99诊断淋巴瘤可能性大 [18] 。Shan-shan Yin博士等学者得出了当外周到达时间和中心到达时间之间的差，即造影剂从外周到中心或从淋巴结中心到外周的行进时间为2.75秒时，区分良性淋巴结和恶性淋巴结的准确度最高 [19] 。常规超声造影帧频很难观察到部分体积小同时动脉期灌注迅速淋巴结结节中的灌注模式，影响诊断结果 [20] 。高帧率超声造影(high-frame-rate contrast-enhanced ultrasound, H-CEUS)可以通过提高造影图像的帧频而获得更高的时间分辨力，对于浅表淋巴结动脉期的微血管构架及动脉期灌注细节显示更清晰直观，可为诊断浅表淋巴结的性质提供更多有价值的信息 [21] 。H-CEUS经提升采集帧频方式提高图像的时间分辨力，从而获取动脉期更多灌注信息 [22] 。高伟霞 [23] 等学者研究得出高帧率超声造影的诊断准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于常规超声造影。

5. 多模态超声

多模态超声多为二维超声、超声造影及剪切波弹性成像技术的共同运用，Huahai Cai [24] 认为CEUS和SWE均在鉴别淋巴结良恶性病变中具有价值，两种方法的结合可以达到更高的精度。Jin-Ru Yang等学者 [25] 的研究结果表明多模态超声可以检测硬度、灌注模式和淋巴结的特征，是区分良性和恶性淋巴结病的重要工具。成静等 [26] 认为Alder血流分级、增强速度、SWVmax差异具有统计学意义，联合上述三种超声特征参数建立预测模型方程，该预测模型AUC为0.814，敏感度为82.76%，特异度为78.05%。一致性检验(Kappa = 0.625, P = 0.002)，表明该预测模型结果与病理结果检验高度一致。

综上所述，目前对于淋巴结的研究已经取得了一定的进展，超声对于诊断浅表淋巴结的性质可以为临床工作者提供很大的帮助。